实用的非诉讼授权委托书（通用31篇）
委托人：王，男，汉族，1957年3月17日出生，省市人，市公司职工，住市路号
委托事项：在我与张遗产纠纷一案中，委托受托人作为我的诉讼代理人。
委托权限：起诉、出庭、承认、变更、放弃诉讼请求，参加调解，进行和解。
委托期限：至本案审理终结时止。
代理人：张，市律师事务所律师。
代理事项：在我与张遗产纠纷一案中，委托代理人作为我的诉讼代理人。
代理权限：起诉、出庭、承认、变更、放弃诉讼请求，参加调解，进行和解。
代理期限：至本案审理终结时止。
根据有关法律、规章要求，现将人民调解委员会的性质、调解原则和法律效果，以及在调解中各方当事人享有的权利和应当承担的义务告知如下：
一、人民调解委员会是调解民间纠纷的群众性组织。
人民调解委员会调解民间纠纷不收费。经人民调解委员会调解达成的、有民事权利义务内容，并由双方当事人签字或者盖章的调解协议，具有民事合同性质，其调解结果受到法律保护，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除调解协议。
二、人民调解委员会调解民间纠纷，应当遵守下列原则：
（一）在双方当事人自愿平等的基础上进行调解；
（二）不违背法律、法规和国家政策；
（三）尊重当事人的权利，不得因调解而阻止当事人依法通过仲裁、行政、司法等途径维护自己的权利。
三、在人民调解活动中，纠纷当事人享有下列权利：
（一）选择或者接受人民调解员；
（二）接受调解、拒绝调解或者要求终止调解；
（三）要求调解公开进行或者要求不公开进行；
（四）自主表达意愿、自愿达成调解协议。
四、在人民调解活动中，纠纷当事人承担下列义务：
（一）如实陈述纠纷事实，不得提供虚假证明材料；
（二）遵守调解现场秩序，尊重人民调解员；
（三）尊重对方当事人行使权利。
以上内容已由调解员告知，我们没有异议。
当事人（签名盖章或按指印）：
年 月 日
委托人：
受委托人：
现委托上列受委托人在我与______________________________因____________________纠纷一案中，作为我的诉讼代理人。
代理人_________的代理权限为：代为提起诉讼；代为答辩；代为承认、放弃、变更诉讼请求；代为调查收集证据；代为出庭参加诉讼；代为调解；代为和解；代收法律文书。
委托人（签字）：_______
受委托人（签字）：_________
__________年__月__日_______年__月__日
委托人：_______，男，_______年_____月____日生，汉族
身份证号：______________
住址：______________
联系电话：______________。
委托人：_______，女，_______年_____月____日生，汉族
身份证号：______________
住址：______________
联系电话：______________。
受托人：_______
地址：______________
电话：______________
委托人因处理_______市_______区_______号的宅基地及地上房屋等事宜，特委托广东格林律师事务所李国伟律师作为我的代理人，行使下列权限（划√为确认，划×为否认）：□代为协商，进行和解；□起草法律文书；□发出律师函；□律师见证；□其它：____________________________。
委托期限为：委托事项处理完毕。
本人认可于_______年_____月____日签订的`《遗嘱》和《家庭赡养协议书》的内容，同意对该两份文件的见证。
特此委托。
委托人：______________受托人：______________
_______年_____月____日_______年_____月____日
兹有我单位法定代表人__________同事，身份证号________________________，委托我单位__________同事为我方到贵单位办理___________________________有关的事务。该代理人在法定代表人授权范围内办理的业务，均由我公司负责履行、承担法律责任。
附全权代理人情况：
姓名：______性别：______年龄：______职务：______身份证号码：______联系人：________电话：______
本委托书期限（大写）：____年____月____日至____年____月____日
本委托书在委托期限内一直有效。如需更换委托人，需先行撤销原委托人的授权委托，再重新出具新的授权委托书。原授权委托人在其授权委托书有限时间内签署的所有业务不因授权的撤销而无效。
委托人：____________
______年______月______日
委托人：中山市xx房地产开发有限公司
受托人：
兹委托上列受托人在我单位与中国农业银行中山市小榄支行借款抵押合同纠纷一案中，作为我单位第一审诉讼代理人。
代理人代理权限为：代为提起诉讼；承认、变更、放弃诉讼请求；进行和解；申请回避；进行质证、辩论；代收法律文书。
委托人：中山市xx房地产开发有限公司
二Oxx年月日
委托人：
性别：
民族：
出生日期：
住所地：
身份证：
受委托人：
性别：
民族：
出生日期：
住所地：
身份证：
我因有事不能亲自办理购房相关手续，现委托我妻子________作为我的代理人，代理我办理以下事项并代表我签字：
一、购买位于________的住房。
二、办理购买上述房产在银行的按揭贷款手续，并办理相关抵押登记手续。
三、办理上述房产的产权登记、缴纳税费、维修资金等手续。
四、办理上述房产土地证的登记手续。
五、接收上述房产并办理购房过程中其他一切相关事宜。
受托人在其权限范围内所签署的一切有关文件，我均予以认可。
委托期限至上述事项办理完毕终止。
受委托人有转委托权。
我对本委托所产生的一切法律意义和法律后果都已经充分了解，并承担由此引起的一切法律责任。
委托人：
____年____月____日
委托人 ：
地 址 ：
法定代表人 ：
受托人 ：
地 址 ：
电话 ：
传真 ：
E-mail ：
现委托受托人 在我单位与 _______案件（以下简称“本案”）中，作为我 单位在本案 一审程序及二审程序（如有）中的诉讼代理人。自法院收到本《授权委托书》之日起，我单位撤销原对于 律师的授权， 在撤销授权之前的代理行为有效 （针对变更代理人的情形）。
具体代理权限如下：
1、受托人在本案一审程序中的代理权限为：
特别授权：代为提交答辩状；代为提起反诉；代为提起管辖权异议；代为申请财产保全；代为承认、放弃、变更诉讼请求；代为收集、提供证据；代为出席庭审、陈述事实和辩论；代为质证；代为参加调解和进行和解；代为受领相关法律文书；代为签署以上所述及的法律文书（包括但不限于答辩状、反诉状、财产保全申请书、和解协议等）。
2、受托人在本案二审程序（如有）中的代理权限为：
特别授权：代为提起驳回管辖权异议裁定的上诉；代为提起上诉或进行答辩；代为承认、放弃、变更上诉请求；代为收集、提供证据；代为出席庭审、陈述事实和辩论；代为质证；代为参加调解和进行和解；代为受领相关法律文书；代为签署以上所述及的法律文书（包括但不限于上诉状、答辩状、和解协议等）。
此外，受托人有权采取对委托人有利的一切法律行为，委托人对此均予认可。本授权委托书的效力至本案一审程序及二审程序（如有）终结时终止。
委托人：
20xx年 xx月 日
委托人：X公司
地址：
法定代表人：
受托人：姓名律师事务所律师
地址：(邮编： )
电话：
传真：
E-mail：
现委托受托人在我单位与案件(案号：，以下简称“本案”)中，作为我单位在本案一审程序及二审程序(如有)中的诉讼代理人。自法院收到本《授权委托书》之日起，我单位撤销原对于律师的授权，在撤销授权之前的代理行为有效(针对变更代理人的情形)。
具体代理权限如下：
1、受托人在本案一审程序中的代理权限为：
特别授权：代为提交答辩状;代为提起反诉;代为提起管辖权异议;代为申请财产保全;代为承认、放弃、变更诉讼请求;代为收集、提供证据;代为出席庭审、陈述事实和辩论;代为质证;代为参加调解和进行和解;代为受领相关法律文书;代为签署以上所述及的法律文书(包括但不限于答辩状、反诉状、财产保全申请书、和解协议等)。
2、受托人在本案二审程序(如有)中的代理权限为：
特别授权：代为提起驳回管辖权异议裁定的上诉;代为提起上诉或进行答辩;代为承认、放弃、变更上诉请求;代为收集、提供证据;代为出席庭审、陈述事实和辩论;代为质证;代为参加调解和进行和解;代为受领相关法律文书;代为签署以上所述及的法律文书(包括但不限于上诉状、答辩状、和解协议等)。
此外，受托人有权采取对委托人有利的一切法律行为，委托人对此均予认可。本授权委托书的效力至本案一审程序及二审程序(如有)终结时终止。
委托人：X公司
20xx年XX月XX日
委托人姓名： 身份证号码：
受委托人姓名： 身份证号码：
工作单位： 联系电话：
住 址：
现委托＿＿＿＿＿＿＿＿在我与＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 纠纷中，代为参与调解，并签署调解笔录和调解协议书等事宜。
委托人：
年 月 日
注：本委托书仅供公民当事人委托参与人民调解程序的委托代理人专用。
委托人：
地址：
联系方式：
受委托人：
地址：
联系方式：
现委托上列受委托人在我与 因
纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理权限为： 。
委托人：
年 月 日
委托人：
法定代表人：
受托人：律师事务所
委托人委托受托人，受托人接受委托，并指派在委托人与____________________因纠纷一案中，作为委托人的诉讼代理人，其中：
代理律师_____________的代理权限为：_____________________
代理律师_____________的代理权限为：_________________________________
双方在下订单之前确定生产品种样品，甲、乙双方以此及在生产过程中，质量主管之监督要求(以书面内容要求为准)作为验收标准。甲方在乙方送货到指定地点之日起3日内必须对产品进行验收。
此致
委托单位：
法定代表人： ，职务：
受委托人：姓名： ，工作单位：
职务：
姓名： ，工作单位：
职务：
现委托上列受委托人在我单位与 因 纠纷一案中，作为我方的代理人。
代理人的授权为
一、代为向人民法院提起诉讼；
二、代为反驳对方当事人的诉讼请求，进行辩论，；
三、代为提出回避申请，收集提供证据；
四、代为收取人民法院送达的各种法律文书；
五、代为收取调解即时或部分履行过程中产生的一切款、物、凭证。
六、代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，代为签署和解协议，提起反诉或者上诉；
注意：第一、二、三、四、五项为一般代理权限，第六项为特别授权，委托人需要在委托权限数字上挑勾。委托权限若有未尽事项，须另行向法院书面提交。
委托单位： （盖章）
法定代表人： （签名或盖章）
二零 年 月 日
委托人：______________
住所：_______市_______号
法定代表人：_______
受托人：_______
地址：_______市_______路_______号_______大厦_______层
邮编：_______
传真：_______
电话：_______
律师电话：_______
委托人因与等纠纷案件，委托上述受托人作为委托人的一审阶段的诉讼代理人。
受托人的代理权限为特别授权：
代为起诉，申请证据、财产保全，调查、收集、提供证据，代为承认、放弃、变更诉讼请求，参加庭审、进行辩论，进行调解、和解，签署、领取相关法律文件等。
委托期限：_______年_______月_______日——_______年_______月_______日
自本授权委托书签字或者盖章之日起至本案一审终结（包括判决、调解、案外和解及撤诉等）之日止。
委托人：_______（签章）
受托人：_______（签章）
委托人：
受委托人：
现委托上列受委托人在我与______________________________因____________________纠纷一案中，作为我的诉讼代理人。
代理人_________的代理权限为：代为提起诉讼；代为答辩；代为承认、放弃、变更诉讼请求；代为调查收集证据；代为出庭参加诉讼；代为调解；代为和解；代收法律文书。
委托人（签字）：
____年____月____日
受委托人（签字）：
____年____月____日
委托单位：
法定代表人：
职务：
受委托人：
工作单位：______有限公司
职务：
现委托上列受委托人在我公司与______因______合同纠纷一案中为我公司的诉讼代理人。
委托权限如下：特别授权(代为承认诉讼请求，代为反诉，代为和解及上诉，代为接收与签署有关的法律文书。)
委托人：_____有限公司
法定代表人：
20xx年xx月xx日
委托人：______________
住所：_______市_______号
法定代表人：_______
受托人：_______
地址：_______市_______路_______号_______大厦_______层
邮编：_______
传真：_______
电话：_______
律师电话：_______
委托人因与等纠纷案件，委托上述受托人作为委托人的一审阶段的诉讼代理人。
受托人的代理权限为特别授权：
代为起诉，申请证据、财产保全，调查、收集、证据，代为承认、放弃、变更诉讼请求，参加庭审、进行辩论，进行调解、和解，签署、领取相关法律文件等。
委托期限：_______年_______月_______日——_______年_______月_______日
自本授权委托书签字或者盖章之日起至本案一审终结（包括判决、调解、案外和解及撤诉等）之日止。
委托人：_______
日期：_______
委托人 ： 公司
地 址 ：
法定代表人 ：
受托人 ：姓名 律师事务所 律师
地 址 ： （邮编： ）
电话 ：
传真 ：
E-mail ：
现委托受托人 在我单位与 案件（案号： ，以下简称“本案”）中，作为我 单位在本案 一审程序及二审程序（如有）中的诉讼代理人。自法院收到本《授权委托书》之日起，我单位撤销原对于 律师的授权， 在撤销授权之前的代理行为有效 （针对变更代理人的情形）。
具体代理权限如下：
1、受托人在本案一审程序中的代理权限为：
特别授权：代为提交答辩状；代为提起反诉；代为提起管辖权异议；代为申请财产保全；代为承认、放弃、变更诉讼请求；代为收集、提供证据；代为出席庭审、陈述事实和辩论；代为质证；代为参加调解和进行和解；代为受领相关法律文书；代为签署以上所述及的法律文书（包括但不限于答辩状、反诉状、财产保全申请书、和解协议等）。
2、受托人在本案二审程序（如有）中的代理权限为：
特别授权：代为提起驳回管辖权异议裁定的上诉；代为提起上诉或进行答辩；代为承认、放弃、变更上诉请求；代为收集、提供证据；代为出席庭审、陈述事实和辩论；代为质证；代为参加调解和进行和解；代为受领相关法律文书；代为签署以上所述及的法律文书（包括但不限于上诉状、答辩状、和解协议等）。
此外，受托人有权采取对委托人有利的一切法律行为，委托人对此均予认可。本授权委托书的效力至本案一审程序及二审程序（如有）终结时终止。
委托人： 公司
年 月 日
兹委托(姓名、性别、年龄、职务)代表本企业为(项目名称)的代理人，其权限如下：
授权受托人代理委托人根据《中关村证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。
本人 事故车 **牌 厢式货车 牌照号 一直没过户 折价委托 使用 于20xx年4月*日出事故，现本人委托被告人 出具相关证明委托书。，特此声明如下：
委托单位：_________
_______有限公司法定代表人，授权我公司执行总经理(身份证__________)为我单位全权代表，代表我单位全权办理_______等具体工作，并签署相关的文件、协议、合同和处理与本次转让活动有关的一切事宜。
法定代表人：_________
受委托人：
姓名：_________，工作单位：_________
职务：_________，职称：_________
姓名：_________，工作单位：_________
职务：_________，职称：_________
现委托上列受委托人在我单位与_________因_________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人_________的代理权限为：_________
代理人_________的代理权限为：_________
关于事业单位法定代表人的任职资格，一般认为除要符合法定代表人的一般任职条件以外，还认为必须具备与事业单位的性质和主要从事的专业工作相关的职称和学术背景。现对主要事业单位法定代表人的特殊任职资格介绍如下。
委托单位(盖章)：_________
受委托人：_____(签字：_____) 身份证号码：_____工作单位：_____ 住所地：_____联系方式：_____ 办公电话__________ 手机_____
法定代表人(签名)：_________
现委托上述授权责任人作为我单位在____日常管理上的`全权代表，代表法人签署相关文件，并承担相应的法律责任。
_________年____月____日
签订地点：_________
原告：________，男，衡南县人，汉族，________年________月________日出生于衡南，县冠市镇旧田村荷叶组，身份证号码____________。
受托人：阳，男，汉族，________年________月________日出生，衡阳市石鼓区经济贸易发展局副局长，身份证号码____________。
被告：________，男，衡南县人，汉族，________年________月________日出生于衡南县，现户口迁移至衡南县泉溪镇石狮居委会罗家祠堂14号，身份证号码____________。
诉讼请求：请求衡南县依法判决杨左军偿还杨东武欠款元，负担本案一切诉讼费用。
事实与理由：________
此致
委托人：_______________
_____年_____月_____日
委托人：地址： 联系方式：受委托人：地址： 联系方式：
现委托上列受委托人在我与因纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理权限为：
代理期限：
注：此书一式二份，一份由委托人存查，一份由委托人交由受委托人递交人民法院。
委托人姓名：
身份证号码：
受委托人姓名：
身份证号码：
工作单位：
联系电话：
住 址：
现委托_______在我与_______纠纷中，代为参与调解，并签署调解笔录和调解协议书等事宜。
委托人：
注：本委托书仅供公民当事人委托参与人民调解程序的委托代理人专用。
人民调解当事人权利义务告知书
根据《中华人民共和国人民调解法》的规定，现将人民调解委员会的性质、调解原则和法律效力，以及在调解中各方当事人享有的权利和应当承担的义务告知如下：
一、人民调解委员会是依法设立的，通过说服、疏导等方法，促使当事人在平等协商基础上自愿达成调解协议，解决民间纠纷的群众性组织。
二、人民调解委员会调解民间纠纷，不收取任何费用。
三、经人民调解委员会调解达成的调解协议，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。人民调解委员会有权对调解协议的履行情况进行监督，督促当事人履行约定。
四、人民调解委员会调解民间纠纷，应当遵守以下原则：（一）在当事人自愿、平等的基础上进行调解；（二）不违背法律、法规和国家政策；（三）尊重当事人的权利，不得因调解而阻止当事人依法通过仲裁、行政、司法等途径维护自己的权利。
五、在人民调解活动中，纠纷当事人享有下列权利：（一）选择或者接受人民调解员；（二）接受调解、拒绝调解或者要求终止调解；
（三）要求调解公开进行或者不公开进行；（四）自主表达意愿、自愿达成调解协议。
六、在人民调解活动中，纠纷当事人承担下列义务：（一）如实陈述纠纷事实；（二）遵守调解现场秩序，尊重人民调解员；（三）尊重对方当事人行使权利。 人民调解委员会
以上内容已知悉，我愿意在调解中自觉遵守。
当事人签名：
20xx年xx月xx日
委托人：____________________
受托人：____________________
委托人为的董事，现委托人特别授权作为委托人的代理人，出席的董事会会议，并就上述董事会事宜进行表决。委托人对代理人在上述董事会决议上的签字、表决均认可，并愿承担由此产生的一切法律后果。
委托人对代理人的授权期间____年_______月_______日至____年_______月_______日。
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
_______年_______月_______日
委托单位：
法定代表人：
职务：
受委托人：
姓名：
工作单位：
职务：
姓名：
工作单位：
职务：
现委托上列受委托人在我单位与因纠纷一案中，作为我方的代理人。
代理人的授权为
一、代为向人民法院提起诉讼；
二、代为反驳对方当事人的诉讼请求，进行辩论，；
三、代为提出回避申请，收集提供证据；
四、代为收取人民法院送达的各种法律文书；
五、代为收取调解即时或部分履行过程中产生的一切款、物、凭证。
六、代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，代为签署和解协议，提起反诉或者上诉；
注意：第一、二、三、四、五项为一般代理权限，第六项为特别授权，委托人需要在委托权限数字上挑勾。委托权限若有未尽事项，须另行向法院书面提交。
委托单位：（盖章）
法定代表人：（签名或盖章）
委托人姓名（或单位名称）
所在地址：
法定代表人或者代表人姓名： 职务：
受委托人姓名： 职务： 工作单位：
住址： 电话：
现委托上列受委托人 在我单位与 因 纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。受委托人 委托代理权限如下：
委托代理时间为：
委托人或单位（盖章）：_________
法定代表人（签名）：_________
_________年____月____日
集体诉讼授权委托书
劳动争议仲裁委员会：
你会受理 等 人与 单位的集体劳动争议案件，特委托下列人员为申请人的代理人：
出生年月： 工作单位：
职务： 电话：
与委托人关系：
(2)姓名： 性别： 民族：
出生年月： 工作单位：
职务： 电话：
与委托人关系：
委托事项和权限如下：
委托人： (签章)
受委托人： (签章)
二○xx年 月 日
附注：1.本委托书一式两份，一份提交给劳动争议仲裁委员会，一份交受委托人。
2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。
委托人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、工作单位、住址。
受委托人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、工作单位、住址。
服务条款 兹因甲方就证券投资，委托乙方提供投资咨询顾问服务事项，经双方同意签定合同约定条款如下：
为______________________________一 案，根据法律规定，_________________自愿委托_____________并经其同意为 _________________________人，全权代表委托人出庭进行一切诉讼事宜。
委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。
委托人_______________(签名并盖章)
受委托人______________(签名并盖章)__________年________月________日
委托人:
住址：
受托人:律师联系电话：
地址：
受托人:工作单位：
律师联系电话：
地址：
现委托上列受托人在本社本村与纠纷一案中，作为我方的___代理人。受托人不得损害委托人的利益。
代理人刘斌的代理权限为：承认、变更诉讼或仲裁请求、进行和解、调解，提出反诉或者上诉、代为申请执行、代为签收法律文书、代为办理九龙镇佛塱大队经济社外嫁女经济社社员资格确认、复议及行政诉讼一审、二审、强制执行、行政确认、社员资格确认成功后第一次全额分红、补贴款执行到位的相关事宜。
代理人广东高义律师事务所其他持证律师的代理权限为：承认、变更诉讼或仲裁请求、进行和解、调解，提出反诉或者上诉、代为申请执行、代为签收法律文书、代为办理外嫁女佛塱大队经济社社员资格确认、复议及行政诉讼一审、二审、强制执行、行政确认、社员资格确认成功后第一次全额分红、补贴款执行到位的相关事宜。
委托人：(签名或盖章)
二0**年月日
委托人：______，男，________年__月出生，____市____乡____村人。联系电话：_____________。
受托人：______，男，________年__月出生，____市____乡____村人。联系电话：___________。
委托人因______________判决一案，特委托______作为其代理人。
受托人______的'代理权限：了解执行情况，参加执行和解，提出执行建议，代领执行法律文书。
受托人：
委托人：
日期：
委托人：
受委托人：
我因有事不能亲自办理购房相关手续，现委托我妻子________作为我的代理人，代理我办理以下事项并代表我签字：
一、购买位于________的住房。
二、办理购买上述房产在银行的按揭贷款手续，并办理相关抵押登记手续。
三、办理上述房产的产权登记、缴纳税费、维修资金等手续。
四、办理上述房产土地证的登记手续。
五、接收上述房产并办理购房过程中其他一切相关事宜。
受托人在其权限范围内所签署的一切有关文件，我均予以认可。
委托期限至上述事项办理完毕终止。
受委托人有转委托权。
我对本委托所产生的一切法律意义和法律后果都已经充分了解，并承担由此引起的一切法律责任。
委托人：_________
____年____月____日
编号 号
申请人：。
法定代表人：。
委托代理人：。
被申请人：。
负责人：，原法定代表人。现住。
被申请人：。
法定代表人：。
委托代理人：。
申请人与被申请人因借款合同纠纷，申请人于*年*月*日向本调委会提出申请，申请人的委托代理人与被申请人负责人、被申请人委托代理人均在场参加了调解。
本纠纷的事实：申请人称*年*月*日被申请人在申请人处借款*万元，还款时间为*年*月*日，现尚欠*万元。上述借款由被申请人作保证担保，并签订了借款协议和保证担保合同。借款到期后，被申请人未能按约归还所借款，担保人也没履行保证义务。在催要中，被申请人同意归还所借款及利息，并提出免除担保人保证责任。
经调解，申请人与被申请人自愿达成如下协议：1、被申请人归还申请人借款*万元并支付所欠的利息（利息按原合同约定执行）。
2、上述款项被申请人分期分批予以归还
在*年*月*日之前归还*万元，由被申请人直接打入到申请人指定账户；
在*年*月*日之前归还*万元……
依次类推至*年*月*日前被申请人将所欠借款本息全部还清。自*年*月*日第一次还款后被申请人不再为被申请人承担连带保证清偿责任。
本协议一式三份，申请人与被申请人、人民调解委员会各执一份。
申请人：（签章） 被申请人：（签章）
人民调解员：（签名） 记录人：（签名）
*年*月*日