伤残鉴定申请书（精选35篇）
申请人：______，女，生，汉族，身份证号码：__________________。住__________________。
手机：__________________
申请事项
请求对申请人进行伤残等级及三期鉴定。
事实和理由
雇佣申请人到其家做钟点工，在阳台上擦玻璃时摔下，导致腰椎骨折。现申请人已就此向贵院起诉，贵院已受理。因具体赔偿项目无法确定，特申请法院委托相关鉴定机构进行伤残等级及三期鉴定。
申请人：______（本人亲笔签名）
________年______月_______日
申请人：________
请求事项：请求对____________________的伤残程度进行鉴定。
事实与理由：______________________________________________________________________________________。
此致
____________________________________________
申请人：___(签字或盖章)
法定代理人：_____(签字)
法定代表人：_____(签字)
______年______月_______日
附：相关材料____份。
申请人：_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。
请求事项
请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由
申请人与_________________交通事故人身损害赔偿纠纷一案已诉至贵院，现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害导致某些组织器官经医治无法恢复正常功能，现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
此致
申请人：_________________
_____年_____月_____日
申请人：_________________，女，汉族，生于__________年__________月__________日，住址：______________路_______________号__________室
（一）请求事项：
请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
（二）事实和理由：
申请人与_____________交通事故索赔一案已诉于人民法院，现已受理。申请人为治疗事故造成的'伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
此致
______________市_______________区人民法院
申请人：_________________
___年___月___日
申请人：，男，汉族， 年 月 日生，住：XX省XX市，身份证号：
申请事项：伤残等级鉴定
事实与理由
贵院依法受理的申请人与X公司道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级(赔偿指数)进行鉴定。
X市人民法院
申请人：
年 月 日
交警支（大、中）队（根据处理的机关书写）:
我叫，男、xx岁，住:。
今年x月x日x时x分许，我在xx街xx处被一辆车碰撞受伤（叙述事故发生的经过，可摘抄事故认定书），经xx市人民医院诊断为:
1、；
2、（按医院诊断书书写），通过天治疗，现在xx处仍然（所留下的残疾），该残疾将在xx年内无法恢复，特向交警支（大、中）队提起伤残鉴定申请。
申请内容:
1、伤残等级（如有两处以上伤，应考滤相加计算）。
2、护理依赖程度（如伤残等级高，调解或诉讼时，要求护理费的依据）。
此致
敬礼！
申请人:
20xx年xx月xx日
申请人：，女，汉族，生于X年XX月XX日
住址：路号X室。
请求事项：
请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
事实和理由：
申请人与交通事故索赔一案已诉于人民法院，现已受理。申请人为治疗事故造成的`伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
此致
X市X区人民法院
申请人：
年 月 日
申请人：，男，x年xx月xx日生，汉族，农民，。
联系电话：。
请求事项：
请求人民法院委托鉴定机构对申请人的伤残等级、出院后的护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费进行鉴定。
事实与理由：
申请人机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅脑挫裂伤。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级进行鉴定，以便确定伤残赔偿金，请贵院安排鉴定事宜。
此致
敬礼！
申请人：
20xx年xx月xx日
申请人:
申请事项:
就申请人所受人身损害进行伤残鉴定。
鉴定项目如下:
伤残级别;后期治疗费用;休养时间(即误工时间);护理时间。
如果需要配置残疾用具的,还要加上残疾用具费。
(上面这些项目主要是根据伤者的伤情而定的，一般都有前面四项。)
事实理由:
某年某月某日发生交通事故，致使申请人受伤。现为了明确赔偿数额，解决双方的纠纷与矛盾，故申请对伤者进行伤残鉴定。
xx市人民法院：
你院受理的'原告侵权一案，你院正在审理中，因被告对鉴定结论有异议，依法对原告的伤残要求重新鉴定，重新鉴定的依据是：1x2x3
在此，被告请求法院委托法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。
申请人：
日期：
申请人：XX有限公司，公司地址：。
申请事项：
申请对原告肋骨骨折伤残等级重新鉴定。
事实和理由：
原告自行委托有关机构对其进行伤残级别鉴定，鉴定结论为九级伤残。
根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-20xx），申请人对原鉴定存在异议，现特申请法院对原告的伤残等级重新进行司法鉴定。
申请人：
日期：
申请人：_________
法定代表人：_________
地址：_________
请求事项：请求仲裁机构对王______的伤残等级进行鉴定。
事实与理由：
王______系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20______年2月7日上班时间，王______因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王______进行治疗。王______于20______年4月1日自行委托广东______司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王______在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。
据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王______的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的`鉴定结果。
此致
________市______区劳动争议仲裁委员会
申请人：______
_________年_________月_________日
xx市人力资源和社会保障局：
本人，男，汉族，x年x月x日出生；身份证号码为；家住四川省绵阳市游仙区刘家镇三合村七组，联系电话。
本人于x年x月x日16：30左右，在工作过程中，本人（受伤经过）。事故发生后，项目部第一时间将本人送进康复医院急诊入院治疗，经医院初步诊断结果为：左足重物砸伤术后第4、5趾不全离断，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨头骨折。现已出院，正在进行恢复锻炼。
现本人需要办理工伤保险赔付等相关事宜，特申请劳动能力鉴定，望办理为谢！
申请人：
X省劳动能力鉴定委员会：
我公司员工；性别：男/女；身份证号：。于20xx年X月X日因工负伤，经治疗终结后20xx年X月X日到X州劳动能力鉴定委员会进行鉴定，综合评定结果为伤残X级。经我公司了解，患者现在恢复很好，和正常人没区别且正常工作，所以我公司对这次鉴定结果不认可，特向XX省劳动能力鉴定委员会申请对劳动能力重新鉴定，望批准！
特此申请
此致
敬礼
申请人：
日期：
申请人：
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
申请人：
日期：
申请人：刘志兵，性别，男，出生年月：19xx年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷47号，身份证号码： 4206018 ，是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话。 被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。
法定代表人：胡玉兵，任党总支书记、所长职务 联系电话：
请求事项：
请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。 事实与理由：
申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!
此致
申请人(签字)：刘志兵
年 月 日
申请人：，身份证号：
申请事项：
伤残等级鉴定
事实和理由：
申请人于20xx年xx月到x医院做脚趾整形美容手术时，因医院方的原因造成医疗事故，致使申请人的两脚趾被截除，现申请法医对申请人的上述伤害情况进行伤残等级鉴定。
x人民法院
申请人：
日期：20xx年xx月xx日
申请人：，身份证号：
申请事项：伤残等级鉴定
事实和理由：申请人于20xx年xx月到xx医院做脚趾整形美容手术时，因医院方的原因造成医疗事故，致使申请人的两脚趾被截除，现申请法医对申请人的上述伤害情况进行伤残等级鉴定。
申请人：
日期：20xx年xx月xx日
申请人：姓名、性别、民族、出生x年xx月xx日、住址、联系电话
申请事项：伤残等级鉴定
事实与理由：
贵院依法受理的申请人与、等道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级进行鉴定，伤残鉴定申请书。
此致
x人民法院
申请人：
x年x月x日
申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。
被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。
法定代表人(负责人)：姓名，职务。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
x年x月x日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
此致
敬礼！
申请人：
x年xx月xx日
申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号：。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号：。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：，地址：电话：
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。
申请人：
20xx年xx月xx日
XX人民法院：
申请人：姓名、民族、出生年月、家庭住址
请求事项
请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由
申请人与交通事故人身损害赔偿纠纷一案已诉至贵院，现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害导致某些组织器官经医治无法恢复正常功能，现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
此致
敬礼！
申请人：
日期：20xx年X月XX日
申请人：____________
被申请人：____________
法定代表人：____________
地址：________________
请求事项
请求依法对申请人的伤残等级进行鉴定。
事实与理由：
申请人系与被申请人签订劳动合同，由被申请人派遣到________集团有限公司从事____________工作。20____年____月____日申请人在上班时间，在工作过程中，工作场所发生工伤事故。事故发生后，被申请人积极为申请人进行治疗，现治疗已终结。据据相关法律之规定，特申请贵单位对王________的伤残等级进行鉴定。望批准。
此致
敬礼！
申请人：________
____年____月____日
申请人：张三，男，19xx年X月X日出生，汉族，X公司职员，住北京市丰台区X路X号楼3单元X号。
电话：159
申请事项：
请求人民法院依法委托鉴定机构对申请人的伤情进行伤残等级鉴定。
事实与理由：
申请人诉北京XX市场有限公司生命权、健康权、身体权纠纷一案，业经你院受理，该案正在审理中。鉴于申请人伤情严重(骨折、急性颈部扭伤、脊神经根炎、头外伤后神经反应……)，但未确定伤残等级等，无法核定具体的伤残赔偿金等赔偿费用。
现根据相关法律规定，申请人依法申请人民法院委托鉴定机构对申请人进行相关鉴定。
此致
北京市丰台区人民法院
申请人：张三
20xx年X月XX日
_____省劳动能力鉴定委员会：
我公司员工____________；性别：男/女；身份证号：_______________________。于20____年_____月____日因工负伤，经治疗终结后20____年____月____日到_____州劳动能力鉴定委员会进行鉴定，综合评定结果为伤残____级。经我公司了解，患者现在恢复很好，和正常人没区别且正常工作，所以我公司对这次鉴定结果不认可，特向________省劳动能力鉴定委员会申请对____________的劳动能力重新鉴定，望批准！
特此申请！
申请人：___________
日期：___________
申请人
申请事项：
1、伤残等级鉴定；
2、后续治疗费用鉴定。
事实与理由：
关于我诉机动车事故责任纠纷一案，贵院已受理。为准确计算残疾赔偿金及后续治疗费的数额，特申请人民法院委托相关部门对在此次事故中的伤残等级及后续治疗费用进行鉴定，请委托为盼！
申请人：
日期：
申请人：__，男，汉族，20xx年xx月xx日生。
监护人：__，男，汉族，20xx年xx月xx日生。
被申请人：滨州市优抚医院，负责人地址：长江一路与渤海十一路路口向西路北。
申请事项：伤残等级鉴定，护理等级鉴定，护理期限，误工时间申请事实与理由
20xx年xx日xx日下午二点多，原告在滨州市优抚医院被人打伤，伤至颈部，左侧眉弓受伤，在被告处简单缝合，被其送往滨州市医学院附院，入院诊断为颅脑外伤，颈脊髓损伤，完全不能自理。由于附院治疗效果不明显，原告被迫转院到滨州市中心医院治疗，经过中心医院的治疗，出院时不能自行小便，厌食，对光反应灵敏，完全不能自理。现在申请人已经出院，因人身损害赔偿需要对伤残等级、护理等级、护理期限、误工时间等进行鉴定，特向贵院申请，请法院批准。
此致
滨州市滨城区人民法院
申请人：__监护人：__
二0xx年xx月xx日
申请人：性别：出生年月：x年x月x日民族：住址：
请求事项：
请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。
事实与理由：
1、__________________________________________________
2、__________________________________________________
申请人诉等因故意伤害一案，已经由人民法院立案审理，为准确计算残疾赔偿金的数额，特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。
xx市xx人民法院
申请人：
xx年x月x日
申请人：高，男，汉族，1987年1月30日出生，初中文化，无业，住云南省大理市经济技术开发区xx小区3-4-150号，居民身份证号：，联系电话。
申请事项：
申请重新对周伤情进行司法鉴定。
事实与理由
案情简述：20xx年12月17日0时20分左右，申请人与朋友去***唱歌。凌晨4时许，申请人在与该店结账时，发觉所记帐目与实际消费明显不符，当即向工作人员提出异议，伤残鉴定《伤残鉴定申请书》。歌厅老板周上前推搡申请人，借故与申请人发生争执。
当时申请人因饮酒无力，无法挣脱，为了摆脱他的纠缠，申请人拿起旁边的啤酒瓶恐吓周。周借机抢过申请人手中的啤酒瓶，重重地砸在申请人头部，当即血流不止，并掐住申请人的脖子往墙上猛撞，同时喊出该***打手。申请人在挣扎过程中，摸到一个啤酒瓶自卫。周仍然死死拽住申请人的衣服，指使五六个手拿钢管的打手，把申请人打-倒在地。周趁机挖申请人的双眼，申请人用双手拼命自护，避免遭受更大的伤害。而后，周逃离现场，申请人等待警察来处理。
警察来到现场后，申请人如实陈述案件经过。经鉴定机构查明：申请人的伤情为轻伤以下。同时，凭借周伤势证明，鉴定周为轻伤。20xx年12月17日，依x公刑保字(20xx)0201号，申请人被决定取保候审，并先支付周医药费1500元。案发后，申请人为治疗共花费xx元。
申请人认为，周伤情依法不构成轻伤，理由如下：
1、依照《人体轻伤鉴定标准(试行)》第三条，“鉴定损伤程度,应该以外界因素对人体直接造成的原发性损害及后果为依据,包括损伤当时的伤情、损伤后引起的'并发症和后遗症等,全面分析,综合评定。”周做鉴定时，伤情不确定、后果无法预测。
2、依照《人体轻伤鉴定标准(试行)》第四条第2款，“鉴定人有权了解案情、调阅案卷、病历和勘验现场,有关单位有责任予以配合。”鉴定机构没有了解案情、查阅病历、勘验现场，仅仅凭借周伤势证明，就做出轻伤结论，证据材料单薄，难以让申请人信服。
综上所述，申请人根据《刑事案件程序规定》第二百四十一条规定，“公安机关应当将用作证据的鉴定结论告知犯罪嫌疑人、被害人。如果犯罪嫌疑人、被害人对鉴定结论有异议提出申请，经县级以上公安机关负责人批准后，可以补充鉴定或者重新鉴定。”为了本案处理能够客观公正，申请人恳请贵机关核实案情，依法对周伤情重新进行司法鉴定，以维护申请人的合法权益。
此致
敬礼！
申请人：高
20xx年xx月xx日
____劳动能力鉴定委员会：
申请人：，男，汉族，____年____月____日生，家住________，身份证号码________，系_______________工伤职工，联系电话：________________
申请事项;伤残等级鉴定
申请事由：申请人____年____月____日在____工作层采煤机尾卸冷却水管时，被铁丝回弹打伤左眼，经黔西南州人民医院诊断为：右足压砸伤;左眼钝挫伤：
1，球结膜裂伤，
2，结膜多发异物留存，
3，视神经挫伤，为工伤，
申请人伤情基本稳定，现已出院，至今，申请人头部头痛，左眼视物模糊(超过半米即彻底看不见)劳动能力明显下降，给今后的生活和工作带来极大不便。
此致
敬礼!
申请人：____
__年__月__日
申请人：高，男，汉族，1987年1月30日出生，初中文化，无业，住云南省大理市经济技术开发区xx小区3-4-150号，居民身份证号：，联系电话。
申请事项：
申请重新对周伤情进行司法鉴定。
事实与理由
案情简述：20xx年12月17日0时20分左右，申请人与朋友去***唱歌。凌晨4时许，申请人在与该店结账时，发觉所记帐目与实际消费明显不符，当即向工作人员提出异议，伤残鉴定《伤残鉴定申请书》。歌厅老板周上前推搡申请人，借故与申请人发生争执。
当时申请人因饮酒无力，无法挣脱，为了摆脱他的纠缠，申请人拿起旁边的啤酒瓶恐吓周。周借机抢过申请人手中的啤酒瓶，重重地砸在申请人头部，当即血流不止，并掐住申请人的`脖子往墙上猛撞，同时喊出该***打手。申请人在挣扎过程中，摸到一个啤酒瓶自卫。周仍然死死拽住申请人的衣服，指使五六个手拿钢管的打手，把申请人打-倒在地。周趁机挖申请人的双眼，申请人用双手拼命自护，避免遭受更大的伤害。而后，周逃离现场，申请人等待警察来处理。
警察来到现场后，申请人如实陈述案件经过。经鉴定机构查明：申请人的伤情为轻伤以下。同时，凭借周伤势证明，鉴定周为轻伤。20xx年12月17日，依x公刑保字(20xx)0201号，申请人被决定取保候审，并先支付周医药费1500元。案发后，申请人为治疗共花费xx元。
申请人认为，周`伤情依法不构成轻伤，理由如下：
1、依照《人体轻伤鉴定标准(试行)》第三条，“鉴定损伤程度,应该以外界因素对人体直接造成的原发性损害及后果为依据,包括损伤当时的伤情、损伤后引起的并发症和后遗症等,全面分析,综合评定。”周做鉴定时，伤情不确定、后果无法预测。
2、依照《人体轻伤鉴定标准(试行)》第四条第2款，“鉴定人有权了解案情、调阅案卷、病历和勘验现场,有关单位有责任予以配合。”鉴定机构没有了解案情、查阅病历、勘验现场，仅仅凭借周伤势证明，就做出轻伤结论，证据材料单薄，难以让申请人信服。
综上所述，申请人根据《刑事案件程序规定》第二百四十一条规定，“公安机关应当将用作证据的鉴定结论告知犯罪嫌疑人、被害人。如果犯罪嫌疑人、被害人对鉴定结论有异议提出申请，经县级以上公安机关负责人批准后，可以补充鉴定或者重新鉴定。”为了本案处理能够客观公正，申请人恳请贵机关核实案情，依法对周伤情重新进行司法鉴定，以维护申请人的合法权益。
此致
大理市开发区派出所
申请人：高
20xx年xx月xx日
申请事项：
1、伤残等级鉴定；
2、后续治疗费用鉴定。
事实与理由：
关于我诉机动车事故责任纠纷一案，贵院已受理。为准确计算残疾赔偿金及后续治疗费的数额，特申请人民法院委托相关部门对在此次事故中的伤残等级及后续治疗费用进行鉴定，请委托为盼！
申请人：
日期：20xx年xx月xx日
____人民法院：
申请人：姓名、民族、出生年月、家庭住址：
请求事项
请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由
申请人与______交通事故人身损害赔偿纠纷一案已诉至贵院，现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害导致某些组织器官经医治无法恢复正常功能，现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
申请人：______
日期：20____年__月____日
申请人：
联系电话：
请求事项：
请求人民法院委托鉴定机构对申请人的伤残等级、出院后的护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费进行鉴定。
事实与理由：
申请人机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅脑挫裂伤。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的'需要，申请人现需要对伤残等级进行鉴定，以便确定伤残赔偿金，请贵院安排鉴定事宜。
申请人：
20xx年xx月xx日
xx人民法院：
申请人:
联系电话:
请求事项
请求人民法院委托鉴定机构对申请人的`伤残等级、出院后的护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费进行鉴定。
事实与理由
申请人王杜辉机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅脑挫裂伤。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级进行鉴定，以便确定伤残赔偿金，请贵院安排鉴定事宜。
申请人：
20xx年xx月xx日