工伤申请劳动鉴定申请书（精选30篇）
尊敬的领导：
您好!
首先想对您说声谢谢，您多年来给予的信任和关照，让我在任何时候内心都洋溢着感激之情。
回顾这几年的工作情况，我深深觉得能得到您的赏识进入工作是我莫大的幸运。我一直非常珍惜这份工作。在生活和工作中，公司领导对我的关心和教导，同事们对我的关怀和帮助，一直是我自信而积极的源泉和动力。在公司工作几年里，我受益良多：无论是从专业技能还是人际关系处理上都有了很大的提高。感谢公司提供的发展平台和锻炼机会。我很希望自己能够发挥最大的努力，全身心地投入工作，这才是对公司对您以及对我自己的负责。但我发现自己对于从事计算机行业工作的兴趣已经减退，目前的状况下要圆满完成公司的托付我已经开始有心无力。所以我决定提出辞职，请您支持。
对于我此刻的离职我表示诚挚的歉意，请您谅解我做出的决定。衷心希望还能获得与您共事的机会。我会在递交辞职报告后一到两周内配合公司安排的工作交接再离开公司，把因为自己离职带来的影响控制在最小范围内。
公司成立至今创造了很多优秀的业绩，持续地在发生可喜的变化。不能为公司辉煌的明天继续贡献自己的力量，我感到痛心遗憾。真心祝愿公司的规模不断地扩大，业绩不断地提升，也祝愿公司领导及各位同事工作顺利!
申请人：
xx年xx月xx日
申请人名称(中文)：_________________
(英文)：_________________
申请人国籍/地区：_________________
申请人地址(中文)：_________________
(英文)：_________________
联系人：_________________
电话：_________________
代理机构名称：_________________
外国申请人的国内接收人：_________________
国内接收人地址：_________________
邮政编码：_________________
商标申请声明：_________________
集体商标
证明商标
以三维标志申请商标注册
以颜色组合申请商标注册
以声音标志申请商标注册
两个以上申请人共同申请注册同一商标
要求优先权声明：_________________
基于第一次申请的优先权
基于展会的优先权
优先权证明文件后补
申请/展出国家/地区：_________________
申请/展出日期：_________________
申请人：_________________姓名，性别_______，出生年月______________，民族_______，工作单位______________，职业______________，住址______________，联系电话______________。
被申请人：_________________单位名称(要写全称)，地址______________，联系电话______________。
法定代表人(负责人)：_________________姓名，职务______________。
申请事项：_________________
一、请求对__________医院医疗过错进行鉴定;
二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;
三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。
事实和理由：_________________
_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因(写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
今为维护申请人合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予批准。
此致
__________人民法院
申请人：______________
_____________年__________月__________日
关于再婚二胎申请书如下
尊敬的上级领导：
我是*村组村民，身份证号码：_________________，于*年*月*日与*乡*村村民，身份证号码：_________________，登记结婚，系再婚，婚前于*年*月*日生育第一胎女孩，取名，又于*年**月*日生育第二胎女孩，取名，我本人是初婚初育，特向上级申请再生育指标。
申请人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
被异议商标：
类别：
初步审定号：
初步审定公告期：
初步审定公告日期：
被异议人名称：
被异议人地址：
邮政编码：
被异议人代理组织名称：
异议人名称：
异议人地址：
邮政编码：
联系人：
电话（含地区号）：
传真（含地区号）：
异议人代理组织名称：
异议申请人章戳（签字）：代理组织章戳：代理人签字：
注：
1、异议理由和证明材料请另附。
2、未委托代理的，不需填写代理项目。
3、收费标准：商标异议费1000元。
4、马德里国际注册商标，初步审定号为国际注册号，填写时在注册号前加字母"G"以示区分。初审公告期为国际注册公告期，初审公告日期为国际注册公告日期。
5、若被异议商标为共同申请的商标，被异议人名称/地址栏必须填写代表人的名称/地址。
申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________职务：_________________
请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动和社会保障局
附：_________________相关证据材料
申请人(签字)：_________________
_____________年__________月_____这就是工伤申请劳动鉴定怎么写的解答，谢谢
申请人：_________________(姓名)，(性别)，(出生年月)出生，
(民族)，(籍贯)，(家庭住址)，(身份证号码)：_________________联系电话：_________________
被申请人：_________________(姓名)，(性别)，(出生年月)出生，
(民族)，(籍贯)，(家庭住址)，(身份证号码)：_________________联系电话：_________________
申请事项：_________________要求被申请人立即执行(执行依据：_________________*人民法院判决书/调解书)，给付子女抚养费，共计多少元。
_____年_____月_____日
金城江区（河池市）医保所：
本人，男/女，现年岁，是金城江区（详细地址）居民（低保户），201年月日因（意外伤害简要情况），诊断为在河池市第三人民医院住院治疗，现申请按基本医疗疾病报销住院费用，望批准。
此致敬礼
申请人：
年月日
尊敬的乡民政领导：
本人，女，________年____月出生，系____县____乡____村人，经县人民医院和市人民医院检查确诊患有慢性尿毒症。现经过两个医院一个多月的精心治疗后，病情已有点好转，但还需定期去医院做血透维持生命，每星期做两次血透，每一次血透费用________元，现已花去医药费及各种费用________元。由于本人家庭困难没有固定经济来源，度日艰难，无法解决医疗费用，因此特向民政部门申请医疗救助，解决自己的实际困难，恳请各位领导希给予支持和救助为盼。
此致敬礼！
申请人：________年____月____日
__________派出所：
本人_______________，__________岁，身份证号码：______________。婚前户籍所在地为__________区__________路__________号__________小区__________号，婚后迁移至贵辖区__________路__________号。本人因与前夫_______________感情不合，于_______年_____月__________日在_______________民政局办理了离婚登记(或经__________人民法院判决离婚)。按离婚协议的约定(或按法院判决书的判决)，__________路__________号的房屋归前夫_______________所有。为此，本人须搬离该处，根据户籍管理的相关规定和本人需要，特申请将在贵辖区__________路__________号的本人户口迁回原户籍所在地__________区__________路__________号_____________小区__________号。
望早日批复!
申请人：_________________(手写签名)
_______年_____月__________日
申请执行人：_________________有限公司住所地：______________法定代表人：______________.委托代理人：______________.联系电话：______________
被申请人：______________有限责任公司住所地：______________________________
法定代表人：_________________电话：_____________________
申请事项
1、请求强制执行__________民事判决书即被申请人向申请人支付支付__________款__________元及其利息__________元(自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日止，按银行同期贷款利率计算的利息)及一审案件受理费__________元，以上共计__________元人民币。
2、请求强制执行被申请人加倍支付迟延履行该判决确定义务期间的债务利息。
3、本案执行费由被申请人承担。
事实与理由
申请执行人与被执行人__________纠纷一案，贵院于__________年__________月__________日已作出__________民事判决，该民事判决现已生效。根据__________民事判决，被执行人应于该判决生效之日起十日内支付申请执行人__________款__________元及利息__________元(自__________年__________月__________日起，至判决生效之日止，按中国人民银行规定的同期同类贷款利率计付)被执行人未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费__________元由被执行人负担。该判决已经向被执行人送达，且已经生效，但被执行人并未履行判决书确定的义务。
为维护申请执行人的合法权益，特依法提出以上请求，请人民法院依法强制被执行人履行生效的判决所确定的义务。
此致
_______________人民法院
日期：_________________
__________年_____月_____日
尊敬的各位领导：
本人，性别，XX岁，X年X月与贵单位签订为期x年的劳动合同，现在X部门工作。现合同到期在即，经本人考虑决定申请续签劳动合同。
（写明工作的心得，续签的原因，自己的想法，还有目标，例如： ）
x年来，我在领导和同事们的关心、支持下，按照岗位职责要求和行为规范，认认真真地做好了本职工作，较好地完成了领导所交给的各项工作任务。工作经验和专业知识不断的得到丰富，工作技能和个人综合素质都有了较大的提高。
其中在本人负责的工作都能认真按时完成。当然在过去的工作中也有待改正的地方，这里还是要感谢领导和同事们给我指正。
在今后的工作中，我必将更加努力，虚心学习，提高自身技能水平，将专业知识与实践更紧密地结合起来，以朝气蓬勃、奋发有为的精神状态，努力发挥聪明才智，认真完成领导交给的每一份工作，以更高的标准严格要求自己。以上申请，望领导批准为盼。
此致
敬礼
申请人：
x年xx月xx日
申请人：_________________有限公司，住所地：_________________，组织机构代码：______________。
法定代表人：_________________，职务：_________________总经理。
申请事项
请求贵院依法将________________撤出失信被执行人名单。
事实与理由
申请人与________________银行有限公司借款合同纠纷一案，__________银行有限公司已就该案申请强制执行。申请人已就该案与申请人________________银行股份有限公司就该案达成和解，由申请人承担相应的清偿义务，___________公司股东__________承担连带责任。因此，申请人申请将撤出失信被执行人名单。
申请人：________________
___________年_______月_____日
尊敬的________派出所领导：
本人，男，________年____月____日出生，现居住________________，目前户口成员共4人：（本人）（妻子）（女儿）（外孙女）
女儿结婚时没有办理迁户手续，现在离婚了住在家中，但房屋窄小，一家人挤在一起很不方便。现为了解决工作、生活等问题，经与全体家庭成员协商一致，同意女儿与外孙女将户口分出，另行立户。特此申请！
敬请予以批准，为谢！
申请人：
________年____月____日
“二胎生育申请书”河北省某某计划生育局(计划生育办/站)：_________________
本人姓名：_________________某某，男，何民族，现年某岁，家住河北省某某地，身份号码：_________________0000。
本人之妻子某某，女，何民族，现年某岁，家住北京某某地，身份号码：_________________0000。本人之妻与前夫于某年某月某日在何处生一男孩，本人与(女方姓名)于某年某月某日依法登记结婚，本人为初婚，按《中华人民共和国人口与计划生育法》和《河北省人口与计划生育条例》的相关规定，本人符合生育第二胎的规定条件。
现特向河北省某某计划生育局(计划生育办/站)申请办理生育第二胎的准生证，望批准为谢!
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____年_____月_____日
提交文件、证件
2.《医疗机构执业许可证》正副本复印件
3.法人身份证复印件
4.执业总结
请校验意见
法定代理人
______年____月____日
审查（调查核实）人员意见
签字：______年____月____日
___________派出所：
我叫_______________，男(女)，__________年__________月__________日出生。户口所在地：________________派出所。属非农业户口。妻子(丈夫)__________，__________年__________月__________日出生，户口所在地：_____________派出所。属非农业户口。于__________年__________月__________日登记结婚，有一子女某某，__________年__________月__________日出生，户口所在地：_____________派出所。因其现在一直和我居住一起，并在某某小学读书，为方便生活和上学，我自愿申请将我子女__________的户口，由原籍迁入到__________________住址。
申请人：_________________
__________年__________月__________日
尊敬的领导：
本人，20xx年9月30日与公司签订了为期三年的劳动合同。三年来，我在公司领导和同事们的关心、支持下，按照岗位职责要求和行为规范，认认真真地做好了本职工作，较好地完成了领导所交给的各项工作任务。
现合同到期在即，经本人考虑，决定申请续订劳动合同，其理由有二：一是合同期内，树立良好的工作态度。工作过程中保持良好的工作态度，与同事融洽相处，严格要求自己，认真及时做好领导布置的每一项任务，并协助同事完成各项工作。二是合同期内，提高了个人的自身素质。三年来，在同事的支持下，积极主动地抓好专业经验的学习，不断为自己“充电加油”。另外，对其它与工作相关的知识，我也是努力学习，尽快掌握，不断完善自我，使工作能够更快、更好的完成。
三年来，虽然在岗位上做了一些平淡无奇的小事，取得了一些成绩，但自己的各方面与单位的要求比，还有很大的差距。今后，我将更加努力学习，更加发奋工作。
此致
敬礼！
申请人：
20xx年xx月xx日
离婚户口迁回父母户口申请书
某某派出所：
我叫_______________，男(女)，__________年__________月__________日出生。户口所在地：________________派出所。属非农业户口。妻子(丈夫)__________，__________年__________月__________日出生，户口所在地：_____________派出所。属非农业户口。于__________年__________月__________日登记结婚，有一子女某某，__________年__________月__________日出生，户口所在地：_____________派出所。因其现在一直和我居住一起，并在某某小学读书，为方便生活和上学，我自愿申请将我子女__________的户口，由原籍迁入到__________________住址。
申请人：_________________
__________年__________月__________日
___________派出所：
申请人父亲姓名：_________________，性别：_________________，身份证号码：_________________。
申请人母亲姓名：_________________，性别：_________________，身份证号码：_________________，现居住：_________________。
申请事由：我们二人于_______年_______月_______日非法同居，于_______年_______月_______日生育一男(女)孩取名叫____________，因未办理结婚手续的原因(或长期在外务工的原因)，一直未给小孩申报户口，考虑到小孩即将上学，现申请给我的小孩上户为盼。
特此申请
申请人：_________________
_______年_______月_______日
尊敬的领导：
我叫，男，33岁，大专文化，xx年9月与贵行签订为期两年的劳动合同，此刻贵行马鞍山新区政务公开大厅营业所上班。两年来，我在行、所领导和同事们的关心、支持下，按照岗位职责要求和行为规范，认认真真地做好了本职工作，较好地完成了领导所交给的揽储、揽卡等各项工作任务。现合同到期在即，经本人研究，决定申请续订劳动合同，其理由有三：
一是合同期内，以优质的服务树立了良好的对外形象。
营业储蓄所是支行对外的“窗口”和“门面”，其主要职能就是存、取钱，异常是作为一线临柜人员，每一天都要和数以十万计的钱打交道。在今年6月前，我在城北营业所上班。由于该所地处闹市，附近小商小贩多，因而存取款的人多，烂钱多，几乎每周都有烂钱要上解。所以，上班时间工作之忙，业务量之大是可想而知的。
但为树立农行优质服务的形象，我始终牢记贵行“一样的业务，不一样的服务，我们能做得更好”的服务宗旨，总是做到早上班、迟下班，耐心细致地数好每一分钱，给储户一个满意的服务。由于我工作认真、过细，两年来不仅仅未发生一笔误差，未与储户发生一起争吵，并且因我的优质服务，赢得了储户的满意和信任，主动在我所存款数十万元。如县运管所原所长李春昌，在别的银行受到委屈后，将他的存款近十万元全部转入我所储蓄。
二是合同期内，以优良的作风确保了生命财产的安全。
近年来，随着国家大经济环境的进一步恶化，社会治安形势严峻，金融安全不容忽视。为确保国家财产和个人生命安全，我在当班期间严格遵守省、市、县行的各项规定，现金、电脑、空调、印鉴、电源、火炉等都按规范操作，并随时检查，及时消除安全隐患。下班揽储时，我也注意做好安全防范工作。
近两年来，我在爱人的支持帮忙下，争取到县交通系统下属单位县航道站、县船闸管理所、县建筑公司、县航运公司等单位在城北所开户，其中开对公户两家，开工资户两家，各项揽储都超额完成了规定任务。对于数额较大的储蓄资金，我总是要求爱人派专车接送，确保万无一失。两年来我当班期间没有发生一起安全事件。
三是合同期内，以顽强的毅力提高了个人的自身素质。
两年来，在爱人的支持下，工作之余，我总是主动放弃休息和娱乐时间，抛开繁琐的家务，集中精力，积极主动地抓好业务学习，不断为自我“充电加油”，以使个人业务素质适应不断发展变化的新形势。xx年我在参加省农村金融职大大专班的学习后，又在家自学了电脑的基本知识。此刻，五笔打字，abis操作等项业务工作我都烂熟于心，操作流利。另外，对其它与工作相关的业务，我也是努力学习，尽快掌握。两年来，我个人在当班期间，没有发生一起因业务不熟而被难住、以致耽误储户时间的事件。
两年来，我虽然在平凡的岗位上做了一些平淡无奇的小事，取得了一些成绩，但与贵行的要求比，还有很大的差距。今后，如果贵行同意我续订劳动合同，我将更加努力学习，更加发奋工作，用优良的作风、一流的服务展示“农行人”的完美形象。
申请人：
日期：
尊敬的单位领导：
我叫，女，28岁，大学本科毕业，20xx年1月与贵单位签订为期两年的劳动合同。两年来，我在单位、领导和同事们的关心、支持下，按照岗位职责要求和行为规范，认认真真地做好了本职工作，较好地完成了领导所交给的各项工作任务。现合同到期在即，经本人研究，决定申请续订劳动合同，其理由有二：一是合同期内，以优质的服务树立了良好的对外形象。在上班期间我担任过会计记账、出纳和储蓄柜员三项职务，为树立单位优质服务的形象，我始终牢记贵单位的服务宗旨，总是做到早上班、迟下班，耐心细致地办好每一笔业务，给客户一个满意的服务。
因为我工作认真、细致，两年来，并未产生重大失误，未与客户发生一齐争吵。由于我的优质服务，赢得了客户的满意和信任。二是合同期内，以顽强的毅力提高了个人的自身素质。两年来，在爱人的支持下，工作之余，我总是主动放弃休息和娱乐时间，抛开繁琐的家务，集中精力，积极主动地抓好业务学习，不断地提升自我的知识水平，以使个人业务素质适应不断发展变化的新形势。另外，对其它与工作相关的业务，我也是努力学习，尽快掌握。
经过两年的实践和锻炼，此刻不仅仅熟练完成本职工作，并且主动帮同事分担工作。两年来，我虽然在平凡的岗位上做了一些平淡无奇的小事，取得了一些成绩，但与贵单位的要求比，还有很大的差距。今后，如果贵单位同意我续签劳动合同，我将更加努力学习，更加发奋工作，用优良的作风、一流的服务展示天元村镇银行的完美形象。
此致
敬礼
申请人：
x年xx月xx日
尊敬的上级领导：
本人黄，男，汉族，家庭人口4人。
我居住房屋位于_________市_________巷_________号，房屋为砖木结构________年建成，面积约为114.50㎡，因家庭经济困难，导致该房屋修建至今30多年未做增建和修补，又因经历________年等多次洪涝自然灾害，部分墙体开始下陷和裂缝，屋顶漏水。又遇前段时间邻居火烧房子，现要求将自己的房屋改建，恳请上级政府给予批准为盼。
申请人：_________
_________年____月____日
申请人：_________________姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)
被申请人：_________________名称、地址、法定代表人姓名、职务。
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。
事实及理由：_________________
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人：_________________(签名或盖章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
附：1.申请书副本_________________份;
2.证据_________________份。
上述是撤销行政复议申请书范文
尊敬的学校领导、各位老师：
认真的考虑这次作弊事件中我所犯下的错误，第一个错误：我在那么多人的帮助下，没有将老师所教授的课程学习好;第二个错误：在没有学好专业课的情况下，我不是通过努力补习而是采取投机取巧的方式来应付考试，忽视学校的校规校纪。
在认识到自己的错误后，我深深的谴责着自己的所做所为，反思了自己之前对待生活、对待学习的态度和观念，潜心地从自己身上找缺点、查不足;事实上，这一年多以来，我也按老师同学们的希望在努力着，并在生活上和学习上向着那些优秀的学生看齐。我处处严格要求自己，在纪律和学习上都比以前更加努力认真的对待，坚持从认识上、从观念上转变，要求上进，关心集体、关爱他人，常和优秀的同学交流!积极参加校系的活动，以一种乐观积极的态度进行着大学生涯的每一步。
现在的我已经在一家单位进行实习，更是深刻的感受到老师的良苦用心。要是没有老师及时的发现，没有老师的谆谆教诲，没有同学们老师们的监督和帮助，我想此刻我的很难胜任这份工作，我的前途将一片黑暗!
再次感谢老师们对我的教诲，我会在即将来临的人生新阶段迈出自信的第一步。希望老师能根据平时的表现，恳请老师准予撤消处分。
此致
敬礼
户口迁移申请书
派出所：
本人，身份证号码，户籍所在地：，购买贵辖区住房一套，并于______年____月____日取得房权证和土地使用证。根据市户籍管理相关规定和本人需要，特申请将本人及妻子：，身份证号码：儿子：，身份证号码：的户口迁移到贵辖区。.
特此申请！
申请人：
______年____月____日
申请人：，男，汉族，________年____月____日出生，住所地xx市xx区杨柳镇双乐村元湾组25号。
被申请人：，男，汉族，________年____月____日出生，住所地安徽省xx市xx区杨柳镇新龙村谈三组29号。
申请事项：
1、被申请人脑梗塞、糖尿病、高血压等疾病与交通事故有无因果关系鉴定；
2、被申请人涉案医疗费用中与交通事故损害没有关联性的用药及医疗费用鉴定。
事实与理由：
被申请人诉申请人道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，被申请人在该交通事故中受伤，被申请人被医疗机构诊断的伤情中包含了脑梗塞、糖尿病、高血压等疾病，且在治疗过程中医疗机构对被申请人上述疾病连同交通事故损害一并治疗。申请人认为脑梗塞、糖尿病、高血压与交通事故没有因果关系，医疗机构对被申请人脑梗塞、糖尿病、高血压治疗及所产生的医疗费用与交通事故没有关联性。据此为查明本案事实，现申请人依法向贵院申请对本案被申请人（受害人）脑梗塞、糖尿病、高血压与交通事故之间因果关系及被申请人医疗费中与交通事故损害没有关联性用药鉴定（含医疗费关联性审查）
请予准许。
此致xx市xx区人民法院
申请人：_________
日期：_________年____月____日
申请人：张__________，男，汉族，现年55岁，住__________县。
申请人：王__________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住址同上，系张__________妻子
请求事项：
1、请求对申请人住房损失进行鉴定。
2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。
事实及理由：
申请人张__________、王__________诉梁__________等损害赔偿纠纷一案诉至__________县人民法院，贵院已经立案。本案的被告梁__________等的行为已经对申请人家庭住房造成损坏，现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定，为维护申请人的合法权益，申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损失原因鉴定。
此致
__________县人民法院
申请人：___________、___________
_______年_______月_______日
被鉴定人：______________男，_____岁，籍贯：_________________职业：_________________工人，身份证号码：________________，住址：_________________省__________县__________号，邮编：________________.
申请人：_________________联系电话：________________
委托代理人：_________________
联系电话：_________________
用人单位名称：________________有限责任公司，地址：_________________市_______________路_______________号,邮编：_____________.
工伤认定部门及时间：_________________市劳动和社会保障局，__________年_____月_____日。
收到市级鉴定结论时间及等级：_________________年_____月_____日，伤残_____级。
申请鉴定的类别：_________________劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________
申请人：____________________
________年____月____日
申请人：_________________
委托代理人：_________________
申请事项：_________________
申请宣告________公司破产还债。
事实与理由：_________________________________
(写明事情的起因经过，并应当证明债权数额、有无财产担保，清算委员会所做的一系列工作等)
显然，该公司现有债权和银行存款不足抵偿所欠债务，已构成资不抵债。为此，清算委员会决定根据《中华人民共和国民事诉讼法》第199条的规定，特向贵院申请依法裁定________公司破产还债。
此致
________________人民法院
申请人：________________
___________年_______月_____日