医院整改报告十篇
为深入贯彻落实《山东省药品使用质量管理规范》，提高医疗质量和整体素质，对我们医院药房的情况进行了认真、全面查，自查情况如下：
一、药房工作人员认真学习并执行《药品管理法》和有关药事法律法规，严格遵守各项操作规程，有专人负责药品的质量管理工作。
二、制定了学习计划，业务人员定期进行法律知识和专业技术知识的学习，提高业务人员的综合素质和业务技术水平。
三、购进药品时严格审核供货单位，购进药品及销售人员的资质，确保从具有合法资格的经营企业采购合格药品。
四、后期建立建全进货检查验收制度。主要内容有：药品通用名称、规格、批准文号、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购进数量、购进日期等。验收药品做到要：帐、票、物相符。验收记录按规定期限保存。
五、验收需要保持特殊运输条件的药品时，同时检查运输条件是否符合要求，并做好记录，对不符合运输条件的药品不予接收。
六、药房整洁有序，存放、陈列药品有专用货架和药橱，需冷藏、避光储存的药品在相应条件下存放。有必要的防尘、防潮、防火、防盗、防污染、防鼠设施，对所有设施设备、养护用仪器定期保养，及时维修。
七、定期对储存和陈列药品进行质量检查，每天观察室内温湿度。陈列药品根据剂型分开摆放。药品与非药品、内服药与外用药分开摆放。
八、调剂室整洁，药品与所用物品固定放置，工作人员严格按照调剂室操作规程执行，调配时做到“四查十对”不合格处方拒绝发药，质量管理工作。
为进一步深化医药卫生改革，完善我县公立医院医疗费用监控和公开机制，按照《关于印发朝阳市公立医院医疗费用重点指标监测和发布实施方案的通知》（朝卫发[]155号）要求，现将我县公立医院x年相关医疗费用控制重点监测指标予以公布。
一、重点监测指标解释
此次发布的相关医疗费用控制重点监测指标共涵盖10个指标，分别是:公立医院医疗费用增长、门诊病人次均医药费用、门诊病人次均医药费用及增幅、住院病人人均医药费用、住院病人人均医药费用及增幅、住院收入占医疗收入的比重、人数住院率、百元医疗收入消耗的卫生材料费用、药品收入占医疗收入比重(不含中药饮片)和平均住院日。其中，公立医院医疗费用增长指标用于反映本地医疗机构医疗费用总体增长情况；门诊病人次均医药费用及增幅和住院病人人均医药费用及增幅用于反映医院门诊病人和住院病人费用负担增长水平；住院收入占医疗收入的比重和人数住院率两项指标用于反映医院合理诊疗情况；百元医疗收入消耗的'卫生材料费用用于反映医院卫生材料消耗程度和管理水平；药品收入占医疗收入比重用于反映医院药品费用水平和收入结构；平均住院日用于反映医院对住院患者的服务效率。
二、数据基本情况
2021全县公立医院医疗费用增长17.39% ，门诊病人次均医药费用为334.92元，与去年同期相比略有下降。住院病人人均医药费用为11166.16元，与去年同期水平相比略有增长。百元医疗收入消耗的卫生材料费用为43.66元，与去年同期相比上升明显。药品收入占医疗收入比重(不含中药饮片)为37.22%，平均住院日为9.22天，均较去年略有上升。
三、重点监测指标分析
根据上述数据分析，一是我县公立医院医疗费用增幅明显，超出我县确定的医疗费用控制目标。二是药占比和百元医疗收入消耗的卫生材料费用略有上升。三是控制医疗费用不合理增长还需进一步加强。四是在合理诊疗以及医疗资源使用效率方面还需改善。
一、医院预算编制的原则、依据、方法和说明
1、根据《中华人民共和国预算法》《政府会计制度》《医院财务制度》和《医疗机构财务会计内部控制规定》，以及“三级公立医院绩效考核指标任务”等政策性规定；依据可靠性原则，量入为出、以收定支、收支平衡、略有结余；依据合理性原则，合理安排各项资金，优先保证刚性支出，如人员工资、社会保障费用、对个人和家庭的补助支出及水电气等，其次满足医疗运营必不可少的支出，如药品、卫生材料、必要的设备购置等进行编制，确保职工收入水平有所提高，保证基本医疗所需经费。
2、x年，按照医院医疗工作量稳定增长的预期目标，以及医改的有关规定，医院医疗收入年增长幅度控制在10%以内，药品收入（不含中药饮片收入）控制在医院医疗收入的30%内，卫生材料支出控制在医疗收入（不含药品收入）的20%内。以及医院每门诊人次收费水平、每住院人次费用水平同期比较相对保持平稳、群众医疗负担相对减轻等目标任务进行编制。
3、医院预算编制方法，采取固定预算、增量预算、弹性预算与零基预算相结合的方法进行编制。
按照上述，根据医院总体发展规划和年度事业发展计划，结合医院财力情况，综合判断医院x年度财务收支预期目标，确保医院稳定发展各项必需支出的要求，结合学科建设及人才培养、医院总体各项建设的'要求并参考上一年预算执行情况，根据《政府会计制度》等规定，编制x年医院财务收入、费用预算（详见表三、四、五）。
二、医院本期总收入预算73480万元，比x年预算增加5480万，增加8.06%，其中：
（一）财政拨款收入预算4000万元。其中：
1、财政基本拨款收入预算1500万元（含离退休人员费用和退休人员等补助），比x年增加300万元。
2、财政项目拨款收入预算2500万元。
（二）医疗收入预算65480万元，比x年预算增长3480万元，增长5.61%，比x年决算增长9.95%。
其中：
1、药品收入预算17000万元，比x年增加1260万元，占医院医疗收入比重的26.15%。
2、卫生材料收入预算11500万元，比x年增加1950万元，占医院医疗收入（不含药品收入）比重的23.96%。
3、非药非耗材医疗收入预算36980万元。比x年增加270万元，增长0.74%，其中：医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占比为31.60%
（三）科教收入20万元
（四）捐赠收入120万元
（五）利息收入80万元
（六）租金收入80万元
（七）其他收入3700万元
三、医院本期总费用预算72950万元，比x年预算增加4950万。
（一）按费用性质分类：
1、业务活动费用预算65250万元，比x年预算增加4250万元，增长6.97% ，其中：（1）财政项目拨款经费预算2500万元。
2、单位管理费用预算7200万元，比x年预算增加500万元，增长7.46%，占医疗成本的10% 。其中财政基本拨款经费1500万元。
3、其他费用500万元。
（二）业务活动费用和单位管理费用预算72450万元，按支出用途性质分类：
1、人员经费预算31000万元，占业务活动费用和单位管理费用的43.06%，其中：在职职工人员经费29500万元，离退休人员费用1500万元。
2、商品和服务费用预算38210万元。其中：
（1）卫生材料支出预算11500万元，比x年增加20__万元，占医疗收入（不含药品收入）的23.96% 。
（2）药品费预算17000万元，比x年增加1000万元，占医疗收入的26.15%
（3）其他费用预算9710万元。
3、固定资产折旧费预算3080万元。
4、无形资产摊销费60万元。
5、计提专用基金---医疗风险基金预算100万元。
四、年末盈余（医疗盈余）预算
530万元。
五、医院各部门预算情况
1、医疗设备及医用耗材采购预算2.22亿元，其中医疗设备购置8207万元，5万元以下预计采购124万元，5-50万元预计采购2585万元，50-200万元预计采购4148万元，200万元以上设备预计采购1350万元。耗材采购预算1.4亿元。
2、项目建设资金预算为2700万元，其中邮政大楼、门急诊大楼顶棚施工600万元；门诊流程再造、功能布局调整、装修改造等1000万元；老住院病区装修改造1000万元；住院病区连廊及邮政大楼、门诊大楼间顶棚设计招标100万元等。
3、信息化建预算5778万元，其中固定资产类采购预算350万元；耗材物资采购预算95万元；各项维保服务预算550万元；实施期项目预算2410万元，包括软件正版化采购、智慧医疗云桌面采购、东华智慧医院建设项目等；计划新建采购项目预算2360万元，包括远程医疗、计算机安全等级保护集成整改项目、PACS存储升级扩容项目、新增自助机及无线移动终端、集团医院网络互联项目、卫健委云机房及云桌面建设项目等。
4、后勤保障支出预算7000万，其中：维保维修450万元，包括中央空调、锅炉电梯维保、更换变压器、零星维修等；装修改造650万元，包括门诊、住院大楼各项改造装修、绿化及全院厕所改造等；职工及病员食堂装修改造设备购置等400万；各项物资采购1300万元；新建污水处理站、地下管网改造及运营费1800万元；医废管理平台及医疗废物处置146万元；洗涤费用134万元；物业保洁服务费用620万元；医院手术误餐、体检餐、职工餐卡等500万元，水电燃气等能耗1000万元等。
5、医教研经费3410万元，其中临床教学部预算1410万元，含规培财政经费预算770万元，包括发放住培生中央及省级生活补助、师资培训、管理绩效、学员考核、教学用具等；规培经费医院资金预算460万元；继教费用预算116万元（含护理继教6万元）；本科教学支出预算94万元（含护理带教24万元）。科研及人才培养经费预算20__万元。
6、预防保健方面的经费预算36万元，其中职工体检费用7万元，健康促进医院经费5万元，传染病报卡费用2万元，流感经费5万元，食源性疾病监测6万元，放射剂量监测防护及培训5万元，传染病防控继教班1万元，精神卫生费5万元。
7、财政项目支出经费预算2500万元，为“疫情防控补助资金”、“公立医院综合改革补助资金”及“卫生健康人才培养专项资金”的各项支出。
8、医院按照不低于公立医院年度经费预算0.1%的比例，提取党建专项经费预算65万元。用于党建阵地建设、开展革命传统教育活动、支部党员活动、党员教育培训及各级党务干部培训等。
9、医院根据《蚌埠市事业单位公务用车制度改革实施意见》的要求及《蚌埠市第三人民医院公务用车制度改革实施方案》，医院公务交通补贴预算10万元。
10、医院宣传经费80万元，精神文明建设经费20万元。
其他：中层干部能力培训80万，执业医师考试费80万元、执医考试基地信息化建设200万元，医疗责任保险费85万元，病案档案馆托管费10.2万元，联众数字化病案扫描39万元，档案室信息化建设40万。
依据县人社局3月18日的约谈精神，我院感受颇深，医院董事会组织全院中层干部人员认真学习了各位领导的发言，并参照社保、医保定点医疗机构服务协议及约谈会精神，组织全院医务人员进行了自查自纠，从内心深处去整顿并进行了积极整改。
一、加强医院对社保工作的领导，进一步明确了相关责任
1、院领导班子重新进行了分工，指定一名副院长亲自负责社保医疗工作。
2、完善了医院医保办公室建设，具体负责对医院医保工作的管理和运行，对临床科室医保工作的管理设立了兼职医保联络员，制定“护士长收费负责制”等一系列规章制度。全院从上到下，从内到外，形成层层落实的社保医保组织管理体系。
3、完善了医保办公室的制度，明确了责任，熟识到了院医保办要在县人社局、社保局、医保局的领导和指导下，严格遵守国家、省、市的有关社保医保法律法规，认真执行社保医保政策，依据有关要求，把我院医疗保险服务工作抓实做好。
二、加强了全院职工的培训，使每个医务人员都切实把握政策
1、医院多次召开领导班子扩大会和职工大会，反复查找医疗保险工作中存在的问题，对查出的问题进行分类，落实了负责整改的具体人员，并制定了相应的保证措施。
2、组织全院医务人员的培训和学习，重点学习了国家和各级行政部门关于医疗保险政策和相关的业务标准，强化了医护人员对社保医保政策的理解和实施，使其在临床工作中能严格把握政策，认真执行规定。
3、利用晨会时间以科室为单位组织学习医疗保险有关政策及《基本医疗保险药品名目》和医院十六项核心制度，使每位医务人员更加熟识各项医疗保险政策，自觉成为医疗保险政策的宣扬者、讲解者、执行者。
三、确立培训机制，落实医疗保险政策
将医疗保险有关政策、法规，定点医疗机构服务协议，医疗保险药品适应症及自费药品进行全院培训，强化医护人员对医疗保险政策的理解与实施，把握医疗保险药品适应症。通过培训使全院医护人员对医疗保险政策有更多的理解。通过对护士长、医疗保险办主任、医疗保险联络员的强化培训，使其在临床工作中能严格把握政策、认真执行规定、精确核查费用，随时按医疗保险要求提示、监督、规范医生的治疗、检查、用药状况，从而杜绝或削减不合理费用的发生。
四、加强医院全面质量管理，完善各项规章制度建设。
从规范管理入手。明确了医疗保险患者的诊治和报销流程，建立了相应的管理制度。对全院医疗保险工作提出了明确要求，如要严格把握医疗保险患者住院标准，严防小病大治、无病也治的现象发生。按要求收取住院押金，对参保职工就诊住院时严格进行身份识别，保证卡、证、人全都，医护人员不得以任何理由为患者保存卡。坚决杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格把握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。院长和管理人员还要每周不定期下科室查房，动员临床治愈可以出院的.患者准时出院，严禁以各种理由压床住院，严禁医务人员搭车开药等问题。
五、重视各环节的管理
医院的医疗保险工作与医政管理关系亲密，其环节管理涉及到医务、护理、财务、物价、药剂、信息等众多管理部门，医院明确规定全院各相关部门重视医疗保险工作，医保办不仅要接受医院的领导，还要接受上级行政部门的指导，认真落实人社局社保局、医保局的各项规定，医保办与医务科、护理部通力协作，积极协作上级各行政部门的检查，避开多收或漏收费用，严格把握用药适应症及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析，严格把握自费项目的使用，严格把握病员入院指征，全院规范住院病员住院流程，保障参保人员入院身份确认、出院结算精确无误。
通过本次自查自纠，我院提出以下整改内容和保证措施:
1、坚决遵守和落实定点医疗机构医疗服务协议，接受各行政部门的监督和检查。
2、严格执行医疗护理操作常规，严格执行医院核心制度，规范自身医疗行为，严格把握入住院指针，取消不合理竞争行为，加强临床医师“四合理”的管理。
3、加强自律建设，以公正、公正的形象参与医院之间的医疗竞争，加强医院内部管理，从细节入手，处理好内部运行管理机制与对外窗口服务的关系，把我院的医疗保险工作做好，为全县医疗保险工作树立良好形象做出应有的贡献。
为进一步深化医药卫生体制改革，完善公立医院医疗费用监控和公开机制,按照原国家卫生计生委、发展改革委、财政部、人力资源和社会保障部、中医药管理局等五部委《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（国卫体改发〔20__〕89号）和省卫生计生委、发展改革委、财政厅、人力资源和社会保障厅等部门《关于建立健全公立医院医疗费用重点指标监测和发布制度的通知》（辽卫发〔〕13号）要求，现将我市公立医院x年上半年相关医疗费用控制重点监测指标予以公布。
一、重点监测指标解释
此次发布的相关医疗费用控制重点监测指标共涵盖8个指标，分别是：公立医院医疗费用增长、门诊病人次均医药费用及增幅、住院病人人均医药费用及增幅、住院收入占医疗收入的比重、人数住院率、百元医疗收入消耗的卫生材料费用、药品收入占医疗收入比重（不含中药饮片）和平均住院日。其中：公立医院医疗费用增长指标用于反映本地医疗机构医疗费用总体增长情况；门诊病人次均医药费用及增幅和住院病人人均医药费用及增幅用于反映医院门诊病人和住院病人费用负担增长水平；住院收入占医疗收入的比重和人数住院率两项指标用于反映医院合理诊疗情况；百元医疗收入消耗的卫生材料费用用于反映医院卫生材料消耗程度和管理水平；药品收入占医疗收入比重用于反映医院药品费用水平和收入结构；平均住院日用于反映医院对住院患者的服务效率。
二、数据基本情况
相比于x年上半年，x年上半年全市公立医院医疗费用呈现负增长，平均降幅-13.01%。门诊病人次均医药费用为170.16元，呈现负增长，平均降幅-38.88%；住院病人人均医药费用为9565.17元，呈现负增长，平均降幅-1.90%；住院收入占医疗收入比重达到67.99%；百元医疗收入消耗的'卫生材料费用为20.76元；药品收入占医疗收入比重（不含中药饮片）为25.94%；人数住院率为3.81%；平均住院日为10.27天。
三、重点监测指标分析
受“4.24”疫情影响，x年上半年全市二十家参改医疗机构业务指标同比下降十分严重，主要是4-6月份各医院的正常诊疗业务全部暂停，只保留发热门诊和流调科室开展工作，医疗机构业务量锐减。下半年我们将采取多种措施，积极努力开展合理创收，尽力弥补疫情带来的冲击，缓解经济和运行压力。作为特殊的年度，理论上讲x年上半年指标不具备可比性。
近日，梁山县人民医院对第三方满意度调查结果进行分析，制定如下整改措施：
一、提高医疗技术服务核心竞争能力
患者主要意见在诊断、治疗效果不够好，治疗及时性不够等方面。医院在提升医疗技术能力上创新思路、持续用力，狠抓对医务人员的业务技术培训和引进高新技术项目等，不断提升专业技术能力，此乃医院核心竞争力，充分利用与上级医院结成对口支援暨医联体的优势，借助济宁市第一人民医院雄厚的技术力量，高素质的人力资源和先进的管理经验，提升医疗技术水平，为患者提供更多安全、优质、经济、便捷的医疗服务。
二、加强医院核心医疗制度落实
下一步医院将持续做好核心医疗制度培训、案例分析，举一反三，清除危及患者安全的观念、习惯和做法，严格规范诊疗行为，践行“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的精神。
三、加强医患沟通
加强医患沟通是顺利完成诊疗计划、保证医疗质量的前提，也是预防医患纠纷的重要措施。一季度调查显示，因医患沟通不充分、不到位引起的患者不满较多，部分医务人员还没有重视改善医患沟通，没有主动加强医患沟通的行动。如患者做了很多检查，医生一句话就打发了；医生不听患者说完就打断，直接让拿药走人；告知义务不履行等等。建议加强对医务人员的教育培训，重视医患沟通，掌握沟通技能，主动构建和谐医患关系，减少医患矛盾点，消除危机触发点。
四、改善服务态度
患者针对服务态度的不满意见涉及医生、护士、窗口服务人员、导诊人员、医技科室工作人员，甚至保洁人员等。“态度差、不热情、不仔细、不主动、不耐烦、爱答不理”等是患者评价服务态度的高频词，今后医院以改善服务态度为重点，开展专项整治提升行动，加强教育培训、考核考评，严格投诉管理、严格奖罚措施等，牢树“以病人为中心”的观念，重塑关爱患者的形象。对打病人的现象查证属实要严肃处理，服务态度一贯较差的人员有针对性运用批评教育、扣罚绩效、调岗待岗等措施，促其转变服务理念，改善服务态度。
五、改进收费管理
收费合理性指标满意率比较低，下一步医院厘清收费管理中的问题，有针对性地落实改进措施，减少患者对收费项目的不满。一是药品、诊疗项目、检查等收费价格要公示，公开透明收费。二是主动、及时提供费用清单，清晰明了，让患者看得明白。三是依法合规按标准收费，该收的收，不该收的`不能收。四是减少不必要的检查、重复性检查，减少报销范围以外的用药及医疗开支，减轻患者自费负担。五是严格计费核对制度，杜绝多记项目、多计费等人为差错。
六、优化就诊流程，提高环境质量
医院以患者视角设计流程，重视流程环节的优化，减少重复挂号、缴费等环节；提升工作人员办事效率；开辟绿色通道，服务发热、老年等患者。针对患者提出的卫生条件差、环境不干净、病房异味大等问题，着力加强卫生管理，改善卫生环境，提升清洁度。
七、参照分析患者满意度，狠抓持续改进
根据患者满意度与具体意见，深入分析医疗安全管理与服务质量，分清责任，逐项整改。特别是问题较多的科室要重点分析，制定措施，强化治理。
严格落实八部委《医疗乱象专项整治行动方案》、国家卫健委《医疗机构投诉管理办法》、省卫健委《进一步改善医疗服务60条措施（20xx年）》等文件精神，依法规范医疗行为。严格落实“九不准”，堵塞漏洞，坚决整治收红包、乱收费等行为，守住底线降低风险。
广丰县卫生局： 20xx年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下：
一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：
1、急诊科存在人员配备不足
整改：
（1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；
（2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班；
（3）建立了完整规范急诊患者留观病历。
2、出院患者健康教育制度存在问题
整改：
（1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教 育是现代医学的重要组成部分；
（2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。
（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。
3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题
整改：
（1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；
（2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；
（3）已按制度要求进行审批； （4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。
4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题
整改：
（1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；
（2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。
（3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。
5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题
整改：
（1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；
（2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；
（3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。
6、患者预约登记本不完整的问题
整改：
（1）提高医技人员对患者预约登记重要性的认识；
（2）加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训； （3）医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。
7、hi系统与医保信息系统未能实现即时结算问题
整改：hi系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。
8、职工投诉渠道及相关记录问题
整改：经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或建议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。
9、就诊环境布局欠合理
整改：医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满足患者就医需求。
10、相关警示标识和路经标识的问题
整改：已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。
11、病房应急及便民设施装置存在的问题
整改：已加强病房应急及便民设施装臵配臵，方便患者。
12、医院财务制度比较简单，难以有效落实的问题
整改：现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。
13、院领导要与职能科室共同研究、讨论决策医院发展，通过职工大会等途径听取职工意见问题
整改：院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、研究、讨论医院发展和安排有关工作。决定2月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并采纳职工对医院的发展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的意见和建议。
14、职工继续教育存在的问题
整改：制定了继续教育实施方案和20xx年继续教育工作计划，采取派出去请进来的方式对医务人员进行培训教育。计划2月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民医院药剂科主任主讲《抗菌药物临床应用》，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。
15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题
整改：制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按要求规范操作处理。
16、后勤人员相关制度，教育培训活动记录存在问题
整改：建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案的培训、演练。同时做到对活动有记录、有照片等材料。
17、食堂卫生问题
整改：已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。
18、消防检查、重要部门防范监管存在问题
整改：建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若发现问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽中。
19、后勤保障制度落实操作的问题
整改：在健全制度、明确责任的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的落实，有效地保障了医院工作的正常运行。 20、万元以上医疗设备建档问题
整改：组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行清理，并逐件进行登记。建立了规范的医疗设备档案。
21、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题 整改：在放射科、x光室、ct室机房显著位臵贴有规范的警示标识。
二、医疗安全管理方面存在问题整改如下：
1、危急值报告报告与处理流程存在的问题
整改：建立、健全了危急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操作。医务科要加强对危急值报告与处理流程的督查工作，以便做好危重病人的组织抢救工作。
2、医务人员主动报告（不良）事件的激励机制存在问题
一、工作成绩
医院根据上级主管部门下发的《关于深入开展20xx年医疗卫生系统“三好一满意”活动的通知》，结合我院实际情况积极认真开展了“三好一满意”活动。
1、成立了组织机构。医院在20xx年4月21日成立了以李会林院长为组长，各位副院长为副组长的“三好一满意”活动领导小组，领导全院开展此项活动;同时成立了以副院长为主任，医教科主任胡道旭副主任的医院“三好一满意“活动办公室，负责本院“三好一满意”活动的具体开展工作，另外成立了以各科室负责人为组员的“三好一满意”活动工作小组。
2、制定了实施方案。医院“三好一满意”活动办公室制定了《中心医院20xx年“三好一满意”活动实施方案》。根据活动方案，我院20xx年“三好一满意”活动将分四个阶段开展：第一阶段为宣传动员阶段(20xx年1月至5月);第二阶段为查找问题阶段(20xx年6月至7月);第三阶段为整改提高阶段(20xx年8月至9月);第四阶段为总结推进阶段(20xx年10月至12月)。
3、开展了广泛的宣传动员工作。从活动开展之初，医院开展了多种形式的广泛宣传动员工作，医院分别召开了中层干部动员大会、医生动员大会、护士动员大会;各科室还分别召开了科室会议学习《全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动工作方案》和《中心医院20xx年“三好一满意”活动工作方案》，是全体员工深入理解“三好一满意”活动精神，为开展好此项工作打好良好的基础。
医院同时还制作了横幅、宣传标语张贴在门诊大堂等醒目位置;在院务公开栏及时报道了“三好一满意”活动开展进展情况;在门诊大厅的电子屏幕上进行多种形式的宣传动员工作。
4、开展多种形式的自查自纠工作。为了开展此项工作，医院“三好一满意”活动办公室开展了多种形式的自查自纠工作。
（1)为了了解人民群众对我院的医疗工作满意度，我院根据“三好一满意”活动方案，制作了满意度调查表，进行了针对了服务、医疗质量、医德等内容的满意度调查。根据满意度调查结果，针对性地开展整改工作。
（2)开展规范医疗行为，合理检查和合理治疗的专项行动，提高医疗质量。我院早在今年的5月份就在全院范围内广泛开展了规范医疗行为、合理检查、合理治疗的专项活动，在开展“三好一满意”活动之后，我院将此项活动作为“三好一满意”活动的内容之一，进行了更加深入、广泛、持久地开展。
（3)召开了患者座谈会和院外监督员行风评议座谈会，倾听患者和社会人士对我院各项工作的建议和意见。
（4)广泛设置意见箱，开通投诉电话，广泛征求病友和家属的心声。
（5)及时上报活动开展情况。各科室上报“三好一满意”活动开展情况。
（6)开展了优质护理服务，提供群众满意的优质医疗服务。
（7)大力开展医德医风教育，学习卫生系统先进典型事迹和开展普法教育，提高医务人员的医德医风和依法执业的意识。
（8)积极开展行风评议工作，提高群众满意度。
以上为我院在开展“三好一满意”活动过程中取得的成绩，但我们在检查过程中也发现还存在部分问题需要整改。
二、存在的问题及整改措施
1、宣传形式还不够多样性，网络资料没有及时跟上。
整改措施：要求信息科及时更新网络资料，动态宣传本院开展“三好一满意”活动情况。
2、患者座谈会的召开以科室为单位每月一次，没有全院性的。
整改措施：适当增加召开患者座谈会的次数，并且以后在召开患者座谈会的时候要适当吸收部分家属参加，在适当的时候召开全院性的。
3、虽然开通了电话预约，但真正预约的病人很少。
整改措施：加大门诊预约挂号宣传力度，提高群众对预约挂号的知晓率和接受度。
4、部分时段门诊病人排队等候时间过长。
整改措施：目前主要是周一的门诊病人较多，排队时间较长，加大就诊时间的合理分流，避免忙时太忙，闲时太闲。
5、我院还没有将社会志愿服务引入医院。
整改措施：有医院办公室尽快制定相应管理规则，适时引进社会志愿团体到我院提供志愿服务。
6、部分科室医疗核心制度落实还要加强。
整改措施：目前部分科室对院内会诊制度、疑难病例讨论制度等落实还有待加强，部分科室三级查房没有完全落实。故医教科将加大这方面的检查力度，切实落实各种医疗核心制度。
7、各种管理委员会的名单没有及时更新。
整改措施：请办公室根据医院人事调整，及时变更相应的人员组成。
8、抗菌药物使用需要进一步规范，部分医生超权限使用抗菌药物。
整改措施：要求药材科根据有关规定重新修订我院抗菌药物分级使用管理规定，并组织全体医生学习抗菌药物的合理使用。
9、临床路径的实施还有待加强。
整改措施：继续加强临床路径的实施，适时推出新的病种的临床路径。
10、出院患者电话随访率还没有达到100%。
整改措施：要求相关科室加强出院患者随访，每月最少一次。
市卫生局：
根据铜卫医函【20xx】14号《关于对二级乙等医院评审意见反馈函》文件精神要求，为了进一步加强我院医疗护理质量管理，不断提高医疗质量和服务水平，确保医疗安全。我院高度重视，及时安排部署，召开专题会议，针对存在的问题，逐步检查，逐步落实，以促进医疗护理服务质量的持续改进及稳步提高，确保医院各项工作顺利进行，现将评审反馈意见及整改措施报告如下：
一、存在的问题：
1、医疗组
﹙1﹚、告知不到位，无医患沟通书和责任书。
﹙2﹚、科室本底资料书写不齐全。
﹙3﹚、病历未严格按照20xx年《病历书写手册》书写。
﹙4﹚、未使用信息管理系统。
﹙5﹚、没有独立的急诊科。
﹙6﹚、医疗设备不足。
2、医技组
药剂制剂
﹙1﹚、门诊药房没有设立合理用药咨询窗口。
﹙2﹚、没有开展临床药师查房制度。
﹙3﹚、没有设立不良反应监测组织机构。
检验输血
﹙1﹚、科室没有参加西省临检中心组织的室间质量评价工作，没有室内质量控制，使检验质量缺乏监管和质量保证。
﹙2﹚、没有开展临床微生物检测工作，缺乏临床合理用药的依据。
﹙3﹚、输血病历中没有记录输血过程。
﹙4﹚、人员学历未达到大专＞50％的要求。
病理影像
﹙1﹚、放射科人员未达到大专以上学历≥70％的要求。
﹙2﹚、临床功能检查部分项目未开展。
3、护理组
﹙1﹚、医院未建立护理质量控制方案，护理质量考核标准不全。
﹙2﹚、护理部未制定全院护理人员分层次培训计划。
﹙3﹚、护理文书书写内容质量需进一步提高。
﹙4﹚、护理人员对消毒技术规范要求掌握不到位。
﹙5﹚、全院护理人员配备不足。
4、控感组
﹙1﹚、医护人员洗手意识差。
﹙2﹚、医院消毒灭菌工作全能正常开展，但监测不全面，效果较差。
﹙3﹚、重点部门手术室、治疗室、产房等保洁措施执行不到位。
5、财务组
﹙1﹚、财务制度不健全，无具有从业资格的传记人员。
﹙2﹚、采购记录不齐全，缺少原始资料，缺少采购管理规定。
﹙3﹚、大型设备购置、大额资金使用有会议记录，有公示，但缺少对设备的成效分析。
﹙4﹚、现金没有做到日清日结，无对有价证劵的检查记录，资产无专人管理，家底不清。
二、整改的措施：
（一）、通过这次评审检查，要求全院各科室，必须高度重视。牢固树立“质量是生命、医德是本钱、信誉是效益”的.新观念，通过达标复审，进一步强化医院管理，大力推进医疗质量和服务水平的持续改进。严格按照《医院管理评价指南》和《医院等级评审标准》，结合专家教授反馈意见，对存在的问题，认真仔细逐项进行整改、完善。确保医疗质量稳步提高。
（二）、强化医疗质量、医疗安全管理。狠抓制度落实。科主任、护士长必须以身作责，立足本科放眼全院，严格执行各项医疗管理制度，认真落实各级各类人员职责，要求以二级医院评审标准为标尺，严把医疗质量关。重点抓好核心制度的贯彻落实。病历文书书写、医疗护理质量、院内感染质控及三基训练、三严考核，业务技术水平的提高和医疗安全防范管理。定期开展自查自纠，切实做好日常工作的监督考核和原始工作记录，确保基础质量、环节质量、终末质量的进一步提高。
在医疗管理上：
一要完善制定《医患沟通书》和《责任书》及告知程序，强化医患沟通，告知义务教育，维护患者知情权益。
二要不断完善科室各项本底资料，并归纳分类。三要强化病历书写规范学习，举办病历书写讲座，提高医疗文书质量。四要建立信息管理系统，争取早日实行电子病历。五要完善急诊科建制设置，确保急诊绿色通道通畅，方便急诊患者就医。六要积极争取资金，增加医疗设备。在条件允许的情况下增添CT等大型医疗设备，以扩大诊疗服务范围，满足辖区群众就医需求。
三、在医技管理上：
一是为了满足群众就医需求，药械科要迅速在门诊药房设立合理用药咨询窗口。为患者提供便捷的合理用药知识。
二是完善药师查房制度，积极开展药师查房活动，坚持每月不少于二次，以指导临床合理诊疗、合理用药，
三是及时调整药品不良反应监测组织，完善机构设置，建立健全规章制度，积极开展临床用药不良反应监测与分析工作，确保安全用药。检验科一要积极参加省临检质控中心组织的室间质量评价工作，完善室内质控管理，保质保量完成室内质控指标，确保检验质量的准确性、安全性。二要完善微生物检测室配置，大力开展临床微生物检测及药敏实验，为临床诊疗提供科学的有效依据。三要严格执行输血管理规范，加强临床用血过程管理，完善临床用血记录。确保安全用血。四要加强检验、放射、功能科室专业人员后续学历的继续教育和培训学习，使专业人员的学历配置结构达到规定要求。
﹙三﹚、加强护理质量管理。护理部要加强护理人员的素质培养和提高，严格执行各项护理管理制度和操作操作规程，重点抓好护理核心制度的贯彻落实和护理质量的控制和持续改进。一是建立护理质量控制方案，完善各项护理质量考核标准。强化院科两级监管职能，定期进行检查考核，完善相关记录。按照标准要求进行分析总结，根据存在的问题和不足制定有效的改进措施，并对改进结果定时检查评价，使护理质量得到不断提高。二是强化护理人员素质教育，完善“三基三严”管理考核组织机构，建立院科两级管理体系。对全院护理人员制定分层次培训计划。定期组织护理人员开展理论知识学习和操作技能培训，坚持定期考核评价，分析总结，制定整改措施。使护理人员的培训覆盖率和考核合格率均达到90%以上，不断提高护理人员基本知识，基本理论，基本技能水平。三是认真组织护理核心制度及岗位职责培训学习。严格贯彻执行护理核心制度，落实岗位职责，强化责任意识，不断提高护理人员的服务意识和服务水平。四是正确执行护理文书书写规范，加强护理文书书写的管理，做到书写认真、及时、规范；定期检查，发现问题，及时纠正，不断提高护理文书书写质量，使护理文书书写合格率达到95%以上。五是强化护理队伍建设，加强人才配备，搞好后续医学教育，强化素质提高，逐步形成合理的护理人才梯队，是护士配置向标准靠近。
﹙四﹚、强化医院感染质控管理。认真执行《消毒技术规范》、《消毒隔离制度》和《医疗废物管理办法》做好消毒、灭菌及医疗废物处理管理，确保医疗安全。一是加强医护人员院内感染知识的学习，不断增强医院感染质控防范意识。二是各级医疗护理人员要严格执行无菌操作技术，对违反无菌原则的人和事给予及时纠正，防止院内感染，做到一人一针一管执行率XX0%，无菌切口感染率小于等于0。5%，常规器械消毒灭菌合格率XX0%，定期对紫外线灯管强度进行检测，以确保消毒效果。三是加强对医院消毒灭菌工作管理，院感办要强化日常监督，指定专人负责定期对消毒液、消毒物品及室内空气进行院感质控监测，不断完善各项监测资料。四是强化重点科室及重点区域保洁意识，严格执行分区使用制度、集中清洗消毒制度，预防交叉感染，消除不安全隐患。
﹙五﹚、加强财务经营管理。一是不断完善财务制度，要求人员持证上岗。二是建立健全物资采购管理规定，严格执行采购管理制度。完善各项原始记录资料。三是加大对大型设备的使用管理，积极开展设备运行成效分析，并将结果反馈各科室。以不断提高经营效益。四是强化财务现金收入管理，做到日清日结，并对有价证劵进行检查记录，建立资产台账明细，指定专人搞好资产管理。
﹙六﹚、强化日常监督检查，确保各项工作顺利开展。各职能部门要发挥职能作用，正确履行监督检查职责。严格按照《医院评价指南》、《医院等级评审标准》和医疗管理制度，强化日常监管检查，加大查处力度。经常深入科室定期进行各项质量质控监督管理，切实加强各项制度和措施的贯彻落实，发现问题，及时纠正，并进行严格考核，以质量、安全、服务、效益为重点，扎扎实实搞好医疗服务质量的持续改进，不断提高医疗管理水平，以确保医院各项工作的顺利完成。
矿务局第二医院
按照国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室《关于印发“公立医疗机构经济管理年”活动评价方案的通知》(国卫办财务函〔20xx〕1004号）、《xx省“公立医疗机构经济管理年”活动实施方案》（x卫财审函〔20xx〕135号）的通知要求，结合我区实际精心组织、严格落实，督查各公立医疗机构认真梳理分析问题，及时整改堵塞漏洞；强化价格管理，规范业务和价格行为；加强财务管理，夯实经济管理基础；推进业务财务融合，促进经济管理提质增效；改革创新强化监管，健全长效机制。现将“公立医疗机构经济管理年”工作自评报告如下：
一、组织落实情况
（一）高度重视，明确责任分工。
我局高度重视“公立医疗机构经济管理年活动”，将“公立医疗机构经济管理年活动”作为全局中心工作和医院管理工作的头等大事，列入重要议事日程，局班子会、局长办公会多次进行专题研究；成立了主要领导为组长的xx区“公立医疗机构经济管理年活动”领导小组，明确责任分工及管理要求，制定了“公立医疗机构经济管理年活动”方案，确定了活动的重点内容、工作步骤及工作要求，并将“公立医疗机构经济管理年活动”纳入目标管理、年度评优，实现了“全局有人管，大事有人抓，工作有人做”。
（二）周密部署，多种形式广泛深入宣传。
我局通过召开动员会，下发文件等形式对“公立医疗机构经济管理年活动”进行了周密部署和安排。为便于各医疗机构掌握“公立医疗机构经济管理年活动”的主要内容和要求，我局在20xx年9月，将“公立医疗机构经济管理年活动”涉及的六个方面20项指标，要求各医疗机构将“公立医疗机构经济管理年活动”的主要内容通过微信平台、宣传条幅、电子大屏以及制作成宣传单下发给每个职工等多种形式开展广泛、深入的宣传。
（三）强化经济管理措施、健全长效机制。
我局通过举办医院经济管理年培训会，努力提高人员素质，提高经济管理知晓率。培训会要求在20xx年内，针对医院当前存在的问题，各科室要进行全面整改，强化财务、价格、成本、内控等经济管理措施，夯实我院经济管理基础，规范经济行为，保障经济安全，推进提升经济管理质量和医院运行效益。通过培训学习，进一步提高了全区各级医疗机构及其医务人员对认真执行医院经济管理制度、健全经济管理长效机制，减少问题再度发生等经济管理内容的知晓率，为全区医院经济管理年活动开展奠定了基础。
（四）强化督导，推动落实。
我局组织督查组对全区范围内医疗机构进行了医院经济管理督查。督查采取事先不打招呼、直接查阅资料、实地查看等方式，重点对医院在经济管理年活动中组织管理、问题整改、价格管理、财务管理、业财融合、健全长效机制等情况进行综合督查，并在督查过程中就发现的问题进行现场讲评，下达《督查意见书》，要求各医疗机构针对发现的问题，一边推进实施，一边抓好整改。
（五）统筹经济政策和资金保障并做好医用物资储备落实常态化疫情防控。
充分发挥物资保障在疫情防控中的作用,理顺疫情防控的物资保障工作机制,确保疫情防控工作顺利进行。在新冠肺炎疫情防控中，我局是疫情防控指挥部办公室，落实政策资金，明确保障医用物资储备全区疫情防控工作要求。通过多种形式做好政策资金保障，明确并落实医用物资储备得等相关工作。
二、工作开展情况
(一）认真梳理，及时堵塞漏洞。
我局对督察工作发现的经济管理问题认真梳理：一是对20xx年以来医保方面检查指出的问题逐条落实、整改，现已全部及时改正，检查中未发现任何科室和个人私自乱收费行为，不存在小金库。二是通过整改问题又制定了一些制度，并按照各项制度定期进行检查，并建立处罚制度，规范了价格管理等行为。严格执行了收费标准，并公开收费项目及标准，提高收费透明度。三是医务人员未发现接受患者及其亲友的红包物品和宴请的行为。四是严格执行了药品集中招标采购政策及药品零差率的政策。同时建立健全内控管理和风险监控的制度措施，补短板、堵漏洞使之既符合业务管理规范化要求，又满足风险防控精准化需要。聚焦关键环节和流程管控，建章立制，防患于未然。
(二）强化价格管理，规范业务和价格行为。
一是强化价格管理，规范收费管理，严禁重复收费、串换项目收费、分解收费、超标准收费、自定项目收费等问题。落实医疗服务价格自查制度，医院价格管理负责人每月按照一定比例随机抽取费用清单，与门诊和住院、出院病历，药品、耗材出入库，检验、检查报告单等数据进行横向比对，及时纠正不规范收费行为。
二是规范医疗服务行为，严禁超范围使用药品和耗材、无指征入院或过度诊疗等问题。向患者推送费用清单（含电子清单）,费用清单包括医疗服务项目、药品、医用耗材的名称和编码、单价、计价单位、使用日期、数量、金额等，全方位接受群众监督。严格落实价格公示制度，医疗机构在服务场所显著位置公示常用医疗服务项目、药品、医用材料和医疗服务价格信息，保障患者的查询权和知情权，价格发生变动时，及时调整公示内容。医院公布价格咨询、投诉电话，接待投诉人员全面、准确记录投诉内容、办理结果、整改措施及落实情况等。
(三）加强财务管理，保障高效合理运行。
建立健全单位内部预算、成本、采购、资产、内控、运营、绩效等制度体系，依法依规规范经济活动，提高经济管理水平，发挥经济管理工作的服务、保障和管控作用，具体措施如下：
1、加强医院全成本核算与管理，将成本意识贯穿到医院管理的方方面面、落实到一个岗位，切实提升精细化管理水平和资源使用效益，促进医院合理控制运行成本。
2、重点围绕成本管理、运营管理、内部控制、绩效管理等薄弱环节，坚持补短板强弱项健全全成本核算体系、运营管理制度措施、内部控制全流程体系、预算绩效管理目标指标导向等，推进形成经济管理价值创造，提高业务活动和经济活动的质量效益。
3、加强采购管理。健全政府采购管理制度，规范采购流程，形成依法合规、运转高效、权责统一的管理制度，实现对政府采购活动内部权力运行的有效制约，确保政府采购工作依法依规规范运行。
4、加强国家基本公共卫生服务项目补助资金财务管理和预算绩效管理。将截止目前，国家拨付的到位资金全部足额及时拨付到各位基层医疗机构。
(四）改革创新强化监管，健全长效机制。
1.深化医改任务，认真落实深化医改任务要求，采取务实有效管用的措施，切实维护公立医疗卫生机构公益属性。加快债务化解，减少增量、消化存量，厉行节约，牢固树立“过紧日子”理念，全员参与，严控一般性支出成本，优化支出结果，用年度结余资金逐步化解债务。
2.推进医疗服务价格内部管理长效机制建设，及时申报新增医疗服务项目并严格执行；认真落实支付方式改革任务要求，推进医疗服务保质量、降成本、增效益。
3.细化落实各类业务活动中内涵经济行为的内部控制制度和监管措施，建立医疗、价格、财务等管理部门联检联查日常监督机制，定期和不定期开展医疗服务规范化管理检查。
4.强化区政府审计监督。发挥政府审计作用，建立健全调账审计长效监管机制。
三、存在问题
我区在医院经济管理年活动取得了一定成效，但仍存在着一些问题和不足：医疗机构对医院经济管理年活动的认识不到位，重视不够，存在松懈思想；医院科两级质量管理体系不健全或虽有组织但履行职责不力；医院各项工作制度特别是医疗安全各项核心制度有待于进一步健全、完善和落实；缺乏有效的评审和考核制度;管理干部队伍不稳，缺乏必要的培训;人才缺乏仍是制约区卫生院提高医疗服务质量的突出矛盾。
四、下一步工作计划
今后，我局要严格执行财务制度，财经纪律、并严格按照物价部门核定的标准执行。加强医院内涵建设和服务理念，改善服务质量，提高服务水平，提高管理队伍的管理能力和水平。切实加强重点学科建设，提高医院技术水平和整体服务能力。
要进一步转变医院管理者的发展思路和服务理念，端正办院方向，从注重外延和硬件发展，转向充实内涵，加强医院思想道德建设、人员素质建设、文化建设和学科建设上来，用科学的发展思路、先进的管理理念、忠诚的服务精神和人道的服务文化，要强化医院院长的责任，提高院长的政治素质和管理能力，使院长把主要精力放在加强和改善医院经济管理、维护公益性质上来，减少专业技术性服务，同时，加强和培养专业化医院管理干部，为医院管理工作提供强有力的支持。