采矿承包合同纠纷起诉状【实用34篇】

采矿承包合同纠纷起诉状(通用34篇)

采矿承包合同纠纷起诉状 篇1

原告:_______,性别____,___族,___年___月___日生

住址:

电话:

被告:_______,性别____,___族,___年___月___日生

住址:

电话:

诉讼请求:

一、依法判令原告与被告解除婚姻关系;

二、婚生子女___由被告抚养。

三、依法分割夫妻共同财产。

事实与理由:

原、被告于___年___月______相识,____年___月___日在_____民政局登记结婚,双方均系再婚,原告于_____年与前夫离婚并带一____(男/女)孩,现年___岁。双方结婚后于____年____月份生育一___(子/女)。

由于婚前双方缺乏了解,感情基础薄弱,尤其是被告好逸恶劳、嗜好赌博、沾花捻草的恶习令原告无法忍受。被告屡有对感情的不忠的行为,经常与异性约会,与他人保持不正当男女关系,没有尽到夫妻之间应有的忠实义务。加之原告在_____工作,被告在_____工作,双方长期分居两地,原告无法体会到夫妻之间的互相照顾及夫妻间的关爱和家庭幸福。在分居期间被告也极少过问原告的情况,偶尔在一起时对原告也是漠不关心,彼此积怨,夫妻感情已无法挽回。

由于无法忍受这种没有感情、没有温暖的夫妻生活,原告曾提出协议离婚,双方虽然均认为没有和好可能,但被告却拒绝离婚。

由于原告工作收入不稳定,还抚养与前夫生育之子,并且被告也主张由其抚养婚生子女____,为了婚生子女___拥有舒适的生活环境,原告同意婚生子女___由被告抚养。

原、被告现有共同财产为婚后购置的一些家用电器、生活用品等,详见夫妻共同财产清单。

此致

________人民法院

具状人:_______

___年___月___日

附:夫妻共同财产清单_____份

采矿承包合同纠纷起诉状 篇2

原告:_________,_____(性别),_________年_____月_____日出生,住址:___________市________区________路________号,电话:______________,手机:___________________________。

原告:_________,_____(性别),_________年_____月_____日出生,住址:___________市________区________路________号,电话:______________,手机:___________________________。

被告:_________,_____(性别),_________年_____月_____日出生,住址:___________市________区________路________号,电话:______________,手机:___________________________。

诉讼请求:

1、判令被告与两原告共同继承_________下列遗产:坐落于___________市________区________路________号房产(价值约___________元),存款_____________元。继承份额为每人各占1/3。

2、诉讼费由被告承担。

事实与理由:

此致

__________市人民法院

具状人:_________________(签名捺印)

_________年_____月_____日

采矿承包合同纠纷起诉状 篇3

原告:________________

住所地:________________

法定代表人:__________

被告:________________

住所地:________________

法定代表人:____________

诉讼请求:

一、请求依法判令被告支付原告工程款人民币__________元,并支付原告上述款项自_____年_____月_____日起至实际支付之日止的利息损失(按中国人民银行同期同档次贷款基准利率计算);

二、本案诉讼费用由被告承担。

事实与理由:

_____年_____月_____日,被告将______厂房防腐工程发包给原告,并与原告签订了《_____厂房防腐施工合同》,合同约定:施工面积约为_____㎡,总工程价约为_______元,按实际施工面积结算工程款。在原告施工过程中,被告又增加了_____厂房三楼、四楼的地坪防腐工程。合同对如何支付工程款作了约定:

1、合同签订后,被告向原告支付总款____%作为合同定金;

2、工程全部完成,经现场验收合格,核对施工数量,被告向原告付清工程款___%,余下____%质量保证金,待保修期满一年后,一次性付清。合同中明确约定工程保修期为____年,保修期自竣工验收签字之日起计。合同签订后,被告支付了____万元的定金。_____年_____月_____日,被告验收了该工程,并对原告实际施工面积和工程总价款都予以了签字确认。原告实际施工防腐面积为______㎡,工程总价款为_____元。时至今日,该工程的保修期早已届满,但被告分文未付余下工程款______元。原告曾多次催讨该款项,但被告均以各种理由推脱,至今未付。

综上所述,被告的行为已严重损害了原告的合法权益。为此,为使原告的合法权益得到保护,根据我国相关法律法规之有关规定,特向贵院提起诉讼,请依法予以判决。

此致

______人民法院

具状人:_______

_____年_____月_____日

附:

起诉状副本____份;

证据材料副本____份。

采矿承包合同纠纷起诉状 篇4

离婚起诉书范本

原告:_________________(基本情况:_________________姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住址)

被告:_________________(基本情况:_________________姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住址)

诉讼请求

书写自己要求达到的目的,包括:_________________请求判决离婚,孩子的抚养、抚养费的承担,对方抚养时探望权的请求,财产的分割,本人生活困难时请求对方给予经济帮助的方式或数额,对方有重婚、与他人同居的、实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员时请求损害赔偿的数额等,如:_________________

一、判决原告与被告离婚;

二、婚生儿子/女儿某某由原告抚养,被告一次性支付抚养费_______________元给原告(/被告每月支付抚养费_______________至儿子/女儿年满18周岁止);

三、夫妻共同财产依法平均分割(/_______________判归原告所有);

四、被告一次性支付经济补偿金_______________元给原告;

五、被告一次性支付精神损害赔偿金_______________元给原告。

事实和理由

第2页/(共2页)

事实和理由:_________________陈述结婚、子女出生的具体时间,写明诉讼请求的依据,包括离婚的理由、依据,孩子由谁抚养、抚养费承担、探望方式的理由和依据,财产情况、分割理由及依据。

离婚理由:_________________应详细叙述夫妻感情确已破裂、并无和好可能的事实和依据,_______________主要从婚姻基础、婚后感情、离婚原因、夫妻关系的现状来说明没有和好可能、夫妻感情破裂的事实。如有法定离婚情形时(重婚或与他人同居的;实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员的;有赌博、吸毒等恶习屡教不改的;因感情不和分居满二年的)应特别指出。字数根据具体情况酌定,并无限定,但不宜过于繁琐。

为此,原告特依法提起诉讼,请你院依法裁决。

此致

某某区/县人民法院

具状人:_________________

年_______________月_______________日

采矿承包合同纠纷起诉状 篇5

原告:_________,_____(性别),________年____月____日出生,住址:___________市________区________路________号,电话:______________,手机:___________________________。原告:_________,_____(性别),________年____月____日出生,住址:___________市________区________路________号,电话:______________,手机:___________________________。被告:_________,_____(性别),________年____月____日出生,住址:___________市________区________路________号,电话:______________,手机:___________________________。风险提示:

诉讼请求必须具体﹑明确,该写的一定要写,因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求,如果无相应的证据来支持你的主张,势必遭到败诉的后果,通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。

另外,诉讼请求应提出具体的数额,不能笼统地说赔偿原告的一切损失之类。虽然这是没有争议的,但并不等于在提出诉讼请求时多多益善,比较切合实际的请求数额,不仅可以减收诉讼成本,降低诉讼风险,而且有利于法院的调解和双方当事人的和解,减少讼累。 诉讼请求:

1、判令被告与两原告共同继承_________下列遗产:坐落于___________市________区________路________号房产(价值约___________元),存款_____________元。继承份额为每人各占13。

2、诉讼费由被告承担。风险提示:

诉状是个利剑,挑起战争。如果没有写好,那么势必倒过来伤到自己。因此,要摆事实,讲明道理,引用有关法律和政策规定,为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实,是要把双方当事人的法律关系,发生纠纷的原因、经过和现状,特别是双方争议的焦点,实事求是地写清楚。讲道理,是要进行分析,分清是非曲直,明确责任,并援引有关法律条款和政策规定。 事实与理由:我们与被告均乃_________的子女。我们的母亲_________于________年____月____日死亡,当时没有遗留任何遗产。后父亲_________购买了坐落于__________市________区________路________号房产房产。________年____月____日,父亲死亡,死亡前没有立遗嘱。除上述房产外,父亲还留下存款__________________元。上述遗产全部由被告掌管,我们要求继承,被告不同意。我们认为我们和被告同样尽了赡养父亲的义务,并且都没有依法被剥夺继承权的情形,有权继承父亲的遗产。因此,我们起诉到法院,请求法院支持我们的诉讼请求。此致__________市人民法院具状人:_________________(签名捺印)________年____月____日风险提示:

提起民事诉讼的原告负有举证责任,要能够举出证明案情事实,支持自己诉讼主张的各种证据等等。

注意,列书证,要附上原件或复制件,如系摘录或抄件,要如实反映原件本意,切忌断章取义、并应注明材料的出处;列举物证,要写明什么样的物品,在什么地方由谁保存着;列举证人,要写明证人的姓名、住址,他能证明什么问题等。

另外,证据和证据来源,虽然法律规定必须提交,但提交时的说明应能简就简,尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏,在庭审辩论中占据主动。

采矿承包合同纠纷起诉状 篇6

原告_______________,女,_____________年_____月_____日出生,身份证号码__________________,_____族,住__________省__________市__________区__________路__________号。电话:________________。

被告_______________,男,_____________年_____月_____日出生,身份证号码__________________,_____族,户籍地:_________________省__________市__________区__________路__________号,现住__________省__________市__________区__________路__________号。电话:________________。

诉讼请求:_________________

1、请求判令被告归还借款人民币_____________元及银行同期存款利息_______________元。

2、判被告承担本案的诉讼费用。

事实与理由:_________________

原、被告系朋友关系,__________年_____月_____日被告以资金紧缺为由向原告借款_____________元,有被告出具的借条为凭。原告于_____年_____月间多次向被告催讨借款,被告均以各种理由推拖,至今尚欠原告借款_____________元。为了维护自身的合法权益,根据《民事诉讼法》第108条向贵院提起诉讼,请求法院依法判决。

此致

_______________人民法院

采矿承包合同纠纷起诉状 篇7

原告:_________________,女,汉族,_____年_____月_____日出生

地址:_________________电话:_________________

被告:_________________,女,汉族,_____年_____月_____日出生

地址:_________________电话:_________________

被告:_________________,女,汉族,_____年_____月_____日出生

地址:_________________电话:_________________

诉讼请求:_________________

一、

二、

三、本案诉讼费用由被告承担。

事实和理由:_________________

此致

_______________人民法院

具状人:_________________

_____年_____月_____日

采矿承包合同纠纷起诉状 篇8

原告:________,男,______族, _____年_____月_____日出生,住址____________________,身份证号码:____________________,手机号:________________。

被告:________,男,______族, _____年_____月_____日出生,住址____________________,身份证号码:____________________,手机号:________________。

诉讼请求:

1、判令被告偿还原告借款本金人民币___________元;

2、从________年_____月_____日起按银行同类贷款利率______倍计算利息至被告还清本息之日止;(现暂计至起诉之日利息为人民币________元);

3、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由:

被告__________因____________为由,向原告__________借款总共人民币_______元,第一次于_____年______月______日向原告借款人民币________元,第二次于_____年____月_____日向原告借款人民币________元;被告__________出具___份"借据",在借据上双方约定____________________________;原告多次向被告催讨,被告至今未归还分文。原告认为,原被告之间的借款合同关系合法有效,双方都应当诚实信用地履行合同义务,但现被告无正当理由拒不归还欠款,依法应当承担违约责任。据此,为维护原告的合法权益,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第108条规定诉至贵院,请依法支持原告的诉求。

此致

_______人民法院

起诉人:_______

______年_____月____日

采矿承包合同纠纷起诉状 篇9

原告:_________________周__________,男,19__________年__________月__________日出生,汉族,住杭州市__________区________________,身份证号码:_____________,电话:_________________。

被告:_________________市_______________服饰有限公司,住所:_________________河北省__________市___________________号。法定代表人:______________联系电话:_____________。

诉讼请求:_________________

1、判令被告退还原告购物款_____元。

2、判令被告依法赔偿原告_____元;

3、本案诉讼费用及其费用由被告负担。

事实与理由:_________________

原告因为生活需要,于20__________年12月20日在被告开设的天猫_______________旗舰店上购买大衣产品:______________情人节情侣款皮衣皮草皮毛一体女真皮皮衣外套秋冬B家头秀款,乳白色,S码,订单编号:_________________,共计支付购物款为_____元。原告收到上述被告处购买的大衣后发现,该大衣质量极差,而且该大衣未标注生产厂家、厂址等信息,无品牌标识,属于三无产品,其次大衣上无水洗标志,成份标识和执行标准也和大衣不符合,是完全不合格的产品,和被告网页宣传的完全不符合,但被告在其销售网页中宣传中使用“国际”、“顶尖”、“世界公认”、“国际顶级”、“极佳”、“顶级”、“顶级奢华”、“最佳”等词语,并且宣传“澳洲进口原料”,联系被告,确没有得到明确的回复,并且拒绝提供国外进口的报关单据。

此致

___________人民法院

具状人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

采矿承包合同纠纷起诉状 篇10

租赁合同纠纷起诉状

原告:________,性别_____,年龄______,______年___月____日出生,工作单位_________________________,住址:_________________________________。

诉讼请求:

1、请求判令被告支付拖欠的房屋租金____________元。

2、请求判令解除原被告间的租赁合同

3、请求返还原告所有的屋内家具一套,价值约_______元。

4、本案诉讼费由被告承担。

事实和理由:

______年___月____日,原告与被告签订了房屋租赁协议,约定将______________的房屋租赁给被告使用,并约定每月支付租赁费用________元,原告收取押金__________元。

被告于______年___月____日开始向原告付款,但自______年___月____日开始,被告停止支付房屋租金,______年___月____日,原告发现被告还私自将原告租赁房屋内的一套家具搬出。

原告多次请求被告支付房租及返还家具,均遭到被告的拒绝。原告无奈之下,起诉至贵院,望贵院审清事实,判如诉请。

此致

___________人民法院(房屋所在地)

具状人:___________

______年___月____日

附件:

1、被告于原告租赁合同原件一份。

2、房租租给被告时,出租房设备清单及照片。

2、起诉状__份。

采矿承包合同纠纷起诉状 篇11

原告:_______,性别____,___族,________年____月____日生住址:电话:被告:_______,性别____,___族,________年____月____日生住址:电话:诉讼请求:风险提示:

诉讼请求必须具体﹑明确,该写的一定要写,因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求,如果无相应的证据来支持你的主张,势必遭到败诉的后果,通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。

另外,诉讼请求应提出具体的数额,不能笼统地说赔偿原告的一切损失之类。虽然这是没有争议的,但并不等于在提出诉讼请求时多多益善,比较切合实际的请求数额,不仅可以减收诉讼成本,降低诉讼风险,而且有利于法院的调解和双方当事人的和解,减少讼累。

一、依法判令原告与被告解除婚姻关系;

二、婚生子女___由被告抚养。

三、依法分割夫妻共同财产。事实与理由:风险提示:

诉状是个利剑,挑起战争。如果没有写好,那么势必倒过来伤到自己。因此,要摆事实,讲明道理,引用有关法律和政策规定,为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实,是要把双方当事人的法律关系,发生纠纷的原因、经过和现状,特别是双方争议的焦点,实事求是地写清楚。讲道理,是要进行分析,分清是非曲直,明确责任,并援引有关法律条款和政策规定。 原、被告于________年____月______相识,________年____月____日在_____民政局登记结婚,双方均系再婚,原告于________年与前夫离婚并带一____(男女)孩,现年___岁。双方结婚后于________年____月份生育一___(子女)。由于婚前双方缺乏了解,感情基础薄弱,尤其是被告好逸恶劳、嗜好赌博、沾花捻草的恶习令原告无法忍受。被告屡有对感情的不忠的行为,经常与异性约会,与他人保持不正当男女关系,没有尽到夫妻之间应有的忠实义务。加之原告在_____工作,被告在_____工作,双方长期分居两地,原告无法体会到夫妻之间的互相照顾及夫妻间的关爱和家庭幸福。在分居期间被告也极少过问原告的情况,偶尔在一起时对原告也是漠不关心,彼此积怨,夫妻感情已无法挽回。由于无法忍受这种没有感情、没有温暖的夫妻生活,原告曾提出协议离婚,双方虽然均认为没有和好可能,但被告却拒绝离婚。由于原告工作收入不稳定,还抚养与前夫生育之子,并且被告也主张由其抚养婚生子女____,为了婚生子女___拥有舒适的生活环境,原告同意婚生子女___由被告抚养。原、被告现有共同财产为婚后购置的一些家用电器、生活用品等,详见夫妻共同财产清单。综上所述,原被告双方感情已经破裂,为了双方幸福和子女的身心健康考虑,特向贵院提起诉讼,诚望贵院支持原告诉求。此致________人民法院具状人:________年____月____日风险提示:

提起民事诉讼的原告负有举证责任,要能够举出证明案情事实,支持自己诉讼主张的各种证据等等。

注意,列书证,要附上原件或复制件,如系摘录或抄件,要如实反映原件本意,切忌断章取义、并应注明材料的出处;列举物证,要写明什么样的物品,在什么地方由谁保存着;列举证人,要写明证人的姓名、住址,他能证明什么问题等。

另外,证据和证据来源,虽然法律规定必须提交,但提交时的说明应能简就简,尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏,在庭审辩论中占据主动。 附:夫妻共同财产清单_____份

采矿承包合同纠纷起诉状 篇12

原告:_________________李,_______________男,汉族,43岁,住__________市榆阳区_______________,联系电话:_________________

被告:_________________卜_____________,男,汉族,42岁,住___________________,联系电话:_________________

案由:_________________承揽合同纠纷

诉讼请求:_________________

1:_________________请求被告依法支付原告工程款7300元。

2:_________________本案的诉讼费由被告承担。

事实及理由:_________________

原告与__________________年___月___日与被告签订工程承包协议,就被告位于__________市经济开发区锦园小区4#住宅楼,以包工不包料的方式承包给原告。具体承包范围为原告按期完成被告的地下室至六层内的涂料粉刷工程,工程价款为4.20元每平方米。原告按期完成了被告的8225平方米工程粉刷面积,工程总价款为32300元。后被告支付原告工程款25000元,还欠原告7300元未还。原告多次催促被告支付剩余工程款,但被告总是以种种理由推辞不支付。故原告在百般无奈的情况下,为了维护自己的合法权益,根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条之规定,特向贵院提起民事诉讼,请求人民法院支持原告的诉讼请求。

此致

榆阳区人民法院

具状人:_________________

__________年___月___日

采矿承包合同纠纷起诉状 篇13

原告:_______,性别:______,身份证号码:____________,

住址:________________________,联系电话:____________。

被告:____________有限公司,地址:____________________。

法定代表人:________________,职务:________,联系电话:____________。

诉讼请求:

1、判决确认被告单方提前解除劳动合同关系行为无效,判令被告继续履行与原告的劳动关系至少持续到哺乳期结束即至________年________月________日;

2、判决被告向原告支付________年________月________日起至判决生效之日止被违法解除劳动关系期间的工资(税后月平均工资________元);

3、判令被告向原告支付________年________月________日至________年________月________日止未计的加班费________元;

4、判令被告退还扣款________元;

5、判令被告承担本案诉讼费。

事实与理由

原告于________年________月________日入职被告处工作,经被告试用后签订了劳动合同,期限为________年________月________日至________年________月________日止,工作岗位是________。被告由于人事变动,新任部门主管_______年_______月陆续裁员。被告于_______年_______月_______日得知原告已怀孕,第二天即_______年______月______日一早通知解除与________的劳动合同,并要求原告与有关部门办理交接手续。

原告认为,被告单方提前解除劳动关系的违法,应属无效行为。于是依法向_______劳动争议_____委员会申请_____。原告直到________年________月________日收到_____裁决书,___劳仲案字〔________〕第________号裁决:被申请人(即被告)________有限公司在本裁决生效之日起十天内与申诉人___继续履行________年________月________日签订的《劳动合同》。原告认为,该_____既已裁决被申请人提前解除劳动无效,却未裁决被申请人支付解除劳动合同之日至继续履行合同期间的工资是错误的。因此,原告在_____生效前特向贵法院起诉。

被告提前解除劳动关系的行为实体违法和程序违法。

首先,被告违反了《劳动法》第29条及《________职工_____规定》;其次,被告提前解除合同行为程序严重违法,《_____》第43条规定,用人单位单方解除劳动合同,应当事先将理由通知工会。此规定明确:用人单位单方解除劳动合同也应当经过法定程序才可解除合同。而被告解除与原告的劳动合同没有履行这一法定程序,明显违法。实践中多数法院对单位这种程序违法行为均判决单位行为无效,单位应继续履行合同,并支付解除合同至继续履行合同期间的工资。

《____工资支付条例》第29条?规定,用人单位解除劳动关系的决定被裁决撤销或者判决无效的,应当支付劳动者在被违法解除劳动关系期间的工资,其工资标准为劳动者本人前十二个月的平均正常工作时间工资。

此致

______人民法院

具状人:_______

___年___月___日

采矿承包合同纠纷起诉状 篇14

原告:XX公司,法定代表人: _______,职务:________,联系方式:______________。住所地:被告:XX公司,法定代表人: _______,职务:________,联系方式:______________。住所地:诉讼请求:风险提示:

诉讼请求必须具体﹑明确,该写的一定要写,因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求,如果无相应的证据来支持你的主张,势必遭到败诉的后果,通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。

另外,诉讼请求应提出具体的数额,不能笼统地说赔偿原告的一切损失之类。虽然这是没有争议的,但并不等于在提出诉讼请求时多多益善,比较切合实际的请求数额,不仅可以减收诉讼成本,降低诉讼风险,而且有利于法院的调解和双方当事人的和解,减少讼累。

一、判决被告支付原告货款_________元,并按_________银行发布的同期同类贷款利率标准支付原告自________年____月____日起至本案判决生效之日止的利息;

二、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由:风险提示:

诉状是个利剑,挑起战争。如果没有写好,那么势必倒过来伤到自己。因此,要摆事实,讲明道理,引用有关法律和政策规定,为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实,是要把双方当事人的法律关系,发生纠纷的原因、经过和现状,特别是双方争议的焦点,实事求是地写清楚。讲道理,是要进行分析,分清是非曲直,明确责任,并援引有关法律条款和政策规定。 ________年____月____日,原告与被告签订了一份合同编号为_________(_________)________ (________)的《购销合同》,约定原告向被告供应合同总价格为_________元的_______、_______及_______等设备。《_______合同》约定发生纠纷向_______方所在地人民法院提出起诉。《_______合同》签订后,原告依约履行了合同义务,可是,被告只向原告支付_________元货款,尚欠原告货款_________元。经原告多次向被告催讨, ________年____月____日,被告及_____XX公司向原告作出《付款计划》,内容为经过三方详细核对,由______XX公司及______XX公司欠_______公司的货款分别为_______元及_______元,经三方友好协商,现计划如下的还款计划,所有货款_______元于________年____月____日前全部付清,分别为两月每月还款_______万元,最后一个月还款_______元,可是,在《付款计划》作出后,被告仅向原告支付了_______元货款,到现在为止,被告仍欠原告货款_______元,而______XX公司并没有向原告支付过货款。依据《中华人民共和国民法典》第八条依法成立的合同,对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务,不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同,受法律保护。和《中华人民共和国民法典》第一百零八条债务应当清偿。暂时无力偿还的,经债权人同意或者人民法院裁决,可以由债务人分期偿还。有能力偿还拒不偿还的,由人民法院判决强制偿还。等法律之规定,原告特向人民法院提起诉讼,请人民法院依法判决,判如所请。此致_______人民法院原告:XX公司法定代表人:________年____月 ____日风险提示:

提起民事诉讼的原告负有举证责任,要能够举出证明案情事实,支持自己诉讼主张的各种证据等等。

注意,列书证,要附上原件或复制件,如系摘录或抄件,要如实反映原件本意,切忌断章取义、并应注明材料的出处;列举物证,要写明什么样的物品,在什么地方由谁保存着;列举证人,要写明证人的姓名、住址,他能证明什么问题等。

另外,证据和证据来源,虽然法律规定必须提交,但提交时的说明应能简就简,尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏,在庭审辩论中占据主动。

采矿承包合同纠纷起诉状 篇15

原告:_________________名称、地址、联系方式。

法定代表人:_________________姓名、职务。

委托代理人:_________________姓名、性别、年龄、民族、职务、工作单位、住址、联系方式。

被告:_________________名称、地址、联系方式。

法定代表人:_________________姓名、职务。

诉讼请求:_________________(写明向法院起诉所要达到的目的)。

事实和理由:_________________(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据,包括证据情况和证人姓名及联系地址)。

此致

_____________人民法院

原告人:_________________(签名或盖章)

法定代表人:_________________(签名)

_____________年_____月_____日

采矿承包合同纠纷起诉状 篇16

一、基本格式

民事起诉状

原告:_________________名称:______________地址:_____________电话:_____________

法定代表人:_________________姓名:_____________职务:_____________

委托代理人:_________________姓名:______________性别:_____________年龄:_____________

民族:_____________职务:_____________工作单位:______________

住址:________________电话:_____________

被告:_________________名称:______________地址:_____________电话:_____________

法定代表人:_________________姓名:_____________职务:_____________

委托代理人:_________________姓名:______________性别:_____________年龄:_____________

民族:_____________职务:_____________工作单位:______________

住址:________________电话:_____________

诉讼请求______________

_________________

事实与理由______________

_________________

证据和证据来源、证人姓名和住址

此致

________________人民法院

具状人(姓名)

年月日

附:_________________合同副本__________份。

本诉状副本______份。

其它证明文件_____份。

采矿承包合同纠纷起诉状 篇17

原告:_________,___(性别),______族,______年___月___日出生,住______________________________。

被告:_________,___(性别),______族,______年___月___日出生,住______________________________。

第三人:_________,___(性别),______族,______年___月___日出生,住______________________________。

第三人:_________,___(性别),______族,______年___月___日出生,住______________________________。

第三人:_________,___(性别),______族,______年___月___日出生,住______________________________。

诉讼请求

1、请求人民法院撤销原被告订立《________合伙协议》;

2、请求人民法院判令被告退回原告合伙投资款人民币_________万元,并承担本案一切诉讼费用。

事实与理由

___________美容美体养生会所原系被告个人经营,由于在被告的诱导之下,______年___月___日原告、第三人_________、_________及_________与被告订立合伙协议,其中约定合伙期限为五年(自______年___月___日起至______年___月___日止),原告依照该协议将所谓出资款人民币_______万元汇入被告个人账户,该会所则由被告负责经营至今。《________合伙协议》签订之后,经原告了解发现:被告在同原告等人签订合伙协议之前就已经将该会所以“美容店”为字号办理了个体工商户等登记手续,经营期限为______年___月___日至______年___月___日。

对于上述工商登记信息,被告在与原告签订合伙协议之时并未如实告知,因被告隐瞒相关重要情况,经原告催促,被告至今拒不依法原告办理企业变更登记等手续,被告违约违法行为,造成对合伙业务经营将埋下极大隐患,导致合伙目标不能如约实现。此外,这让原告基于《________合伙协议》所取得合伙人地位不能依法得到体现,直接损害原告所应享有的权益。

此致

_________市人民法院

具状人:_________

______年___月___日

采矿承包合同纠纷起诉状 篇18

原告:________________,男/女,__________族,_____________年__________月__________日出生,住_________________,身份证号码:_____________。

系个体户_____________的经营者,_____________经营场所:________________市_____________区_____________镇街道_____________工业区_____________号厂房,注册号:_____________。

被告一:________________,男/女,___________族,_____________年__________月__________日出生,住_____________,身份证号码:_____________。

被告二:________________市_____________区_____________有限公司,住所:________________市_____________,注册号:_____________。

法定代表人:_____________。

案由:_________________建设工程合同纠纷

诉讼请求:_________________

1、判令被告一立即向原告支付工程款_____________元以及逾期支付的利息_____________(利息以_____________元为本金,按中国人民银行同期贷款利率计算,从_____________年_______________月_______________日起暂计至起诉之日,实际应计至还清全部款项之日止);

2、判令被告二对被告一所欠原告的工程款及利息承担连带责任;

3、判令本案全部诉讼费用由被告承担。

事实与理由:_________________

_____________年__________月___________日,被告一将其从被告二处承包的_____________市_____________有限公司在_____________工业园的部分土建工程项目分包给原告。原告以_____________区_____________厂的名义与被告一签订《工程承揽责任书》,约定原告承包_____________市_____________有限公司在_____________工业园的车间B、C的金属钢结构工程。

《工程承揽责任书》签订后,原告按约定完成施工,工程项目也已经验收合格交付使用。工程施工完毕后,被告一只向原告支付了部分工程款,其中最后一次支付工程款的时间为_____________年___________月___________日。_____________年___________月___________日,被告一向原告出具《工程款欠条》一张,确认其仍欠原告工程款_____________元。后来被告一却以各种理由推诿,拒不向原告支付上述工程款。

原告认为,因被告二与被告一之间存在非法转包分包关系,这种关系直接导致原告的合法债权难以实现。根据法律规定,两被告应对所欠原告工程款以及逾期支付的利息承担连带支付责任。

为维护自身合法权益,原告现依法提起诉讼,恳请法院支持原告全部诉讼请求。

此致

_____________市_____________人民法院

具状人:_____________

法定代表人:________________

_____________年______月__________日

采矿承包合同纠纷起诉状 篇19

原告:_________________张_____珍,男,_______________年_____年_____日出生,__________市__________区人,现住__________市__________区__________路__________号,电话:______________,手机:_____________。

原告:_________________张_____超,男,_______________年_____年_____日出生,__________市__________区人,现住__________市__________区__________路__________号,电话:______________,手机:_____________。

被告告:_________________张_____健,男,_______________年_____年_____日出生,__________市__________区人,现住__________市__________区__________路__________号,电话:______________,手机:_____________。

诉讼请求:_________________

1、判令被告与两原告共同继承张_____华下列遗产:_________________坐落于__________市__________区__________路__________号房产(价值约__________元),存款__________元。继承份额为每人各占1/3。

2、诉讼费由被告承担。

事实与理由:_________________

我们与被告均乃张_____华的子女。我们的母亲刘_____于_____________年_____月_____日死亡,当时没有遗留任何遗产。后父亲张_____华购买了坐落于__________市__________区__________路__________号房产。_____________年_____月_____日,父亲死亡,死亡前没有立遗嘱。除上述房产外,父亲还留下存款__________元。上述遗产全部由被告掌管,我们要求继承,被告不同意。我们认为我们和被告同样尽了赡养父亲的义务,并且都没有依法被剥夺继承权的情形,有权继承父亲的遗产。因此,我们起诉到法院,请求法院支持我们的诉讼请求。

此致

___________人民法院

具状人:_________________签名捺印)

_____________年_____月_____日

采矿承包合同纠纷起诉状 篇20

你好,车辆买卖合同纠纷起诉状主要的格式是:

原告:______________,女,汉族,_____________年__________月__________日生,住址__________市__________区_______________楼__________号。身份证号:_____________

被告:______________,女,汉族,岁,__________现住__________市__________区_______________楼_______________号。联系电话:_____________

(一)诉讼请求:______________

(二)事实和理由:

原告认为........

原告请求人民法院以事实为依据,以法律为准绳,支持原告诉请,实现公平正义。

此致

__________市__________区人民法院

具状人:___________

___年___月___日

采矿承包合同纠纷起诉状 篇21

原告:_________________石家庄市__________公司

住所地:_________________石家庄市__________路_____号

法定代表人:___________________________,系该公司经理

电话:________________

被告:_________________邢台市__________公司

住所地:_________________邢台市__________路_____号

法定代表人:___________________________,系该公司经理。

电话:________________

诉讼请求

1、依法解除合同,被告返还原告价款100000元;

2、判令被告依法赔偿给原告造成的经济损失__________元。

3、诉讼费用由被告承担。

事实和理由

原、被告于_______________5年订立合同,约定原告订购被告桌椅等办公用品。签订合同后原告预先支付价款100000元,但被告一直未履行合同,致使原告不能按时使用,给原告造成了很大的损失。为维护原告的合法权益,特诉至贵院,请求依法解除合同,判决被告返还价款,并赔偿原告的经济损失。

此致

__________人民法院

具状人:_________________石家庄市__________公司

_____年_____月_____日

采矿承包合同纠纷起诉状 篇22

原告:______________,男,汉族,年月日出生,住_____________。联系号码:______________。

被告:______________,男,汉族,年月日出生,住_____________。联系号码:______________。

诉讼请求

1、判令被告立即归还原告借款本金_____________元及支付借款利息(利息以本金_________________元为基数,从起诉之日起按年利率_____%计算至款项实际清偿之日止);

2、本案诉讼费用由被告承担。

事实与理由

_____________年__________月__________日,被告向原告借款人民币_____________元,原告以_____________的方式提供了该笔借款。_____________年__________月__________日,被告又向原告借款现金人民币_____________元,被告向原告出具借条一份,确认截止至_____________年__________月__________日,被告向原告借款总计人民币_____________元。借款至今,被告未能归还该借款。

综上所述,原告认为被告未能向原告清偿上述借款,已损害了原告的合法权益。为此,原告特依据《民事诉讼法》第一百一十九条之规定,向贵院提起诉讼,诉请如前。

证据及证据来源

1、借条一份;2、_____________;

此致

_______________人民法院

原告:_________________

年月日

采矿承包合同纠纷起诉状 篇23

上诉人(原审被告):_______________

被上诉人(原审原告):_____________

上诉人因离婚纠纷一案,不服某某人民法院(20__)某某民初字第某某号民事判决书,现依法提出上诉。上诉请求:

请求二审法院撤销某某区人民法院民事判决书,改判不准张某某与王某某离婚。

事实与理由:

原判决认定上诉人和被上诉人婚后感情一般,双方因家庭琐事经常吵闹,与事实不符。

上诉人和被上诉人共同从外地来到平顶山新华区做生意,上诉人为了家庭生活更好,收废品,开超市,兢兢业业,任劳任怨,作为男人,难免在外应酬多点,但被上诉人对此不予理解,以常年在外打牌,对家人不管不问为由起诉离婚。上诉人和被上诉人结婚二十几年了,儿子今年26岁,女儿今年14岁,虽有争吵,但绝不是经常,双方存在感情基础,且儿女双全,有和好的可能,如判决离婚,双方很难再组成新的家庭,不利于社会和谐稳定。综上所述,恳请二审法院撤销一审判决,依法改判。

此致

平顶山市中级人民法院

上诉人:_________________

_____年_____月_____日

采矿承包合同纠纷起诉状 篇24

原告:______________,身份证号码_________________,性别_____________,出生_______________年_______________月,住址:_____________。电话:_________________

被告:______________有限公司法定代表人:______________,职务_______________。地址:______________电话:_________________

诉讼请求

一、判令被告立即支付经济赔偿金_____________元;

二、依法判令被告支付停工留薪期工资_______________元;

三、依法判令被告支付一次性伤残补助金_____________元,一次性伤残医疗补助金_______________元,一次性伤残就业补助金_____________元;

四、依法判令被告承担鉴定费_______________元、交通费_______________元;

为维护自身合法权益,原告特诉至贵院,望贵院依法判如所请。

此致

___________人民法院

具状人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

采矿承包合同纠纷起诉状 篇25

原告:_________________姓名性别民族出生年月单位原籍现住址身份证号

被告:_________________姓名性别民族出生年月单位原籍现住址身份证号

诉讼请求

1、依法分割被继承人_______________的遗产;

2、依法判令被告承担本案的所有诉讼费用。

事实和理由

被继承人_______________于_____年_____月_____日死亡,原告系被继承人的.被继承人死后留有一套位于_______________的房产(以下简称该房)。

被继承人相继去世,该房依法应由原告和被告继承,又因一直未对该房进行分割,该房依法应属原告和被告共同共有。但被告却想将该房据为己有并私自出租,严重侵犯了原告的合法权益。

现原告与被告就该房分割一事产生纠纷,故依法诉至贵院,请求贵院依法支持原告的诉讼请求,保护原告的合法权益。

此致

___________人民法院

具状人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

采矿承包合同纠纷起诉状 篇26

原告:_______,身份证号码:___________________________,性别:____,____族,年龄_____,

住址:_____________,联系电话:_________________________________。

被告:_______,身份证号码:___________________________,性别:____,____族,年龄_____,

住址:_____________,联系电话:_________________________________。

诉讼请求:

1、判令被告返还借款______元;

2、判令原告对拍卖、变卖抵押物土地使用权(______(____)字第_____号证)价款享有优先受偿权;

3、判令被告承担本案诉讼费。

事实和理由:

____年___月___日,原告与被告经过平等协商达成借款协议,约定被告从原告处借款____万元,归还期限为____年,即到____年___月____日被告必须归还借款,并约定了以被告合法拥用有的土地使用权证(______(____)字第_____号证)为债务设定抵押。现已届至还款期限,可是被告至今没有还款给原告,并且将设定已经设定抵押的土地使用权由第三人_____________使用,侵犯了原告对抵押权的使用、收益等合法权益。经原告多次想要与被告协商交涉,但被告置之不理。

此致

____________人民法院

具状人:_________

____年____月____日

采矿承包合同纠纷起诉状 篇27

原告:_________________

住所地:_________________

法定代表人:_________________

被告:_________________身份证号:_________________年龄:_________________

住所地:_________________

法定代表人:_________________

诉讼请求:_________________

一、判令解除原被告之间签订的《租赁合同》;

二、判令被告立即返还租赁房屋;

三、判令被告支付原告租金元(暂计至日,实计至被告返还房屋日);

四、判令被告支付迟延支付租金的违约金元(每日按未付租金的计算,暂计至年月日,实计至被告履行完毕之日);

五、判令被告支付原告水电费等其他费用元(暂计至日,实计至被告返还房屋日);

六、判令被告支付迟延支付水电费的违约金元(每日按未付水电费总额的计算,暂计至年月日,实计至被告履行完毕之日);

七、判令原告不返还被告履约保证金元;

八、判令被告承担全部诉讼费用及财产保全费。

事实与理由:_________________

此致

人民法院

具状人:_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

采矿承包合同纠纷起诉状 篇28

原告:___________________性别______,________________年_______________月_______________日出生,______族,身份证号码________________,住所:_____________,电话:_____________。被告:___________________有限公司,住所地:_________________,法定代表人_____________,性别______,职务:_________________;电话:________________。原告因与被告关于劳动争议一案不服劳仲案第号裁决书的裁决,向贵院提起民事诉讼。一、请求事项:________________依法判令被告向原告支付:________________1、由原告垫付的年月份、月份和份销售费用,合计人民币元;2、拖欠的年月份和月份的工资,合计人民币元;3、拖欠的年月份和月份的平时加班工资,合计人民币元;4、被拖欠工资总额的25%的经济补偿金,合计人民币元;5、单方解除劳动合同的经济补偿金,合计人民币元;6、未按时支付经济补偿金的额外经济补偿金人民币元;7、未提前30天书面通知解除劳动关系的代通知金人民币元;8、年月至年月因被告违法解除劳动合同所受工资损失合计人民币元,并支付应得工资收入的的赔偿金人民币元;并支付年月日至本案审结的工资损失。9、由被告承担本案的仲裁费用和诉讼费用。

采矿承包合同纠纷起诉状 篇29

原告: ,男,汉族,19xx年9月x日出生,身份证号: ,电话:。

被告:,男,汉族,19xx年9月x日出生,身份证号:,住址:

电话: 。

被告:,女,汉族,1x年x月14日出生,身份证号:,住址:

电话:。

诉讼请求:

1、判令被告双倍返还原告向其支付的购房定金款共计人民币xx万元整;

2、判令被告方承担本案的全部诉讼费用及相关费用。

事实和理由:

20xx年10月x日,原告与被告签订了购房协议和房屋买卖补充。协议中约定被告将其名下的位于西青区号房屋卖给原告,总价款人民币xx万元整,过户费及税金等一切费用由被告方负担,购房合同的`定金总计为人民币x万元整。并约定于20xx年12月31日以前完成房屋的过户手续并腾房。协议签订当日即20xx年10月13日,

原告根据双方约定,分别从中国邮政储蓄银行、中国建设银行、中国农业银行、中国工商银行取款xx万元付给被告作为购买此房的定金。之后,被告改变卖房的主意,单方违反合同,不再履行合同义务,也不与原告协商解决问题的方法,甚至不接听原告的电话。原告多次找到被告要求其继续履行合同义务,协助被告办理房屋贷款手续,并为原告办理房屋过户和腾房做准备工作,而被告却总以各种理由推脱,时至今日已5个月有余,原告即无法拿回支付的定金款也无法取得房屋所有权,被告的这种违约行为已使原告在财产上和精神上蒙受了巨大损失。

综上,为维护原告的合法权益,根据协议中明确的约定和我国合同法的有关规定,请求贵院在查清事实的基础上,判如所请。

此致

天津市xx区人民法院

具状人:

20xx年 月 日

采矿承包合同纠纷起诉状 篇30

原告:__________,男,汉族,出生:______,身份证号:______,住址:____________,联系电话:____________。

被告:__________,男,汉族,出生:______,身份证号:______,住址:____________,联系电话:____________。

案由:______房屋买卖合同纠纷

诉讼请求:______

1、判令被告继续履行与原告签订的《杭州市房屋转让合同》,交付观澜时代国际花园天筑x幢x单元x室房屋并办理过户手续。

2、判令被告支付逾期交房及逾期过户损失100000元。

3、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由:______

20__年8月,原告与被告签订《杭州市房屋转让合同》,合同约定:______被告将观澜时代国际花园天筑x幢x单元x室房屋转让于原告,合同第二条约定房屋总价为1670000元;第三条约定付款方式为20__年8月18日前支付首期款501000元至被告的银行账户,余款1169000元申请银行贷款,此款在实际交付房屋及完成房屋权属转移登记时结算,并约定银行放贷后5个工作日内凭房屋交验单领取余款;第四条约定待银行放贷后5个工作日内交付房屋,双方签订房屋交接单;第六条约定了逾期交房的违约责任,原告有权按累计已付款向被告追究违约利息。

前述合同签订前,原告于20__年8月缴纳了意向金20000元,前述合同签订后,该意向金即转为原告税费;此后原告按约于20__年8月向被告的银行账户支付首期款501000元,并向兴业银行提交了抵押贷款申请资料。被告也已于20__年9月领取了首期款501000元;20__年9月,原告的按揭审批手续也已通过。此后,原告根据被告的要求,于20__年10月向其又交纳了房屋交易税费5万元。但被告一直未协助原告办理房屋过户登记手续。

原告认为,原告与被告签订的《杭州市房屋转让合同》依法有效,被告不协助办理房屋过户手续的行为已构成违约,应依法承担违约责任;且被告逾期过户的.行为给原告造成了多方面的损失,造成了原告置业成本的增加,并为处理逾期过户事宜耗费了大量的人力、财力、物力等,因此被告还应赔偿逾期过户给原告造成的各种损失。为维护原告的合法权益,根据《民事诉讼法》等相关法律的规定,特向贵院提起诉讼,望判如所请。

此致

______经济技术开发区人民法院

具状人:______金______

20__年12月23日

采矿承包合同纠纷起诉状 篇31

原告:________________,女, ______ 族

______年 ______ 月 ______ 日出生,退休教师,住_______________号。

原告:________________,男, ______ 族

年____________月______日出生,住址同上。

原告:________________,女, ______ 族

______年 ______ 月 ______ 日生,住址同上。

原告:________________,女,汉族

______年 ______ 月 ______ 日生,住址同上。

被告:________________,女,汉族

______年 ______ 月 ______ 日生,住_______________号。

诉讼请求:

1、请求人民法院依法分割原、被告共同所有的__________ ______ ______ 面积为 ______ 平方米__________房屋;

2、本案诉讼费用由被告承担。

事实与理由:

原告__________系被告之母,原告苏__________系被告之父,原告__________及__________系被告之妹。原告__________为城镇户口,年,__________民办教师转正,户籍性质转为非农业户口。原告苏__________及__________和被告__________共一户,系农业户口。 ______ 年 ______ 月 ______ 日,被告以户主的身份在原告苏__________、苏__________及被告共有的基地上申请建房,当时在册人口有原告苏__________及__________及被告三人。经有关部门批准后,在四原告共同出资下,于 ______ 年 ______ 月 ______ 日,建成面积为 ______ 平方米的房屋14间,原告及被告共同迁入新居。同年10月,原告因与被告不和,被告将原告逐出家门,致使原告搬回老宅基地。

原告认为,诉争房虽以被告名义办理建房证,但系原告共同出资,系家庭共有财产,原被告共同共有。被告的行为侵犯了原告的合法权益,现原告要求分割共同所有的诉争14间房屋。

此致

__________人民法院

具状人:_________________

______ 年______月______日

采矿承包合同纠纷起诉状 篇32

民事起诉状

原告:姓名:______性别:__年龄:__民族:__职务:______工作单位:________住址:__________电话:______

被告:姓名:______性别:__年龄:__民族:__职务:______工作单位:________住址:__________电话:______

诉讼请求:

1、请求依法判令被告归还借款____元及利息____元;

2、本案诉讼费用由被告承担。

事实与理由:

被告于____年__月__日向原告借款人民币____元,又在同年__月__日至__月__日间向原告借款人民币____元,合计人民币______元,约定____年__月__日前归还,并出具借据一份。到期后,以上借款被告未能归还。原告曾多次要求被告归还未果。故根据《民法典》第__条的规定,特向贵院提起诉讼,请求支持原告的诉讼请求,维护原告的合法权益。

此致

XX人民法院

起诉人:_______

X年X月X日

采矿承包合同纠纷起诉状 篇33

原告:

被告:

案由:买卖合同纠纷

诉讼请求:

1、请求法院判令被告向原告支付货款人民币伍万零捌佰壹拾伍元整,¥50815元;

2、请求法院判令被告向原告支付逾期付款的利息人民币玖佰肆拾捌元整,¥948元(按中国人民银行同期贷款利率计算,暂计至20xx年3月11日);

3、请求法院判令被告承担本案的诉讼费。

(以上合计¥51763元)

事实与理由:

被告x有限公司于20xx年10月5日向原告下了一份订购单,双方约定的交货日期为20xx年10月6日,付款方式为货到30天内通过支票付款。原告根据被告所提供订单如约向被告提供了仲丁脂、二甲苯、丁脂、防白水、CAC、甲酯、四甲苯、DMF、甲醇,共计33桶,交易总额为50815元。

被告就货款于20xx年11月17日向原告开具了一张付款期限为十天的中国建设银行现金支票,原告持支票去银行转账时,发现被告的`账户余额不足,根本无法清偿货款。被告的《采购单》和原告的《送货单》系买卖合同,是原、被告双方真实的意思表示,符合法律规定,受法律保护,双方应依法履行。现原告已履行了交货义务,而被告却一直拖欠货款,原告曾多次找被告索要货款,但截止起诉之日,被告仍拖欠原告货款¥50815元。

为了维护原告的合法权益,根据《民事诉讼法》第一百一十九条特诉至贵院,恳请贵院查明事实后,依法判决支持原告的诉讼请求为盼!

此致

东莞市第二人民法院

具状人:

x年xx月xx日

采矿承包合同纠纷起诉状 篇34

原告:______________,女,_____族,19__________年_____月_____日生,住__________市__________区__________路__________号院_____号楼_____号。电话_____________

被告:______________,男,_____族,19__________年_____月_____日生,住__________市__________区__________路__________号院_____号楼_____号。电话_____________

诉讼请求

请求判令变更婚生子__________的抚养权,由原告抚养;

本案的诉讼费由被告承担。

事实与理由

原、被告原系夫妻关系,__________年_____月_____日婚生一子__________。__________年_____月_____日原、被告通过__________市__________区人民法院调解离婚,孩子__________由被告抚养。由于考虑到离婚对孩子的伤害,原、被告仍共同生活、抚养孩子直至__________年原告与被告分开,之后孩子由被告抚养。由于被告脾气不好,不能与孩子很好的沟通,且生活无规律,致使孩子的生活、学习受到很大的影响。后原告在征求孩子的意见后,认为由原告抚养更利于孩子的成长,且孩子也希望和原告一起共同生活。故为了孩子今后更好的成长,现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条之规定,向贵院依法提起诉讼,请求变更孩子的抚养权,由原告抚养孩子。

此致

__________市__________区人民法院

具状人:_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

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