校车安全管理责任书范文（精选9篇）
甲方：_____市三危中学(中小学校或幼儿园)
乙方：_____市飞天客运有限责任公司(校车服务提供者)
为严格校车安全管理，确保乘车学生安全，根据《校车安全管理条例》有关规定，经协商，甲乙双方就校车服务达成协议，特签订本责任书。
一、校车基本情况
1.车牌号码：甘F169732
车型：大型专用客车
3.车主姓名：贾世民
4.核载人数：25人
5.校车标牌编号：
6.校车使用许可有效期：20___年7月15日
7.行驶线路、开行时间、停靠站点：见校车标牌
8.安全技术检验有效期：20___年8月30日
二、相关人员情况
1.驾驶人：姓名：贾世民;性别：男;年龄：41;校车驾驶资格取得时间：20xx年9月1日;准驾车型A1A2;联系电话：。
2.备用驾驶人：_____，姓名：_____;性别：_____;年龄：_____;校车驾驶资格取得时间：___年___月___日;准驾车型：______;联系电话：______。
3.学校校车安全管理员：姓名：苏锟
电话：
4.校车随车照管人员：姓名：______，电话：______
三、甲方责任
1.指派专人负责校车安全管理，做好与乙方对接工作;
2.选派确定随车照管人员，并做好安全教育;
3.建立学生乘车安全管理制度，做好学生在学校校园内或校门附近上下车的组织管理工作;
4.建立健全安全教育制度，对教师、学生及其监护人进行交通安全教育;
5.健全完善校车安全管理档案，实行一车一档。
四、乙方责任
1.建立健全校车安全管理制度，加强安全技术条件检查，定期进行安全维护，保证校车处于良好技术状态;
2.保证所有校车符合国家有关标准，配备校车标牌、校车标志灯、停车指示标志、有关安全设备和卫星定位装置;
3.加强校车驾驶人管理，定期对校车驾驶人开展安全教育，保证校车驾驶人与校车标牌记载的驾驶人一致;
4.保证提供服务的校车和校车驾驶人符合国家规定的条件;
5.校车运载学生，应当按照校车标牌载明的线路行驶;
6.校车因故不能接送学生时，及时调配其他符合国家标准的校车。
五、其他事项
1.责任期限：20___年___季学期
2.月票价格：每生每天乘车费用为：____元(含财政补助)
3.本责任书一式三份，甲乙双方各执一份，一份报教育局。
甲方(盖章)：______ 乙方(盖章)：______
校长(园长)：______ 法人代表：______
___年___月___日 ___年___月___日
一、家长必须配合学校对子女进行交通安全教育，熟知交通规则，并教育子女认真严格遵守交通秩序。
二、家长必须向子女讲清楚乘坐校车的相关规定，不得损坏校车。
三、家长必须告知子女要准时上车，超出等候时间，校车不再等候。由此带来的后果，责任自负。
四、家长必须向子女讲清楚当校车驾驶员出现以下情况时，应当拒绝乘车并告知家长，由家长向学校校车安全负责人举报：
1、校车驾驶员没有按规定地点进行停放，导致学生上下车及过马路存在安全隐患。
2、校车驾驶员未严格按照核定载客人数载客、超员、超载。
3、校车驾驶员存在作风问题或身体心理健康的现象。
4、校车驾驶员酒后驾驶的车辆。
5、校车驾驶员出现超速行驶，冲红灯等交通违法行为的。
五、家长有责任了解接送子女车辆的基本情况(驾驶人员的作风、身体状况、驾驶经验以及车况是否符合要求等)，发现异常应当向学校举报。
校车安全责任人(签名)：
乘坐校车学生家长(签名)：
市中学
年月日
兹有学生家长 自愿让子女 乘坐车号 的车辆。
为了加强和规范接送学生用车管理，预防减少交通事故，保证学生人身安全，根据上级主管部分关于《校车管理规定》和各级教育行政主管部门有关的安全管理的规定，制定本责任书：
一、 家长必须配合车主对子女进行交通安全教育，熟知交通规则，并教育子 女认真严格遵守交通秩序。
二、 家长必须教育子女爱护车辆，保持车内整洁。
三、 家长必须告知子女要准时上车。超出发车时间双方须及时联系，了解情况，妥善处理。
四、 家长必须向子女讲清楚当驾驶员出现以下情况时，应当拒绝乘车并告知家长，由家长向学校举报。
1. 校车驾驶员没有按规定地点进行停放，导致学生上下车及过马路存在安全隐
2. 校车驾驶员未严格按照核定载客人数载客。
3. 校车驾驶员存在作风问题或身体心理健康的现象。
4. 校车驾驶员酒后驾车。
5. 校车驾驶员出现超速行驶等交通违法行为的。
五、 家长有责任了解接送子女车辆的基本情况(驾驶员的作风、身体状况、驾驶经验以及车况是否符合要求等)，分现异常应当向学校举报。
六、 此责任书一式二份，学生家长和学校各执一份。
幼儿园园长(签名)：
为了进一步贯彻落实教育厅[__]6号文件《关于加强中小学幼儿园校车安全管理的紧急通知》、×教电[__×]__号文件《__省教育厅关于转发教育部办公厅〈关于近期连续发生数起幼儿园幼儿被遗忘在接送车内并导致死亡事故的情况通报〉的通知》精神，为进一步明确和落实各幼儿园园长做好校车安全管理工作责任，制定以下责任书：
一、校车车辆要求。从事中小学生幼儿园接送任务的车辆，必须由公安交通管理部门定期检验合格，外观标识应当符合省级公安机关交通管理部门和教育行政部门的统一规定，并按照规定取得“校车”或“非专用校车”标志牌。接送学生的车辆必须购买强制险、第三者险、乘坐人员险，由于校车或非专用校车接送的是小学生、儿童这个特殊保护群体，其乘坐险每人保费不得低于10万元。
二、校车驾驶人要求。接送车辆的驾驶人员必须作风正派、举止文明、遵守有关道路交通安全法律法规，驾龄3年以上，身体健康并具有3年以上准驾车型的安全驾驶经历，严禁近3年内任何一记分周期内累扣分满12分或者发生过交通死亡事故的驾驶人驾驶车辆接送学生。接送学生驾驶人员还要对接送的学生安全负责，每天出车前，收车后都要对接送车辆的安全技术性能进行检查，重点检查转向、制动、轮胎、安全门、灭火器等。
三、校车随车护送人员要求。幼儿园每趟至少要有一名教师作为接送幼儿的护送随车人员。随车护送人员必须作风正派、责任心强、身体心理健康，且应掌握相关的交通安全常识、应急救护常识;随车护送人员要配合、监督驾驶员按预定路线图行驶，遵守交通规则，按时完成好接送工作;随车护送人员要做好行车中的幼儿安全管理和幼儿、家长、幼儿园之间的交接工作，并登记造册，建立台帐;随车护送人员在遇到突发事件时，必须按预定应急预案在第一时间向有关人员及有关部门上报情况，并做好幼儿安全转移救护工作。
四、加强园内校车管理，确保幼儿接送安全。幼儿园园长、法人代表作为交通安全的第一责任人，要负起校车管理职责：1、要详细掌握园内接送幼儿的校车、校车驾驶人员、随车护送人员以及校车运行时间、行驶路线等基本情况，形成方案材料并把相关材料发放到园内所有工作人员及幼儿家长手中，与幼儿监护人签订接送合同书、安全责任书，建立档案;2、要对接送幼儿的校车驾驶人员、随车护送人员定期进行面对面的安全教育;3、坚决取缔无牌无证、不符合安全技术标准的车辆接送学生，严禁使用货运汽车、摩托车、自行车、三轮汽车、拖拉机等非客运车辆接送学生。4、要制定校车安全管理制度，建立校车及其驾驶人员、随车护送人员管理台帐，对校车的日常运行维护与检验、驾驶人遵章守则及其审验、交通事故与安全教育等情况进行跟踪记录，做好做细各种应急预案，切实加强幼儿园校车的日常使用管理;5、要定期和不定期对校车进行维护保养，随时保证其安全技术性能处于完好状态。严禁校车超速、超载或其他交通违章行为。6、幼儿园组织春游等需要学生集体乘车外出活动的，要严格办理报批手续，且必须租用专业交通运输部门安全性能可靠的客车、并配备具有3年以上安全驾驶经历且对行驶路线熟悉的驾驶人员。7、校车外观标识应当符合省级公安机关交通管理部门和教育行政部门的统一规定。车辆前挡风玻璃内右侧应当放置“校车”或“非专用校车”标志牌。
五、幼儿园要建立健全校车安全管理工作考核奖惩制度。对认真履行职责，在交通安全工作中成绩显著的校车或非专用校车要给予表彰;对校车或非专用校车的超员、超速等违法行为依法查处，并收缴校车或非专用校车“标志牌”;县教育局将根据公安交警的处理意见，对学校的办园资质进行处罚，是正式办园资质的幼儿园，降为“试办”幼儿园，是“试办”资质的幼儿园，取消其办园资格。对校车或非专用校车的，因超员、超速等违法行为造成的重、特大交通事故的，将依法追究有关负责人的法律责任。
六、本责任书每期签订一次。此责任书一式叁份，中心学校和幼儿园各持一份，交教育局一份。
_________幼儿园(盖章)中心学校(盖章)
负责人：_____________负责人：_____________
年 月 日年 月 日
为了进一步贯彻落实公安部、教育部《关于进一步加强中小学交通安全工作的通知》、安徽省人民政府办公厅《关于进一步加强中小学幼儿园交通安全工作的紧急通知》和市教育局《关于切实落实中小学幼儿园校车安全管理责任的紧急通知》等文件精神，加强学校、幼儿园交通安全管理，消除校车交通安全隐患，有效预防和减少交通安全事帮的发生、切实维护学生道路交通安全，明确学校做好校车安全管理工作责任。现就规范校车管理制定以下安全目标责任。
一、各中小学校、幼儿园是本校(园)校车管理的第一责任主体，应建立切实可行的校车安全监管方案，建立详细的管理档案。
二、实行严格的校车准入制度。所有参与接送学生、幼儿的校车，车况和驾驶员要求必须符合《裕安区校车安全管理暂行规定》。
三、各中小学校、幼儿园要对参于接送学生幼儿的车辆和驾驶员进行详细登记，认真检查校车标识张贴情况，定期组织驾驶员参加安全培训和学习。
四、加强交通安全宣传和教育工作。通过专题讲座、张贴宣传画和发放致家长一封信等形式，提醒广大中小学和幼儿遵守交通规则，文明乘车;告诫广大家长不让孩子乘坐无牌无证和不符规定的车辆。
五、各中小学校、幼儿园要督促本学校、本幼儿园与校车所有人、驾驶员、学生家长或监护人签订安全乘车三方协议。
六、积极配合交通、运输、安监、公安、教育主管部门对接送学生车辆的检查和管理。
七、要求并加以督查学校、幼儿园建立完善教师跟车制度。
八、寄宿制学校要加强对周末和节假日进入校园接送学
生车辆的管理，建立完备的登记备案制度，及时提醒驾驶员遵从校车管理规定，对不符合校车条件的车辆不准进入校内，对所有超载车辆不予放行。
九、对各学校和幼儿园违规接送学生的车辆及时予以阻止，并及时向交通。运输等管理部门举报。
十、校车安全管理工作是学校安全工作的重要组成部分。中心学校将定期督查各校工作，对管理不规范、不到位造成重大损失的，追究主要负责人责任。
此目标责任书一式两份，中心学校、学校(幼儿园)各持一份。
裕安区苏埠镇中心学校 学校：______________
代表人：____________ 代表人：______________
二0___年___月___日
一、家长必须配合学校对子女进行交通安全教育，熟知交通规则，并教育子女认真严格遵守交通秩序。
二、家长必须向子女讲清楚乘坐车辆的相关规定。汛期要教育学生注意人身安全，候车时不得离开候车地点下河玩水，远离河道，要熟知乘车时间，不得过早候车。家长要对学生乘车前时段安全进行监管，如果发生意外，由家长负责。
三、家长必须在学生返校时将子女送到校车站点，乘校车学生必须在固定乘车地点候车。要准时上车，超出等候时间，校车不再等候。因故不能返校的，家长要向随车调度员打电话或向学校打电话说明情况。离校不乘坐校车首先要和班主任请假，然后由班主任和校车管理人员或随车照管人员请假。放假时，需要接站的家长按照学校接送车到点时间，提前在接送点等候，接送车将学生安全送到家长手中签字后方可离开，不需要接站的，校车把学生送达车站学生下车回家途中安全由家长负责，要求家长要及时监管学生是否回家，知道学生去向。如因路况原因迟到的，驾驶人要立即告知家长，让家长放心。因一方原因未能按上述要求发生意外事故的，由违约方承担责任。
四、学生上、下车时必须确保其安全，注意来往车辆，家长因事无法接送，必须嘱托他人代替接送工作，如果发生意外事故，由家长自己承担责任。
五、学生上车时不允许携带小刀、针、弹珠、小石子等危险物品及食物，为保护学生人身安全及维护车内卫生，不允许学生在车上吃东西。不得在校车上打闹，喧哗，更不得吸烟。要服从随车照管人员管理。
六、家长必须向子女讲清楚当驾驶员出现以下情况时，应当拒绝乘车并告知家长，由家长向学校校车管理人举报：
1、驾驶员没有按规定地点进行停放，导致学生上下车及过马路存在安全隐患。
2、驾驶员在途中乘载其他人员的。
3、驾驶员存在身体心理健康的现象。
4、驾驶员酒后驾驶的。
5、驾驶员出现超速行驶等交通违法行为的。
七、乘坐校车学生取消乘坐校车必须要由家长和班主任沟通，由班主任同意方能通知校车管理人员取消乘坐。个别趟次不乘坐要首先和班主任请假，然后和随车照管人员请假。
八、家长有责任了解接送子女车辆的基本情况(驾驶人员的工作作风、身体状况、驾驶经验以及车况是否符合要求等)，发现异常应当向学校举报。
校车驾驶安全责任人(签名)： ________
乘坐校车学生(签名)：________
学生家长(签名)：________
甲方：(中小学校或幼儿园)
乙方：(校车服务提供者)
经协商，甲方与乙方就校车服务达成一致。为严格校车安全管理，确保乘车学生安全，根据《校车安全管理条例》有关规定，特签订本责任书。
一、甲方基本情况
1、学校性质： ①公办;②民办。
2、学校办学类型： ①小学;②初中;③九年一贯制学校;④十二年一贯制学校;⑤幼儿园。
3、校长(园长)姓名：
4、联系电话：
5、地址：
二、乙方基本情况
1、乙方性质： ①依法设立的道路旅客运输经营企业;②城市公共交通企业;③根据县级以上地方人民政府规定设立的校车运营单位;④依据县级以上人民政府规定依法取得道路旅客运输经营许可的个体经营者。
2、法人代表：
3、联系电话：
4、地址：
三、校车基本情况
1、车牌号码：
2、车型：
3、发动机号：
4、核载人数：
5、校车标牌编号：
6、校车标牌取得日期： 年 月 日
7、校车标牌发放机关名称：
8、校车使用许可有效期： 年 月 日。
9、行驶线路、开行时间、停靠站点：见校车标牌。
10、安全技术检验有效期： 年 月 日。
11、保险投保情况：①机动车交通事故责任强制保险责任限额 万元;②机动车承运人责任保险责任限额 万元;③机动车承运人责任保险合同期限 年 月 日;④车上人员责任保险责任限额 万元;⑤商业第三者责任保险责任限额 万元;⑥投保其他商业险险种： 责任限额 万元。
四、校车驾驶人由乙方指派。
1、驾驶人：①姓名： ;②性别： ;③年龄： ;④校车驾驶资格取得时间： 年 月 日;⑤准驾车型 ;⑥驾驶证审验有效期 年 月 日;⑦联系电话：
2、备用驾驶人：①姓名： ;②性别： ;③年龄： ;④校车驾驶资格取得时间： 年 月 日;⑤准驾车型 ;⑥驾驶证审验有效期 年 月 日;⑦联系电话：
3、驾驶人变更时，乙方应提前将有关信息书面通知甲方。
五、随车照管人员由 方指派。
1、随车照管人员1：①姓名： ;②性别： ;③年龄： ;④联系电话：
2、随车照管人员2：①姓名： ;②性别： ;③年龄： ;④联系电话：
3、派出方应当定期对随车照管人员进行安全教育，督促其严格按照《校车安全管理条例》规定履行职责。
4、随车照管人员变更时，派出方应提前将有关信息书面通知另一方。
六、甲方责任：
1、指派专人参与校车安全管理，负责与乙方对接。
2、会同乙方定期对随车照管人员进行安全教育，组织随车照管人员学习道路交通安全法律法规、应急处置和应急救援知识。
3、建立学生乘车安全管理制度，做好学生在学校校园内或校门附近上下车的组织管理工作，确保候车学生的安全。
4、配合乙方共同做好校车交通事故的处置和处理工作。
5、建立健全安全教育制度，对教师、学生及其监护人进行交通安全教育，向学生讲解校车安全乘坐知识和校车安全事故应急处理技能，开展应急疏散演练，要求学生遵守乘车秩序，严禁干扰校车驾驶人工作。
6、根据乙方所提供的资料，健全完善校车安全管理档案，实现一车一档。
七、乙方责任：
1、建立健全校车安全管理制度，加强校车出车前的安全技术条件检查，定期进行安全维护，建立安全维护档案，保证校车处于良好技术状态。对于不符合安全技术条件的校车，及时停运，并由依法取得相应资质的维修企业维修，消除安全隐患后方可继续用于接送学生。每半年进行一次安全技术检验。校车使用许可、校车标牌超出有效期前应及时重新申请取得校车使用许可。
2、保证校车符合国家有关标准，配备校车标志灯和停车指示标志，配备逃生锤、灭火器、急救箱等安全设备和按照规定安装具有行驶记录功能的卫星定位装置。
3、加强对校车驾驶人的管理，定期对校车驾驶人开展安全教育，督促校车驾驶人强化安全意识，遵守交通规则和校车驾驶要求，严禁超载、超速、酒后驾驶、疲劳驾驶、逆向超车等交通违法行为。督促组织校车驾驶人在每个记分周期结束后三十日内到机关交通管理部门接受审验。配合甲方组织开展校车应急疏散演练。保证校车驾驶人与校车标牌记载的驾驶人一致。配合相关部门定期对校车驾驶人进行资格审查和体检，确保驾驶人身体健康良好。
4、保证提供服务的校车和校车驾驶人符合国家规定的条件，主动向甲方如实提供能够证明校车和校车驾驶人条件的有关证件、资料。乙方因提供变造、伪造证件、资料造成后果的，由乙方承担一切责任。
5、校车运载学生，应当按照校车标牌载明的线路行驶，遇有交通管制、道路施工以及自然灾害、恶劣气象条件或者重大交通事故等影响道路通行情形时，应另选择安全的线路并告知甲方。若需变更行驶线路，应重新取得校车使用许可和校车标牌。
6、遇校车接送学生期间发生故障或道路交通事故的，乙方应当会同甲方及时进行处置，安全转运学生，并配合机关交管部门做好交通事故的处理工作。
7、严格按照有关规定使用校车标牌和校车标志灯。校车未运载学生上道路行驶的，不得使用校车标牌、校车标志灯和停车指示标志。校车达到报废标准或者不再作为校车使用的，乙方应当将校车标牌交回机关交通管理部门。
8、本责任书所载校车因故不能接送学生时，乙方应调配其他符合国家标准的校车。
八、如在本责任书有效期内，乙方提供的校车或驾驶人出现不符合本责任书规定的情况时，甲方有权向机关交管部门报告并终止乙方接送学生服务。
九、本责任书一车一签，一式三份，甲、乙双方各执一份，由甲方报县级或者设区的市级人民政府教育行政部门备案一份，双方盖章、签字后生效。
十、校车安全管理责任书每学期签订一次。本责任书有效期为20 年 月 日至20 年 月 日。
甲方(公章)： 乙方(公章)：
为了进一步贯彻落实公安部、教育部《关于进一步加强中小学校交通安全工作的通知》及区委区政府、区教育局的相关文件精神，加强校车管理，明确做好校车安全管理工作责任，确保学生的人身安全，特制定以下安全目标责任：
1、校车驾驶员必须严格遵守交通法规，严禁酒后驾车，严禁闯灯越线，严禁超载、超速行驶，杜绝事故隐患和违规行为，确保行车安全。
2、不准用无牌无证、不符合安全技术标准的车辆接送学生。
3、司机必须是驾龄3年以上，三年内任一记分周期累计分满12分或者发生过交通死亡事故，并负有责任的驾驶人不得驾驶校车接送学生。
4、接送学生车辆必须保证车况良好，必须做好车辆的维护保养，并做好保养维修记录，出车前必须检查车辆，尤其要认真检查刹车、车灯等车辆的安全性能，严禁车辆在不安全的情况下行驶。
5、接送学生车辆应按核定数量乘坐，严禁超载，严防事故的发生。
6、负责接送学生的车辆驾驶员要准时按送学生，要有乘务员随车负责，并认真记录好乘车学生的名单，不准出现漏接学生的现象发生。
7、负责按送学生的车辆要安全、及时的将乘车的学生送到目的地。
8、对因松懈，不落实责任而造成事故的由交管部门依法追究责任。
9、本责任书有效期：X年2月15日—X年7月5日。 此目标责任书一式两份，学校、校车车主各持一份。
学校：
校车车主：
X年2月15日
一、为加强对幼儿园接送幼儿校车的管理，确保幼儿交通安全 , 为进一步贯彻落实《教育部办公厅关于加强中小学幼儿园校车安全管理的紧急通知》文件精神，明确园长做好校车安全管理工作责任。制定本责任书：
二、幼儿园都应对校车进行严格管理。
三、幼儿园自备、承租用于接送幼儿的车辆，必须是具有合格资质的客运车辆，严禁使用拼装车、报废车、货运车、大小三轮车和个人机动车接送幼儿。
四、校车的安全技术状况必须符合《机动车运行安全技术条件》规定的国家标准，必须为校车购买第三者责任险和乘座险。在按规定进行年审外，每学期开学前应当进行一次安全技术检验。年检和技术检验合格，方可投入使用。
五、校车使用前应当上报县教育行政主管部门和交通管理部门核准并备案，办理统一的校车标识、标牌，方可上路使用。未经县教育行政主管部门和交通管理部门批准许可的车辆，一律不得接送幼儿。
六、校车驾驶员应当具备以下条件：
(一)持有相应准驾车型的驾驶证，且具有 3 年以上安全驾驶经历;
(二)近**年未发生过负有责任的交通死亡事故;
(三)近**年无交通违法记满 12 分记录的;
(四)身体健康，无不良嗜好;
(五)未受过刑事处罚。
七、幼儿园应当建立健全校车安全管理制度，做到校车安全检查、维护保养、驾驶员及跟车管理人员职责明确。要制定应急预案，有效处置突发事故。校车要主动接受交通管理部门和县教育行政主管部门的监督、检查。
八、校车必须保持车辆整洁，车窗不得用金属材料固定封闭。
九、校车接送幼儿，必须有固定的行车路线和站点，并报交通管理部门认定备案。不得随意更改行车路线，不得随意停靠，不得到有危险的地方行驶。
十、校车接送幼儿，除驾驶员外，必须有专人跟车管理学生。要严格按照车辆核定载客人数乘载幼儿，严禁超载。严禁校车驾驶员酒后驾驶、疲劳驾驶、超速驾驶。
十一、幼儿园组织师生外出参加集体活动必须报县教育行政主管部门批准，并报交通管理部门备案，租车必须到有资质的客运单位租用安全合格车辆，并对整个活动全过程进行监管，确保安全。
十二、校车违反道路交通安全法规的，应当主动接受交通管理部门的处罚，幼儿园须及时根据交通管理部门抄送的驾驶人违法情况对驾驶员进行惩处。
十三、幼儿园要开设交通安全教育课，经常对幼儿进行交通安全教育，明确乘坐校车的纪律;主动与交通管理部门配合，邀请交警进校园宣传交通安全知识，进行警示教育;组织学生开展交通安全知识竞赛活动，增强学生交通安全意识;要教育幼儿并告知家长，不得乘坐货运车、农用车、大小三轮车等非客运车辆上学、放学。
十四、幼儿园应当积极配合交通管理部门依法对校园周边非法营运车辆进行整治，并配合交通管理部门在幼儿园路段设置交通标志。
十五、幼儿园要与交通管理部门、县教育行政主管部门签订校车安全管理责任书，并与校车驾驶员和校车跟车管理人员签订安全行车责任书。租用车辆的，须与租赁单位签订安全责任书，逐车逐人明确安全责任。
十六、幼儿园园长是校车安全管理第一责任人。驾驶员和跟车管理员是直接责任人。幼儿园要强化安全意识，确保校车接送幼儿的安全。校车发生安全事故，要依法追究相关责任人的责任。
烟阁乡综治责任人(签章) 幼儿园园长(签章)
烟阁派出所(签章)
年 月 日