工伤认定申请书(精选4篇)

在如今这个年代,申请书与我们不再陌生,我们在写申请书的时候要切忌长篇大论。来参考自己需要的申请书吧!下面是小编精心为大家整理的工伤认定申请书(精选4篇),如果能帮助到您,小编的一切努力都是值得的。

工伤认定申请书 篇1

申请人:

刘XX,性别,男,出生年月:1970年9月16日,民族汉,籍贯襄阳市,住址:湖北省襄阳市长征路春风巷XX号,身份证号码:42060119700916XXXX ,是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话1364710XXXX。

被申请人:

襄阳市动物卫生监督所,地址:襄阳市襄城区虎头山路5号。

法定代表人:

胡XX,任党总支书记、所长职务

联系电话:3605147

请求事项:

请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。

事实与理由:

申请人刘XX是襄阳市动物卫生监督所职工,于20xx年7月进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘XX于20xx年11月3日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人刘XX头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧Ⅱ度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗 54天,花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8 元,以上两次治疗合计花费医药费:19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此,特向襄阳市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢!

此致

申请人(签字):刘XX

年 月 日

通常情况下,要是用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的,那么受伤职工或其家属可以向相关部门申请进行工伤认定,但必须在规定的时间范围内提出申请,否则的话相关部门可以拒绝进行认定。所以,有需要的劳动者一定要在相关时间内进行申请工伤认定。

个人工伤认定申请书 篇2

申请人:x

姓名:x

民族:xx

出生年月:xx

籍贯:xx

家庭住址:xx

联系电话:xx

请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

申请人:xx

20xx年xx月xx日

工伤认定申请书 篇3

申请人:姓名、性别、民族、年龄、职业、住址、联系方式(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务)

被申请人:名称,地址,联系方式,法定代表人姓名、职务

申请人不服被申请人____年____月____日做出的________(具体行政行为),现向你局(厅)申请行政复议。

复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求):

________________________________________

____________________________________________________________________________________________

主要事实和理由:

________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

此致

(劳动保障复议机关名称)

申请人:________(签名或盖章)

年 月 日

工伤认定申请书 篇4

申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。

被申请单位:××公司,地址:×××××××法定代表人:×××任××职务联系电话:××××××

请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由:申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××市劳动保险部门

申请人(签字):××

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