法律术语，委托代理是指代理人依据被代理人的委托，以被代理人的名义实施的民事法律行为。其效力直接归属于被代理人。下面是小编收集整理的保健品代理合同范本5篇，欢迎借鉴参考。
甲方：���
乙方：���贸易有限公司
丙方：���货运代理公司
为了拓展市场，共同发展，根据《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国合同法》、《联合国国际货物销售合同公约》等相关法律规范，本着平等互利的、诚实信用的原则，经双方友好协商，甲方将至诚堂健康食品委托乙方为中国大陆及港澳地区经销总代理，委托丙方为出口代理公司。
第一条产品名称、规格及销售单价
(1)(写明具体产品)
(2)、
(3)
甲方有义务根据乙方建议，改变产品的包装、规格标识以及定价等，以更好地适应中国市场。但是一旦更改，生产数量须甲乙双方协商决定。
第二条代理价格
甲方向乙方提供的产品价格不高于统一销售单价的28%。
第三条代理期限
(写明三方协商确定的具体期限)
第四条代理区域
中国大陆及港、澳地区。在代理期限内，甲方不得与中国大陆及港、澳地区的任何个人、企业签署委托代理、代办、代表等其他合作协议。(如违约，多少违约金双方可约定)
第五条永久代理权
甲方的产品正式投入中国市场后的3年时间内，在乙方保证销售总额达到人民币280万元之后，乙方持续拥有甲方在中国大陆及港澳地区的产品永久代理权，甲方为乙方颁发永久代理权证书。甲方不得与中国大陆及港、澳地区的任何个人、企业签署委托代理、代办、代表等其他合作协议。(如违约，多少违约金双方可约定)。
第六条深入合作条款
在销售额达到一定的数额后，如有必要，甲乙双方可合作在中国加工生产至诚堂相关保健食品。相关合作项目需甲乙双方另议。
第七条直销权
产品在中国市场销售一年后，如果成绩双方都满意，可协商在中国申请直销权。申请费用由乙方承担。
第八条供货数量和供货日期
甲方产品在取得《进口保健食品批准证书》之后��日内(无强制性法律规定甲乙方通过书面形式协商即可)
(甲乙双方可约定甲方延迟供货的责任条款)
第九条货款结算方式
甲方交予丙方的货物品种、数量、规格等经丙方查验无误后，甲方即可通知乙方于_______日内支付货款。乙方逾期未向甲方支付全部货款的，除向甲方支付货款外，还应支付每迟延一日以全部货款为基数，按中国人民银行同期贷款利率支付利息。
第十条出口货运代理人
甲方委托丙方为出口货运代理人，由乙方与丙方另行制作协议书。
第十一条费用、责任、风险的转移
EXW甲方工厂或仓库_适用(INCTERMS2000)中文版中EXW规定的甲方和乙方的责任、费用及风险。
甲方在工厂或仓库将货物置于丙方或丙方指定的承运人处置时即完成交货;
甲方不承担将货物装上丙方或丙方指定的承运人备妥的运输工具，不负责出口清关;
乙方承担自甲方所在地受领货物至目的地所需的一切费用和风险。乙方与丙方约定的费用、风险、责任条款除外。
第十二条检验条款
(1)甲方必须在交货前全面、准确地检验货物的质量、规格和数量，签发质量证明书，证明所交货物与合同中有关条款规定相符，但此证明书不作为货物的质量、规格、性能和数量的最后依据，甲方应将记载检验细节和结果的书面报告附在质量证明书内。
(2)在货物抵达目的地之后，乙方须申请中国国商品检验局(以下称商检局)就货物质量、规格和数量进行初步检验并签发检验证明书，如果商检局的检验发现到货的质量、规格或数量与合同不符，除应由保险公司或承运人负责外，乙方在货物到达目的地____日内有权拒收货物，有权就货物的质量、规格、数量等问题向甲方提出索赔，且因此引发的退、换货产生的费用由甲方承担。
(3)如果发现货物质量和规格与合同规定不符，或货物在合同第十三条所规定的保证期内证明有缺陷，包括内在的缺陷或使用不良的原材料，乙方将安排商检局检验，并有权依据商检证书向甲方索赔。
(4)如果由于某种不能预料的原因，在合同有效期内检验证书不及办妥，乙方须电告甲方延长商检期限____日。
第十三条换货
乙方在收到货物��日之内对滞销品种可与甲方协商退换货，费用由乙方承担。
第十四条甲方的权利和义务、责任
(1)甲方对乙方的销售、推广等有关产品销售的一切活动有咨询权、知情权和市场检查权;
(2)甲方有权监督、查询、质询乙方的产品销售账目;如发现乙方不按双方商定的价格销售产品，甲方有权实施惩罚措施或要求乙方承担违约责任;(具体双方可约定)
(3)甲方保证提供的产品及销售包装符合所在国产品质量标准及中国的产品质量标准;如因产品质量问题引发的纠纷由甲方承担赔偿责任，并向乙方支付违约金按���计算;
(4)甲方保证提供的产品及外包装不侵犯他人的知识产权。因侵犯他人的知识产权引发的纠纷由甲方承担赔偿责任，并向乙方支付违约金按���计算;
(5)甲方保证提供与申请进口保健食品注册提供的样品同等质量的产品;一经发现产品低于样品质量的，甲方承担违约责任;
(6)甲方负责提供申请进口保健食品注册的样品实物及相关文书材料;
(7)甲方负责提供保健食品检验机构检验所需的样品及相关文书材料;
(9)申请进口保健食品注册事项完成后，甲方取得《进口保健食品批准证书》;
(9)甲方向乙方提供有偿或无偿的样品，以供乙方临床实验用;
第十五条乙方的权利和义务、责任
(1)在代理期限内，乙方不得再代理销售其他同类产品;
(2)甲方生产的其他品种经中国审批合格后，乙方享有优先代理权;
(3)乙方对产品在中国范围内的一切经营销售活动有最终决定权，乙方自行承担由此产生的广告、店面租金、招聘人员等费用;
(4)未经甲方许可，乙方不得在中国大陆及港澳地区设立分代理处，一经发现，甲方有权终止本代理协议，取消乙方代理资格，由此造成甲方损失的，甲方有权要求乙方赔偿;
(5)未经甲方同意，乙方不得转让代理权，一经发现，甲方有权终止本代理协议，取消乙方代理资格，由此造成甲方损失的，甲方有权要求乙方赔偿;
(6)乙方有权要求甲方对于申请进口保健食品的注册事项予以积极配合，乙方承担办理此事项的全部费用;
(7)乙方必须按照国家政策及相关法律规定从事产品经营活动，否则，出现的问题由乙方承担全部责任;
(8)乙方只能在代理区域内以规定的统一价格销售该产品，严禁跨区经营，严禁随意窜货、调货;否则，一经发现，取消乙方代理资格，并赔偿甲方的损失;
(9)严禁使用甲方的有关证件进行违法活动，由此产生的一切纠纷，由乙方承担全部责任;
(10)乙方应积极主动向甲方反馈市场信息，每月底向甲方报告市场销售情况及下月的销售计划，便于甲方合理安排相关工作;
第十六条保密条款
任何一方不得随意向第三方泄露对方的商业信息，由此造成的损失侵权方承担赔偿责任。
第十七条不可抗力
若发生不可抗力事件(如：战争、内乱、封锁、地震、火灾、水灾等)以及任何双方不能预见，并且对某发生后果有能防止或避免的意外事故妨碍或干扰了本合同的履行时，发生不可抗力方须在事件发生结束之日起____日内将本国有关机构出具的不可抗力事件的证明寄交对方，据此证明豁免责任，并由双方协商中止或继续履行合同事宜。
第十八条附则
1、本协议未尽事宜，可由三方确定后签定补充协议。
2、本协议一式三份，均为正本，甲乙丙三方各执一份。本协议自三方签字之日起生效。
3、双方如有争议，本着友好协商的态度解决，达成一致。如协商不成，在乙方所在地法院诉讼解决。
甲方：��� 乙方：���贸易有限公司
(单位章) (单位章)
法定代表人(签字) 法定代表人(签字)
生产厂址： 地址：
电话： 电话：
时间： 时间：
丙方：���货运代理公司
(单位章)
法定代表人(签字)
地址：
电话：
时间：
甲方(授权方)：______市______科技有限公司
乙方(被授权方)：
一 合约事项
1 为维护合作双方的合法权益，经双方协商，共同达成本合约书的全部条款，并能共同守约执行。
2 双方合作的基础：风险共担，利益共用，共同发展。
3 双方合作的目标：长期合作，谋求产品的更大市场占有率。
4 甲乙双方在本合约有效期内，自____年____月____日 至____年____月____日，将______系列产品在_____区域内，授权乙方独家代理销售。
二 乙方的权利及义务：
1 有权确立代理区域内的销售方式;
2 有权在代理区域内进行各种促销活动及广告发布;
3 代理区域内的分销/零售商户及销售/库存状况/客户退货及反馈，须每月定期向甲方以书面形式报告;
4 严格执行甲方的销售政策及价格体系，不得在代理区域外或非价格体系内销售;
5 自觉维护甲方的知识产权及价格体系，不得有损害甲方知识产权及企业形象的作为并协助配合甲方对上述行为进行市场监督，对侵犯甲方权益的行为进行报告及打击;
6 为甲方保守商业秘密，且任何往来款项需汇至甲方指定帐号.没有汇入甲方指定帐号的款项，甲方则视为未收款;
7 乙方和甲方确定试销关系以后销售商的渠道由甲方转交给乙方负责后期的经销，在此期间甲方不得重设分销商，影响乙方的销售。
三 代理/经销数量/价格/广告支持
1 代理/经销商之销售数量要求：
a 独家代理：
备注：此代理数量，为我公司系列产品之数量，各经销商首次提货量在必须在_____台以上，乙方试销期为_____个月，试销期销售额不能低于_____台。
2 如确定代理商需要搞活动的支持，乙方需把相关的资料传给甲方，经过甲方审核并根据实际情况给予乙方广告或推广上的支持。
四 交货与订货
1 交货/订货-由乙方下定单至甲方经甲方确认交货时间，乙方将全部货款汇入甲方指定帐号，甲方按期将货物发送至乙方指定的地方。(特殊情况除外)
2 乙方每次订货量运输费用有双方友好协商确定。
3 票据-本合约之营销价格全部为不含税之价格，如代理要求发票，则在代理价格上加收税款。
五 售后服务
1 乙方应至少有一专职人员负责甲方产品的售后服务，并有能力进行简单维修及判定客户申诉/调换货物是否合理;甲方承诺由售出之日起“一个月包换，一年内免费保修”，所有保修服务按照<保修单>处理。
2 乙方在担当甲方产品代理时，有销售与甲方同一类型的产品需与甲方协商。
3 乙方确定为甲方代理，乙方可以拓展自己的销售范围，。并能严格执行甲方公司规定的价格体系，监督其他代理商串货及不执行价格体系销售的行为。
4 甲方在已确立独家代理商区域内，不再确立第二家代理商。
5 在市场及产品材料价格变化而引致产品调价时，甲方第一时间通知乙方并妥善处理价格体系。
6 甲方保证乙方的利益/权益，对代理商的违约行为：不按价格体系及总代理区域销售等进行惩罚和制止。
7 甲乙双方正常合作期间 返修费用，双方各承担一半。如果乙方月销售额低于元，或由于乙方项目转变造成双方三个月未合作，合同自动失效，甲方将不再承担维修及其他任何费用。
六 违约及终止
1 乙方违约，甲方将视情况，停止供货，终止代理合约等措施，严重损害甲方企业利益及形象/破坏产权等行为，甲方将通过法律手段予与处理。并追究经济损失。
2 双方中任一方终止代理合约，需提前一个月告知对方，并取得对方同意。有关终止代理合约善后工作，双方商议解决。
七 本合约一式两份，双方签字后生效。
八 本协议解释权在甲方。如有其他未尽事宜，双方协商解决。若发生纠纷，以甲方所在地法律机关仲裁为准。
甲方： 乙方：
负责人：负责人：
盖章： 盖章：
日期： 日期：
甲方：
乙方：
甲方委托乙方代理______________商标注册申请事宜，甲乙双方本着诚实信用的原则，为明确代理期间双方的责任和义务，特此订立本合同。
一、甲方按照乙方要求，提供申请商标所需的详细资料，包括：申请人公司营业执照复印件、申请商标的图样( 个商标十一张、如需指定保护色彩，提供彩色图样10张)、申请商标指定使用的商品，并在《商标代理委托书》上加盖公司章。
申请人：______________________
申请人单λ代码/身证:______________________
申请人地址：_________________________
申请人邮政编码：_______________________
联系人：___________
联系电话：_____________________
e-mail:_______________________
二、甲方支付乙方申请所需费用：
1、检索费：__________￥元(查询时已付并开据发票)
2、注册费：__________￥元大写：人民币仟佰拾__________元整
(注:注册费包括申请官费、自申请至初审公告之前的代理费用)
3、附加费用：指定商品超出10项，增加一项加收100元官费
□超出商品：共__________项，共加收 ：￥__________元
合计(大写)：人民币仟佰拾__________元角整
三、 方在收到甲方提供的申请商标所需的详细资料及加盖公章的《商标代理委托书》，并确定上述费用到λ后，开始申请程序。
四、 在商标申请过程中，如果出现：“官方申请意见”或者“驳回”等有时限要求的情况，乙方应及时通知甲方(以电话及传真件为据)。若因乙方工作失误δ及时通知甲方而导致申请失效，乙方应退还甲方申请商标所支付乙方的代理费用。
五、甲方δ在期限内回复官方要求而造成申请失败时，乙方对此不负责任。本协议自双方签字之日起生效。
甲方： 乙方：
代表(签章)： 代理人(签章)：__________
地 址: 邮 编：
咨询电话： 咨询电话：
传 真： 传 真：
帐 户： 开户银行：
开户银行： 帐 号：
日期： 日期：
供货方(甲方)：
代理方(乙方)：
为了保护甲、乙双方的合法权益，根据国家相关法律法规的有关规定，本着平等互利、共同发展、共担风险的原则，经双方协商一致，特制定本合同。
一、甲乙双方均同意按本合同内容的规定执行。
二、代理委托
1、甲方同意乙方在合同约定地区范围内，代理推广由甲方生产的产品。 2、合同约定的推广区域为_____ 省_____市______区______县
合同期自____ _年__ ___月_____日开始至_ ____年_____月_____日止。 3、双方可根据各自意愿另行商讨续约事宜并签定新的代理合同书。如至本合同中所述代理期限届满时没有续签，则视为双方自动放弃继续合作，同时本合同即告终止。
三、代理品种及价格
品种 规格 单位 零售价 结算底价/盒 装箱量
四、甲方的权利与义务
1、协助乙方制定并安排乙方代理区域内的营销战略、销售形式、管理运作等销售事宜; 2、负责向乙方提供必要的产品知识培训、经销商营业资料;
3、负责向乙方提供用于产品销售、促销、推广、广告所需的文件资料及所需相关证明手续;
4、根据乙方要求，为乙方开具普通发票，甲方承担底价税款，超出部分的税款由乙方承担;
5、乙方在合同约定的区域内享有代理权。甲方不再以任何方式向乙方代理区域内直接销售或授权他人销售乙方代理的产品。
五、乙方的权利与义务
1、乙方在本区域内进行产品推广行为时，必须严格遵守国家及地方相关法规，否则造成的一切后果由乙方承担
2、乙方负责所代理产品在代理区域内的招商、销售及与之相关的一切事宜;
3、乙方在业务活动中进行产品宣传时，必须严格遵守产品广告批件所核实的疗效范围; 4、乙方不得在甲方授权区域范围外以任何名义进行相关销售活动，如欲扩大代理推广区域可根据实际销售情况提前以书面形式向甲方申请，经甲方批准后方可进行推广工作; 5、乙方必须应甲方要求，随时向甲方报告业务进展及产品流向实际情况。
六、仓储及运输
1、甲方负责将乙方订购的产品发往乙方指定的地点，所发生的运输费、运输保险费等均由甲方承担。
2、由于运输不当引起质量问题或包装破损及由此造成的损失，乙方须在到货之日起三日内提出异议，并提供运输部门出具的货物损坏或丢失证明，甲方负责更换补偿等量货物。 3、乙方保证所收到的产品在符合标准的仓储条件下存放，否则造成的质量问题由乙方承担。 七、结算方式
1、款到发货;
2、乙方向客户结算所需发票，须由乙方填制表格后传真给甲方，甲方在收到传真后，方可开发票并寄往乙方指定收票人，高出结算底价部分的差价税款由乙方承担。 3、乙方如发生提货业务后三个月内不开发票甲方将不予以开票; 八、退货政策
1、甲方为降低乙方的经营风险，甲方实行退货制度，但未经甲方书面同意，乙方不得擅自将货物退给甲方;
2、甲方在收到退货产品并核查无误后，即日将退货产品的货款汇入乙方指定的银行帐户，同时扣除甲方的相应损失;
3、如退货产品受潮或包装有所损坏，则甲方有权拒绝此部分产品的退货请求。 九、市场保护
1、甲方确保乙方的代理区域不受到恶意冲货。
2、乙方承诺不策划及运作超出乙方经销范围的任何跨区域销售产品的行为。 十、违约责任及争议解决
1、双方同意本合同全部条款，如有违约(不可抗拒力除外)按国家有关法律法规解决。 2、如有争议双方协商解决，如协商未果，任何一方均可向人民法院提起诉讼。 十一、其他
1、本合同有效期为壹年，从双方签字之日起(加盖红章后)生效。如有异议经双方协商后可另行签定补充合同或条款，补充合同或条款加盖红章后方可生效且与本合同具同等法律效力。
2、本合同内容共一式二份，甲方一份，乙方一份。
甲 方 ： 乙 方 : 签 字 ： 签 字 :
签约时间： 年 月 日
签约时间： 年 月 日
甲方：_________ 乙方：_________
签署地：______________________
为共同拓展甲方销售市场，促进产品销售，提高服务水平，经甲、乙双方共同协商，签订此合同书，条款如下：
第一条 权利与义务
甲方同意乙方在_________省_________市_________区(县)建立加盟店，经销甲方产品，授权编号：_________。
双方的权利和义务：
(一)甲方的权利与义务：
1、为确保加盟经营体系的统一性，甲方将对乙方的经营活动进行监督检查，对经营中出现的偏差、违规等予以纠正和限期改正。如有侵犯甲方权益，破坏加盟经营体系的行为，将令其停业整顿或终止其加盟资格。
2、如果国家政策和市场形势发生重大变化，甲方保留对经营方针、市场计划、运作规则、产品结构、产品价格等做相应调整的权利。
3、甲方重申建立加盟店的区域规划，即：
(1)县级市设加盟店_________个。
(2)一般地级市设A级加盟店_________个。
(3)省会城市设A级加盟店_________个。
(4)_________等城市设加盟店_________。
4、为乙方提供统一的店铺VI设计，供应产品及相应宣传资料。
5、为乙方提供统一的运作模式和业务管理流程，提供教育培训服务。
6、为乙方提供电子商务平台。
(二)乙方的权利和义务
1、严格按照国家规定的法律、法规和_________的规定从事经营活动，承担经营活动中的一切法律责任和经营管理责任。
2、按照_________的规定完成销售指标和区域市场发展计划，每月销售额不得低于_________元。在同一地区内，第一家店自合同签订之日起半年内，销售业绩没有达到本合同规定的标准，公司有权建立第二家店。
3、维护甲方形象，使用甲方统一制作的业务报表，宣传资料。不得私自制作宣传资料，不得做超出甲方宣传内容的虚假宣传。
4、必须保证从公司统一进货，按公司统一价格销售产品。不得巧立名目变相收取销售代表的费用，不得以降价、赊货、回扣等不正当手段破坏市场秩序。
5、必须保证不在店铺销售甲方产品以外的其它产品。
6、乙方必须有不少于_________平方米的固定经营场所和电脑、电话、传真机、宽带等通讯设施。
7、如乙方在本市变更营业地址，须提前向甲方提交变更申请，甲方按新建加盟店程序审查批准后方可变更。如异地变更需重新办理审批手续。
8、所有甲方产品和甲方有关的企业标识，均属甲方拥有。未经甲方书面许可，乙方不得注册甲方名称和甲方的任何企业标识、产品标识，亦不得使用甲方提供的标识用于本协议以外的任何交易。
9、乙方有义务随时为销售代表在网上输入业绩报单。输入报单前，应将销售款汇入甲方账户以便及时确认报单。如有特殊情况不能提前汇款的，也必须在报单之后两日内将款汇入甲方账户，否则，报单不及时或汇款不及时以及报单错误所造成的后果由乙方负责。
10、乙方在报单输入的同时，应填制_________，及时传真至公司业务部，要求字迹清晰，内容完整，以便查对。每周日下午_________之前输入系统的为本周报单，如超时，则顺延到下周报单。
11、乙方或其下属销售代表不具备报单输入条件，需要甲方协助输入的，每输入一份单，由乙方支付_________元的服务费，该服务费的支付不得转嫁给销售代表或B级店。
12、乙方需积极热情地做好健康咨询服务和产品零售服务，建立消费会员档案，收集并向甲方提供康复见证病历。
第二条 加盟收益
1、乙方为会员服务按销售额6%提取服务费。
2、乙方负责为所属区域内B级专营店配货和输入报单。
3、乙方在店内对非会员直接零售产品，按零售额提取40%差价，剩余的60%零售额按6%给予店补。乙方零售额不计入业绩。
4、乙方服务费、非会员零售差价每周结算一次。
第三条 购货
1、乙方首次购货款_________元(首次进货按1：1.5配货，配发_________元周转货物)，以保证开店初期有足够的产品展示及充足的备货周转。
2、首次购货时，另交资料费_________元，公司配发相关资料。
第四条 发货
1、乙方货款到达甲方账户后三日内发出货物。如有特殊情况不能按期发货，须提前向乙方声明。
2、货物发出后，甲方电话通知乙方查询接货。
3、乙方发货额超过_________元以上，甲方免费托运至乙方指定地点，低于以上标准，运费及保险费由乙方承担。
第五条 验货
1、乙方在本地货站接货时，应立刻查验产品外包装是否完好，如有破损造成损失，应即时与承运单位交涉，并与甲方联系。
2、乙方收货后应即时开箱验货，按装箱单查点数量;不即时开箱验货，事后再向甲方提出异议的，恕不受理。
第六条 换货
1、因运输问题造成产品外包装损坏或产品损失，乙方须在接到货后24小时内向甲方提出书面报告，经甲方确认后给予调换产品，逾期恕不受理。
2、乙方委托别人到甲方办理换货时，须签发委托书。
3、如消费者在加盟店所购产品发现质量问题，可告知甲方，经确认后换取同等价格的产品。
4、加盟店在经营过程中，如需进行品种调剂，按公司相关规定办理调换货手续。换回公司的产品外包装不能有任何破损或污染，保质期必须在12个月以上。因调货所产生的费用由乙方承担。
第七条 退货
1、乙方与甲方签订合同后，三个月内根据乙方意愿允许退店退货。退货时要求包装无破损、无污染，并有12个月以上的保质期，不影响二次销售。因退店退货所产生的费用由乙方负责。退货时，首先结算公司按1：1.5配货部分，并按1.5：1的货款比例返款，资料款不退。
2、经营时间超过三个月以后，必须履行_________年的协议合同，中途不允许退店退货。
3、_________年合同期满时退店不退货。
第八条 加盟资格终止
自愿终止
1、乙方自合同签订之日起3个月内，因经营困难无法继续营业，可向甲方书面申请自愿终止加盟资格。
2、乙方经营期满二年后本合同自动终止，如有意继续经营，有优先权与甲方重新办理手续，签署新的合作合同。
非自愿终止
乙方发生下列情况之一时，甲方有权终止其加盟资格：
1、连续3个月不能完成合同约定的销售指标。
2、从事违法经营或做出有损甲方声誉和利益的行为。
3、严重违反加盟合同条款或甲方的其它规定。
4、遇有不可抗拒因素、自然灾害导致无法经营。
因第1项、第2项、第3项原因被终止加盟资格时，甲方不予退货。
第九条 通知与附件
1、乙方在签署本合同时，已熟知_________的内容，并同意遵守其中的所有条款。
2、乙方在签署本合同后三日内将首期购货款汇达甲方账户后，甲方向乙方签发《加盟店授权书》。
3、本合同必须和《加盟店申请表》、《加盟店授权书》一并签署后正式生效，有效期_________年。
4、以上各条款是甲、乙双方真实意思的表现，双方自愿签约，无其它因素影响。
5、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
6、合同中未尽事宜，由双方协商解决。通过协商不能解决或者一方拒绝协商时，可诉请本合同签署地人民法院裁决。
甲方(盖章)：_________ 乙方(盖章)：_________
代表(签字)：_________ 代表(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日