简易医疗事故责任书(汇总三篇)

简易医疗事故责任书(精选3篇)

简易医疗事故责任书 篇1

申请人:_________________姓名:______________,性别:_________________,出生年月:______________年_____月,民族:______________族,工作单位:______________,职业:__________________,住址:_________________,联系电话:_____________。

被申请人:_________________单位名称:_____________(要写全称),地址:________________,联系电话:_____________。

法定代表人(负责人):_________________姓名:__________________,职务:________________。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

_____________年_____月_____日,申请人到被申请人处就诊,因____________________________________________

此致

_________________县(区)卫生局

申请人:______________

_____________年__________月__________日

附:_________________证据材料

简易医疗事故责任书 篇2

甲方:_______________

乙方:_________________

关于乙方患病的有关问题,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,双方经协商,甲方出于关心的目的达成如下协议:

1、患者基本情况:

姓名:__________ 年龄:__________性别:__________ 籍贯:__________电话:__________ 身份证号: __________住址:____________________

2、 支付数额:合计:__________元

3、付款时间:__________年__________月__________日

4、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除,双方互不承担任何责任。

5、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。

甲方:_______________乙方:_______________

代理人: _______________代理人:_______________

日期:_______________ 日期:_______________

简易医疗事故责任书 篇3

甲方:_______________

乙方:_________________

关于乙方患病的有关问题,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,双方经协商,甲方出于关心的目的达成如下协议:

(一)患者基本情况:

姓名:年龄:性别:籍贯:电话:身份证号:住址:

(二)支付数额:合计:*元

(三)付款时间:*年*月*日

(四)在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除,双方互不承担任何责任。

(五)本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。

甲方:乙方:

代理人:代理人:患者

日期:日期:

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