医院的整改报告（通用3篇）
一、工作成绩
医院根据上级主管部门下发的《关于深入开展20xx年医疗卫生系统“三好一满意”活动的通知》，结合我院实际情况积极认真开展了“三好一满意”活动。
1、成立了组织机构。医院在20xx年4月21日成立了以李会林院长为组长，各位副院长为副组长的“三好一满意”活动领导小组，领导全院开展此项活动;同时成立了以副院长为主任，医教科主任胡道旭副主任的医院“三好一满意“活动办公室，负责本院“三好一满意”活动的具体开展工作，另外成立了以各科室负责人为组员的“三好一满意”活动工作小组。
2、制定了实施方案。医院“三好一满意”活动办公室制定了《中心医院20xx年“三好一满意”活动实施方案》。根据活动方案，我院20xx年“三好一满意”活动将分四个阶段开展：第一阶段为宣传动员阶段(20xx年1月至5月);第二阶段为查找问题阶段(20xx年6月至7月);第三阶段为整改提高阶段(20xx年8月至9月);第四阶段为总结推进阶段(20xx年10月至12月)。
3、开展了广泛的宣传动员工作。从活动开展之初，医院开展了多种形式的广泛宣传动员工作，医院分别召开了中层干部动员大会、医生动员大会、护士动员大会;各科室还分别召开了科室会议学习《全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动工作方案》和《中心医院20xx年“三好一满意”活动工作方案》，是全体员工深入理解“三好一满意”活动精神，为开展好此项工作打好良好的基础。
医院同时还制作了横幅、宣传标语张贴在门诊大堂等醒目位置;在院务公开栏及时报道了“三好一满意”活动开展进展情况;在门诊大厅的电子屏幕上进行多种形式的宣传动员工作。
4、开展多种形式的自查自纠工作。为了开展此项工作，医院“三好一满意”活动办公室开展了多种形式的自查自纠工作。
（1)为了了解人民群众对我院的医疗工作满意度，我院根据“三好一满意”活动方案，制作了满意度调查表，进行了针对了服务、医疗质量、医德等内容的满意度调查。根据满意度调查结果，针对性地开展整改工作。
（2)开展规范医疗行为，合理检查和合理治疗的专项行动，提高医疗质量。我院早在今年的5月份就在全院范围内广泛开展了规范医疗行为、合理检查、合理治疗的专项活动，在开展“三好一满意”活动之后，我院将此项活动作为“三好一满意”活动的内容之一，进行了更加深入、广泛、持久地开展。
（3)召开了患者座谈会和院外监督员行风评议座谈会，倾听患者和社会人士对我院各项工作的建议和意见。
（4)广泛设置意见箱，开通投诉电话，广泛征求病友和家属的心声。
（5)及时上报活动开展情况。各科室上报“三好一满意”活动开展情况。
（6)开展了优质护理服务，提供群众满意的优质医疗服务。
（7)大力开展医德医风教育，学习卫生系统先进典型事迹和开展普法教育，提高医务人员的医德医风和依法执业的意识。
（8)积极开展行风评议工作，提高群众满意度。
以上为我院在开展“三好一满意”活动过程中取得的成绩，但我们在检查过程中也发现还存在部分问题需要整改。
二、存在的问题及整改措施
1、宣传形式还不够多样性，网络资料没有及时跟上。
整改措施：要求信息科及时更新网络资料，动态宣传本院开展“三好一满意”活动情况。
2、患者座谈会的召开以科室为单位每月一次，没有全院性的。
整改措施：适当增加召开患者座谈会的次数，并且以后在召开患者座谈会的时候要适当吸收部分家属参加，在适当的时候召开全院性的。
3、虽然开通了电话预约，但真正预约的病人很少。
整改措施：加大门诊预约挂号宣传力度，提高群众对预约挂号的知晓率和接受度。
4、部分时段门诊病人排队等候时间过长。
整改措施：目前主要是周一的门诊病人较多，排队时间较长，加大就诊时间的合理分流，避免忙时太忙，闲时太闲。
5、我院还没有将社会志愿服务引入医院。
整改措施：有医院办公室尽快制定相应管理规则，适时引进社会志愿团体到我院提供志愿服务。
6、部分科室医疗核心制度落实还要加强。
整改措施：目前部分科室对院内会诊制度、疑难病例讨论制度等落实还有待加强，部分科室三级查房没有完全落实。故医教科将加大这方面的检查力度，切实落实各种医疗核心制度。
7、各种管理委员会的名单没有及时更新。
整改措施：请办公室根据医院人事调整，及时变更相应的人员组成。
8、抗菌药物使用需要进一步规范，部分医生超权限使用抗菌药物。
整改措施：要求药材科根据有关规定重新修订我院抗菌药物分级使用管理规定，并组织全体医生学习抗菌药物的合理使用。
9、临床路径的实施还有待加强。
整改措施：继续加强临床路径的实施，适时推出新的病种的临床路径。
10、出院患者电话随访率还没有达到100%。
整改措施：要求相关科室加强出院患者随访，每月最少一次。
为了提高医院的服务能力，为患者营造良好的就医条件，提高医务工作者的工作积极性，减少医患纠纷。按照国家、省、州卫健委要求，我县积极组织县人民医院、县藏医院、县妇计中心于20xx年起在国家医管中心开展满意度调查工作，满意度测评共计完成2429人，现将开展满意度工作中梳理的问题及整改情况报告如下：
一、门诊患者满意度调查中存在问题及整改情况
（一）测评样本不达标。自20xx年开展公立医院满意度调查工作以来，我县共完成门诊患者满意度测评1098人，截至20xx年年底，我县县人民医院、县妇计中心测评样本量基本达标。县藏医院由于医务人员的重视程度不够，导致评测样本数量上未能达标，下一步我县将加强对县藏医院满意度测评工作的监督管理，强化医院满意度调查工作重视力度。
（二）患者满意度较低。经门诊患者反馈，我县门诊患者满意度较低主要原因为门诊医务人员与就诊患者之间语言沟通不畅；办理相关手续及进行检查等流程不够了解，导致排队时间长、多跑路等不好体验；对门诊收费存在质疑和个别医务人员服务态度冷漠。收到上诉群众反馈后，我县高度重视，一是立即组织全县医务人员，开展向抗击新型冠状病毒战斗的逆行者钟南山等典型人物的学习，弘扬职业道德行为作风建设，树立全心全意为人民服务的宗旨。加强医患沟通技巧，门诊各科室在工作中注意服务态度，在工作中履行“热心接、细心问、耐心讲、精心做、主动帮、亲切送”，对工作中存在语言沟通不便，通过导医及懂藏语本地医生翻译，加强医患沟通。二是加强医院标识制作，使患者熟悉医院环境，作为藏区医院设立藏汉双语标识，减少患者的就医流程。安装的指示灯，楼梯灯要保证夜晚通明，切实方便患者出入安全。三是按照国家医疗服务收费标准，进一步完善我院医疗服务收费项目和医疗服务，在门诊大厅的led大屏幕及门诊展板公式宣传栏，定期向公开医保患者的总费用及费用清单，让病人在医疗过程中感受到公开、透明。进一步杜绝出现违规设立新的收费项目、超标收费、分解收费、重复收费等违规收费现象。确保各单位在检查中做到合理诊疗、合理检查、合理用药。四是在执行诊疗的过程中，注意保护好患者的隐私，尊重藏区少数民族的风俗习惯，让患者获得尊重感，进一步提高我县门诊患者就医满意度。
二、住院患者满意度工作中存在问题及整改情况
（一）检测样本不达标。20xx年开展公立医院满意度调查工作以来，我县共完成住院患者满意度测评1082人，截至20xx年年底，我县县人民医院、县妇计中心测评样本量基本达标。县藏医院由于住院患者人数极少，且多为牧区群众，医护人员在沟通和交流上存在一定障碍，患者配合度不高，导致住院患者满意度测评样本不达标。我县将进一步完善满意度调查渠道，创新满意度调查方式，通过线下藏文调查经患者本人同意后代为线上填报的方式解决因上诉问题导致的样本量不达标问题。
（二）患者满意度较低。影响我县住院患者满意度因素有医患沟通不畅、病房环境条件较差及个别医务人员业水平差。针对以上问题，我县认真开展整改，一是强化医患沟通技巧。要求各单位各科室医护人员在工作中多与住院患者交流，多倾听患者的诉求、在告知各种医疗文书时，要做到细心、耐心，让患者树立战胜疾病的信心。对工作中存在语言沟通不便，通过导医及懂藏语本地医生翻译，加强医患沟通。二是为患者营造舒适的就医环境。通过改进病房设施，改善患者公共区用水、用电的设施，加强对病房卫生打扫，做到厕所无异味，垃圾分类处置，为患者在住院期间提供良好就生活环境。三是通过引进优质医务人才、对口帮扶、派出医务人员到上级医院进修学习、加强与三级医院远程医疗服务、加强重点专科建设、完善一二级诊疗科室等，提升医院服务能力，提升业务能力，解决看病难的问题。四是加强投诉管理，实行首诉负责制、开展院领导接待日活动。针对患者反馈合理的意见、建议，医院进行整改，并落实。同时住院病人医疗服务实行一日一清单。
三、员工满意度调查工作存在问题及整改情况
截至目前我县共完成员工满意度测评249人，但由于我县县人民医院无年底绩效，且日常工作繁杂，极大地影响了我县县人民医院医务人员满意度。下一步我局将积极向上级部门反映，争取为县人民医院解决年底绩效问题。其次要求各单位定期召开医院职代会，听取医务人员诉求，特别是薪酬绩效等方面的意见及建议，并形成合理的绩效奖金分配方案。同时为员工提供舒适的办公环境，关注医务人员身心健康并在工作之余组织开展各种活动，增进医务人员之间的情谊，从而提高各单位医务人员工作积极性和满意度。
广丰县卫生局： 20xx年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下：
一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：
1、急诊科存在人员配备不足
整改：
（1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；
（2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班；
（3）建立了完整规范急诊患者留观病历。
2、出院患者健康教育制度存在问题
整改：
（1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教 育是现代医学的重要组成部分；
（2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。
（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。
3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题
整改：
（1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；
（2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；
（3）已按制度要求进行审批； （4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。
4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题
整改：
（1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；
（2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。
（3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。
5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题
整改：
（1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；
（2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；
（3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。
6、患者预约登记本不完整的问题
整改：
（1）提高医技人员对患者预约登记重要性的认识；
（2）加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训； （3）医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。
7、hi系统与医保信息系统未能实现即时结算问题
整改：hi系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。
8、职工投诉渠道及相关记录问题
整改：经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或建议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。
9、就诊环境布局欠合理
整改：医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满足患者就医需求。
10、相关警示标识和路经标识的问题
整改：已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。
11、病房应急及便民设施装置存在的问题
整改：已加强病房应急及便民设施装臵配臵，方便患者。
12、医院财务制度比较简单，难以有效落实的问题
整改：现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。
13、院领导要与职能科室共同研究、讨论决策医院发展，通过职工大会等途径听取职工意见问题
整改：院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、研究、讨论医院发展和安排有关工作。决定2月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并采纳职工对医院的发展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的意见和建议。
14、职工继续教育存在的问题
整改：制定了继续教育实施方案和20xx年继续教育工作计划，采取派出去请进来的方式对医务人员进行培训教育。计划2月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民医院药剂科主任主讲《抗菌药物临床应用》，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。
15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题
整改：制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按要求规范操作处理。
16、后勤人员相关制度，教育培训活动记录存在问题
整改：建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案的培训、演练。同时做到对活动有记录、有照片等材料。
17、食堂卫生问题
整改：已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。
18、消防检查、重要部门防范监管存在问题
整改：建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若发现问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽中。
19、后勤保障制度落实操作的问题
整改：在健全制度、明确责任的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的落实，有效地保障了医院工作的正常运行。 20、万元以上医疗设备建档问题
整改：组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行清理，并逐件进行登记。建立了规范的医疗设备档案。
21、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题 整改：在放射科、x光室、ct室机房显著位臵贴有规范的警示标识。
二、医疗安全管理方面存在问题整改如下：
1、危急值报告报告与处理流程存在的问题
整改：建立、健全了危急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操作。医务科要加强对危急值报告与处理流程的督查工作，以便做好危重病人的组织抢救工作。
2、医务人员主动报告（不良）事件的激励机制存在问题