双方有技术服务合作是，签订一份结束服务合同对双方来说都是一种很好的权益保障，这份合同可以让双方诚心的合作。下面是小编为大家整理的关于技术服务合同样本，希望对您有所帮助!
技术服务合同样本篇1
合同编号：_________
委托方：_________
法定住址：_________
法定代表人：_________
职务：_________
委托代理人：_________
身份证号码：_________
通讯地址：_________
邮政编码：_________
联系人：_________
电话：_________
传真：_________
帐号：_________
电子信箱：_________
服务方：_________
法定住址：_________
法定代表人：_________
职务：_________
委托代理人：_________
身份证号码：_________
通讯地址：_________
邮政编码：_________
联系人：_________
电话：_________
传真：_________
帐号：_________
电子信箱：_________
鉴于：本合同签约各方就本合同书中所述技术秘密的技术内容、成果权益、收益分配、费用支付、违约责任以及与之相关的技术及其资料等内容经过平等协商，在真实、充分地表达各自意愿的基础上，合同双方就_________项目的技术服务(该项目属_________计划)，根据《中华人民共和国合同法》之规定，达成如下协议，由签约各方共同恪守。
第一条 合同性质
本合同属于：
技术咨询合同□
技术培训合同□
技术中介合同□
第二条 服务项目名称
项目名称：_________
第三条 技术服务合同的内容、方式、和要求
技术指标和参数(或考核指标)：_________
技术服务质量、期限保证：_________
技术服务方式：_________
第四条 合同履行期限、地点和方式
1.合同履行期限：本合同分以下_________个阶段履行
第一阶段：从_________年_________月_________日到_________年_________月_________日止;
第二阶段：从_________年_________月_________日到_________年_________月_________日止;
第三阶段：从_________年_________月_________日到_________年_________月_________日止;
2.合同履行地点：本合同约定在_________方所在地履行。
合同应约定履行地点，合同没有约定的，推定在接受服务方所在地履行。
3.合同履行方式：_________。
第五条 工作条件和协作事项
委托方为服务方提供如下条件：
提供资料、数据、样品、材料等包括：_________
提供场地、设施和试验条件等包括：_________
提供上述条件时间：_________
第六条 验收标准和方法
1.技术服务或者技术培训按_________标准，采用_________方式验收，由_________方出具服务或者培训项目验收证明。本合同服务项目的保证期为_________。在保证期内发现服务质量缺陷的，服务方应当负责返工或者采取补救措施。但因委托方使用，保管不当引起的问题除外。
2.验收标准：_________
3.验收方式：鉴定会、专家评估，或由接受服务方单方认可即视为验收通过。
第七条 报酬和支付方式
1.报酬：本项目报酬为(服务费或培训费)：_________元。服务方完成专业技术工作，解决技术问题需要的经费，由_________方负担。
2.支付方式采用以下第_________种方式：
(1)一次总付：_________元，时间：_________年_________月_________日
(2)分期支付：_________元，时间：_________年_________月_________日
(3)按利润_________%提成， 期限：_________年_________月_________日至_________年_________月_________日
(4)按销售额_________%提成，期限：_________年_________月_________日至_________年_________月_________日
第八条 违约金或赔偿损失额的计算
1.违反本合同第_________条约定，_________方应承担违约责任，承担方式和违约金额如下：_________
2.违反本合同第_________条约定，_________方应承担违约责任，承担方式和违约金额如下：_________
第九条 服务方权利义务
(一)服务方权利
1.服务方有接受委托方提供的技术资料、数据、样品、材料及工作条件的权利;
2.服务方交付工作成果后，有接受委托方支付报酬的权利;
3.委托方逾期不领取工作成果的，服务方有处分其成果的权利，扣回委托方应当支付的报酬和请求赔偿损失的权利;
4.委托方逾期不提供物质技术条件的，服务方有权解除合同。
(二)服务方义务
1.按照合同约定的服务项目解决技术问题，保证工作质量;
2.传授解决技术问题的知识;
3.服务方发现委托方提供的技术资料、数据、样品、材料或者工作条件不符合合同的约定的，及时通知委托方;
4.服务方在履行合同期间，发现继续工作对材料、样品或者设备有损坏危险时，应及时通知委托方;
5.服务方完成的工作成果需要保密的，应根据合同种约定的保姆范围和期限履行保密义务;
6.技术服务合同标的在保证期间内发现服务质量有缺陷的，服务方应负责返工或采取补救措施。
第十条 委托方权利义务
(一)委托方权利
1.有权要求服务方完成指定的工作项目;
2.有权要求服务方传授解决技术问题的知识;
3.有权利用服务方所完成的技术成果;
4.在服务方根本违约时，有权解除合同，要求服务方赔偿损失或者支付违约金。
(二)委托方义务
1.按照约定接受服务方的工作成果，并支付报酬;
2.按照合同约定未服务方提供工作条件，完成配合事项;
3.委托方所提供的技术资料、数据、样品、材料或者工作条件不符合合同约定的，应当在双方约定的期限内补充、修改或更换;
4.在服务方发现继续工作对材料、样品或者设备等有损害危险并通知委托方后，委托方应当在约定的期限内作出答复;
5.委托方应当在合同约定的期限范围内履行保守秘密的义务。
第十一条 委托方违约责任
1.违反合同约定，影响工作进度和质量，不接受或者逾期接受服务方的工作成果，支付的报酬不得追回，未支付的报酬应当支付。
2.未按合同约定提供有关技术资料、技术数据、相关文件、工作条件、影响工作质量、进度，应当支付数额为报酬总额_________%的违约金。
3.未按合同约定按期接受服务方的工作成果逾期两个月，应承担支付服务方数额为报酬总额_________%的违约金或赔偿损失的责任。
4.未按合同约定的时间、方式、地点支付服务方报酬逾期达两个月，应承担归还工作成果、支付报酬、赔偿损失的责任。
5.未按合同约定接受工作成果逾期达六个月，应支付服务方数额为报酬总额_________%的违约金、赔偿金、保管费。
6.违反合同约定的保密义务应当支付数额为报酬总额_________%的违约金或者赔偿损失的责任。
7.违约方承担违约责任后，签约方约定本合同内容：
(1)继续履行□
(2)不再履行□
(3)是否履行再行协商□
第十二条 服务方违约责任
1.未按照合同约定，按期、保质完成工作成果，应承担免收报酬、支付违约金或者赔偿损失。
2.未按照合同约定的期限交付工作成果，退还委托方提供的技术资料、技术数据、文件，返还已支付的报酬，应当支付数额为报酬总额_________%的违约金，并赔偿委托方因此而产生的损失。
3.因服务方自身的原因丢失或者损坏、污染委托方提供的技术资料、技术数据、文件和其他物品的，应承担由此而给委托方造成的损失或按合同约定应当支付数额为报酬总额_________%的违约金。
4.对工作成果在保证期出现的问题，承担补救责任或赔偿责任。
5.不履行保密义务，应承担由此而造成的损失或支付数额为报酬总额_________%的违约金。
6.违约方承担违约责任后，签约方约定本合同内容：
(1)继续履行□
(2)不再履行□
(3)是否履行再行协商□
第十三条 技术成果收益归属
在履行本合同中，委托方利用服务方提供的技术资料和工作条件完成的新的技术成果，属于委托方所有;服务方利用委托方提供的技术资料和工作条件完成的新的技术成果，属于服务方所有。
第十四条 声明及保证
委托方：
1.委托方有权签署并有能力履行本合同。
2.委托方签署和履行本合同所需的一切手续(_________)均已办妥并合法有效。
3.在签署本合同时，任何法院、仲裁机构、行政机关或监管机构均未作出任何足以对委托方履行本合同产生重大不利影响的判决、裁定、裁决或具体行政行为。
4.委托方为签署本合同所需的内部授权程序均已完成，本合同的签署人是委托方法定代表人或授权代表人。本合同生效后即对合同双方具有法律约束力。
服务方：
1.服务方有权签署并有能力履行本合同。
2.服务方签署和履行本合同所需的一切手续(_________)均已办妥并合法有效。
3.在签署本合同时，任何法院、仲裁机构、行政机关或监管机构均未作出任何足以对服务方履行本合同产生重大不利影响的判决、裁定、裁决或具体行政行为。
4.服务方为签署本合同所需的内部授权程序均已完成，本合同的签署人是服务方法定代表人或授权代表人。本合同生效后即对合同双方具有法律约束力。
第十五条 保密
双方保证对在讨论、签订、执行本协议过程中所获悉的属于对方的且无法自公开渠道获得的文件及资料(包括商业秘密、公司计划、运营活动、财务信息、技术信息、经营信息及其他商业秘密)予以保密。未经该资料和文件的原提供方同意，另一方不得向任何第三方泄露该商业秘密的全部或部分内容。但法律、法规另有规定或双方另有约定的除外。保密期限为_________年。
第十六条 通知
1.根据本合同需要一方向另一方发出的全部通知以及双方的文件往来及与本合同有关的通知和要求等，必须用书面形式，可采用_________(书信、传真、电报、当面送交等)方式传递。以上方式无法送达的，方可采取公告送达的方式。
2.各方通讯地址如下：_________。
3.一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起_________日内，以书面形式通知对方;否则，由未通知方承担由此而引起的相关责任。
第十七条 合同的变更
本合同履行期间，发生特殊情况时，任何一方需变更本合同的，要求变更一方应及时书面通知对方，征得对方同意后，双方在规定的时限内(书面通知发出_________天内)签订书面变更协议，该协议将成为合同不可分割的部分。未经双方签署书面文件，任何一方无权变更本合同，否则，由此造成对方的经济损失，由责任方承担。
第十八条 合同的转让
除合同中另有规定外或经双方协商同意外，本合同所规定双方的任何权利和义务，任何一方在未经征得另一方书面同意之前，不得转让给第三者。任何转让，未经另一方书面明确同意，均属无效。
第十九条 争议的处理
1.本合同受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。
2.本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解;协商或调解不成的，按下列第_________种方式解决：
(1)提交_________仲裁委员会仲裁;
(2)依法向人民法院起诉。
第二十条 不可抗力
1.如果本合同任何一方因受不可抗力事件影响而未能履行其在本合同下的全部或部分义务，该义务的履行在不可抗力事件妨碍其履行期间应予中止。
2.声称受到不可抗力事件影响的一方应尽可能在最短的时间内通过书面形式将不可抗力事件的发生通知另一方，并在该不可抗力事件发生后_________日内向另一方提供关于此种不可抗力事件及其持续时间的适当证据及合同不能履行或者需要延期履行的书面资料。声称不可抗力事件导致其对本合同的履行在客观上成为不可能或不实际的一方，有责任尽一切合理的努力消除或减轻此等不可抗力事件的影响。
3.不可抗力事件发生时，双方应立即通过友好协商决定如何执行本合同。不可抗力事件或其影响终止或消除后，双方须立即恢复履行各自在本合同项下的各项义务。如不可抗力及其影响无法终止或消除而致使合同任何一方丧失继续履行合同的能力，则双方可协商解除合同或暂时延迟合同的履行，且遭遇不可抗力一方无须为此承担责任。当事人迟延履行后发生不可抗力的，不能免除责任。
4.本合同所称“不可抗力”是指受影响一方不能合理控制的，无法预料或即使可预料到也不可避免且无法克服，并于本合同签订日之后出现的，使该方对本合同全部或部分的履行在客观上成为不可能或不实际的任何事件。此等事件包括但不限于自然灾害如水灾、火灾、旱灾、台风、地震，以及社会事件如战争(不论曾否宣战)、动乱、罢工，政府行为或法律规定等。
第二十一条 合同的解释
本合同未尽事宜或条款内容不明确，合同双方当事人可以根据本合同的原则、合同的目的、交易习惯及关联条款的内容，按照通常理解对本合同作出合理解释。该解释具有约束力，除非解释与法律或本合同相抵触。
第二十二条 合同的效力
本合同自双方或双方法定代表人或其授权代表人签字并加盖单位公章或合同专用章之日起生效。
有效期为_________年，自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
本合同正本一式_________份，双方各执_________份，具有同等法律效力。
委托方(盖章)：_________ 服务方(盖章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
委托代理人(签字)：_________ 委托代理人(签字)：_________
签订地点：_________ 签订地点：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
技术服务合同样本篇2
合同登记编号：
技术服务合同(20__版，含技术培训、技术中介)
项目名称：_____________________________
委托人：
(甲方) _______________________________
受托人
(乙方)_________________________________
签订地点： 省(市) 区(县)
签订日期： 年 月 日
有效期限： 年 月 日至 年 月 日
上海市科学技术委员会
上海市工商行政管理局
甲方公司名称：________________
乙方公司名称：________________
代表人签名：______________________
__________年_______月_______日
技术服务合同样本篇3
合同编号：____________
甲方：___________
乙方：___________
甲乙双方本着“平等自愿，互利互惠，诚实信用，精诚合作”的原则，就乙方申报科技型中小企业技术创新基金（以下简称创新基金）项目签订本合同。
一、甲方向乙方提供有关创新基金项目申报的信息咨询，企业注册认证，项目申报认证服务，包括：
1．根据乙方的要求，详细向乙方介绍创新基金的有关情况，协助乙方选择申报项目，提示申报需要注意的问题并提出相关建议。
2．对乙方提交的企业注册信息进行认证，协助企业完成注册工作。
3．对乙方提交的项目申报材料进行形式审查，提出修改，完善意见；协助乙方完成项目相关附件的扫描，录入，打印，复印等工作;将项目申报材料报送推荐单位签注推荐意见后寄送国家创新基金管理中心。
4．辅导，帮助乙方学习和使用“创新基金网络工作系统”。
5．国家创新基金管理中心及推荐单位规定至项目申报受理前必须为乙方提供的其他服务工作。
6．乙方自愿选择甲方作为申报创新基金项目的服务机构，按照申报要求及甲方的意见及时报送企业注册资料，项目申报材料和相关附件资料，并对所有资料的真实性，准确性及完整性承担全部责任。
二、本合同技术服务费金额为____________元整（____________元），在乙方向甲方报送企业注册资料时由乙方一次性支付给甲方。
三、甲方对乙方的项目申报资料承担保密责任，未经乙方许可，不得向与项目申报，推荐，评审无关的第三方提供乙方的项目申报资料。
四、本合同自签订之日起生效，至乙方项目由国家创新基金管理中心受理后终止。其他未尽事宜，由双方另行协商解决。
本合同一式四份，甲方执三份，乙方执一份，具有同等法律效力。
甲方：____________
乙方：____________
甲方代表：________
乙方代表：________
（签名）
（签名）
____年____月____日
技术服务合同样本篇4
甲方(委托方)：
乙方(受托方)：
经甲乙双方共同协商，并根据《中华人民共和国合同法》之规定，就汾西矿务局双柳矿矿区至风井公路路基、路面工程的施工技术服务事宜达成如下协议，由签约双方共同恪守。
一、服务范围
乙方按照甲方要求组织技术人员为甲方提供本工程范围内的施工测量、施工单位自检资料整理、计量、变更资料整理等技术服务(不包括试验和工地施工)。
二、甲方权利与义务
① 甲方为乙方提供工作所需的一切设计图纸以及业主和监理单位下发的有关文件。
② 甲方为乙方提供全站仪、水准仪、皮尺、钢卷尺、花杆、对讲机、电脑、打印机、文件柜、写字台、数码相机等测量、办公设备和两个测量辅助人员。
③ 甲方全面负责疏通、处理与建设方、监理方和其他上级部门人员的关系，并承担工程交工验收(包括资料验收)的一切费用。
④ 甲方为乙方提供住宿、食宿及外出办公条件。
⑤ 甲方为乙方提供工程技术专用车一辆。
⑥ 甲方在每个工作面需有现场施工员，接受乙方的技术交底。
⑦ 甲方在施工期内有权要求乙方提供满足工程技术所需的人员。
⑧ 乙方人员若不遵守甲方的管理制度，屡劝不听者，甲方有权要求乙方换人。 ⑨ 在工程施工过程中，甲方必须按乙方的技术要求和国家有关施工技术规范进行施工，否则造成的工程质量事故及工程损失，乙方不负任何责任。 三、乙方权利与义务
① 乙方必须按照甲方要求，为甲方提供技术服务。
② 若甲方所提要求不符合施工规范规定，明显存在质量隐患时，乙方有权拒绝执行。
③ 乙方必须配备足够的技术人员以保证甲方的工程进度和技术质量。
④ 乙方在放线、抄平后将数据以书面形式给现场施工员交底，双方签字确认。
四、服务期限
① 服务期限以甲方与建设单位签订的合同工期为准。
② 工期包括施工复测时间(10-15天)、雨季及因建设方、甲方等缘故造成的停工时间。不包括竣工资料的编制时间。
③ 竣工资料编制时间为一个月。
④ 若因建设方、甲方及雨季等造成工程无法完成，乙方不负任何责任。
⑤ 若因建设方、甲方或天气原因致使工期超过合同工期，由甲方支付乙方技术人员超过天数的工资。
五、费用及支付方式
①本合同按服务期限三个月计，费用总额为人民币壹拾伍万元整(不含税金)。
②甲方在乙方人员进工地后，支付费用总额的 10 %，施工期间甲方根据每月所占总费用的比例，每月支付给乙方月比例的90 %，剩余费用到工程完工资料交验时全部结清。
六、其他未尽事宜由双方另行协商。
七、本合同一式两份，自乙方进场接受设计单位交底之日起生效，到工程结束自检资料交验费用结清时止。
甲 方： 乙 方：
日 期： 日 期：
住 址： 住 址：
电 话： 电 话：
技术服务合同样本篇5
甲方：__________________乙方：__________________
鉴于甲方拥有____________技术，鉴于乙方对甲方________技术的了解，愿意实施甲方的技术及专有技术，并且具备实施该这些技术的物质条件、法人资格和必要的资金，双方经过充分协商，本着平等自愿、互利有偿和诚实信用的原则签订本合同，共同遵照履行。
1、甲方所提供技术的内容、要求和工业化开发程度：__________技术，根据甲、乙双方签订的销售合同要求来实施，在小试生产的技术成果。
2、技术指导的内容：基本标准上的技术协调及产品技术服务。
3、技术指导的人员由甲方派出，差旅费、咨询服务费有乙方承担，具体费用标准，甲乙双方另行订立协议进一步明确。
4、提交期限、地点和方式
（1）如双方未约定履行期限，甲方可以随时履行，乙方也可以随时要求对方履行但应给对方必要的准备时间。
（2）可以在乙方所在地履行。
（3）以的结构设计、新品开发测试分析，利用甲方拥有的技术和经验等方式来完成。
5、验收的标准和方法：按照产品质量及服务
6、合作方式：甲方按照本协议约定提供符合要求的技术以及相关的技术咨询服务。
7、后续改进的提供与分享：甲、乙方商定在生产过程中对现有技术的改良或革新以及由此技术而得到的其他技术，所有权仍然归甲方所有，但乙方在合作期限内有权免费继续使用。
8、其他约定：甲方在与乙方就该技术进行合作时，并不限制甲方和其他有条件实施该技术的企业或个人进行合作。
9、违约责任：乙方如果未经过甲方同意泄露甲方产品技术等信息，要支付______违约金。
10、争议的解决办法：甲乙双方就本协议所产生的任何争议都应该进行友好协商，协商解决不成的一致同意提交________仲裁委员会进行仲裁。
11、本协议自双方签章之日起即具有法律效力，一式二份，双方各执一份。
12、本协议未尽事宜，双方可进一步协商后订立补充协议或变更本协议内容，补充协议或变更内容与本协议具有同等法律效力。
甲方：__________________乙方：__________________
签章：__________________签章：__________________
签约日期：______年______月______日
技术服务合同样本篇6
委托方(甲方)：______
服务方(乙方)：______
中介方：______
合同登记机关：______
签订日期：______年______月______日
一、项目名称：
二、有效期限：
自______年______月______日至______年______月______日止。
三、服务的内容、方式和要求：
四、委托方应提供的工作条件和协作事项：
五、履行合同的期限、地点和方式：
六、验收标准和方法：
七、报酬及支付方式：
八、违约责任：
九、争议的解决办法：
十、本合同一式______份。其中委托方______份，服务方______份，中介方______份，鉴证单位______份，公证单位______份，承接方所在地技术市场管理机构______份(其中1份报______技术市场管理办公室)。
甲方(公章)：______
乙方(公章)：______
法定代表人(签字)：______
法定代表人(签字)：______
______年____月____日
______年____月____日
技术服务合同样本篇7
项目名称：______________________________
委托方(甲方)：________________________
服务方(乙方)：________________________
填写说明
一、“协议登记编号”的填写方式：
协议登记编号为十四位，左起第一、二位为公历年代号，第三、四位为省、自治区、直辖市编码，第五、六位为地、市编码，第七、八位为协议登记点编号，第九至十四位为协议登记序号，以上编号不足位的补零。各地区编码按gb22604规定填写。
二、技术服务协议是指当事人一方以技术知识为另一方解决特定技术问题所订立的协议。技术服务协议中包括技术培训协议和技术中介协议。
技术培训协议是指当事人一方委托另一方对指定的专业技术人员进行特定项目的技术指导和专业训练所订立的协议。
技术中介协议是指当事人一方以知识、技术、经验和 信息为另一方与第三方订立技术协议进行联系、介绍、组织工业化开发并对履行协议提供服务所订立的协议。
三、计划内项目应填写国务院部委、省、自治区、直辖市、计划单列市、地、市(县)级计划。不属于上述计划的项目此栏划(/)表示。
四、服务内容、方式和要求：
包括技术服务的特征、标的范围及效益情况；特定技术问题的难度、主要技术经济指标；具体的做法、手段、程序以及交付成果的形式。
属技术培训协议的此条款填写培训内容和要求，以及培训计划、进度。
属技术中介协议此条款填写中介内容和要求。
五、工作条件和协作事项：
包括甲方为乙方提供的资料、文件及其他条件，双方协作的具体事项。
属技术培训协议此条款填写培训所需必要场地、设施和试验条件，以及当事人各方应当约定的提供和管理有关场地、设施和试验条件的责任。
六、其他：
协议如果是通过中介机构介绍签订的，应将中介协议作为本协议的附件。如果双方当事人约定定金、财产抵押担保的，应将给付定金、财产抵押及担保手续的复印件作为本协议的附件。
七、委托代理人签订协议时，应出具委托证书。
八、本协议书中，凡是当事人约定认为无需填写的条款，在该条款填写的空白处划(/)表示。
依据的规定，协议双方就__________项目的技术服务(该项目属___________计划)，经协商一致，签订本协议。
一、服务内容、方式和要求：__________________________________应当填写培训内容和要求、培训计划、进度；属技术中介协议当应填写中介内容和要求。
二、工作条件和协作事项：_______________________________________
三、履行期限、地点和方式：____________________________________________
四、验收标准和方式技术服务或者技术培训按____标准，采用____方式验收，由____方出具服务或者培训项目验收证明。
本协议服务项目的保证期为____。在保证期内发现服务质量缺陷的，服务方应当负责返工或者采取补救措施。但因委托方使用、保管不当引起的问题除外。
五、报酬及其支付方式
(一)本项目报酬(服务费或培训费)：____________元。
服务方完成专业技术工作，解决技术问题需要的经费，由________方负担。
(二)本项目中介方活动经费为：________元，由____________方负担。
中介方的报酬为：____________元，由____方支付。
(三)支付方式(按以下第_____种方式)：
①一次总付：________元，时间：____________②分期支付：________元，时间：____________、________元，时间：____________③其他方式：______________________________
六、违约金或者损失赔偿额的计算方法技术服务违反本协议约定，违约方应当按________________________规定，承担违约责任。
技术培训违反本协议约定，违约方应当按________________________规定，承担违约责任。
技术中介违反本协议约定，违约方应当按________________________规定，承担违约责任。
(一)违反本协议第______条约定，____方应承担违约责任，承担方式和违约金额如下：
(二)违反本协议第______条约定，____方应承担违约责任，承担方式和违约金额如下：
(三)__________________________________________________
七、争议的解决方法在协议履行过程中发生争议，双方应当协商解决，也可以请求________进行调解。
当事人不愿协商、调解解决或者协商、调解不成的，双方商定，采用以下第____种方式解决。
(一)因本协议所发生任何争议，申请________仲裁委员会仲裁；
(二)向________人民法院起诉。
八、其他_______________________________________________________(含中介方的权利、义务、服务费及其支付方式，定金、财产抵押担保等上述条款未尽事宜)
九、本协议有效期限：________年_____月_____日至________年_____月_____日。
甲方：_________________代表人：_______________
________年_____月____日
乙方：_________________代表人：_______________
________年_____月____日
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