广东省政府对粤赣高速公路河源和平路段“12·13”重大道路交通事故调查处理报告作出批复，认定该事故是一起生产安全责任事故。
一、工程名称：
庆阳银陇嘉苑商住小区
二、施工单位：
浙江中仑建设有限公司
三、事故过程：XX年3月29日上午9时20分，庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时，造成焊渣外溅，落至第二层西南角外架，引起外架隔离防护板燃烧，造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。事故发生后，项目部管理人员在叶经理组织带领下，第一时间赶往事故现场，使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭，消除隐患。
四、事故类别及性质：
根据现场勘查和取证，认定是一起一般火灾安全责任事故。
五、事故发生原因：
根据现场分析，以及当天作业内容推断，是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落，防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。
六、对事故相关责任人的处理：
1、对电焊作业人员加强安全教育，提高安全意识，使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底，按照正确的安全操作规程进行施工作业。
2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。
七、今后的防范和整改措施
1、加强工人岗前安全教育，特别是特种作业人员必须持证上岗。
2、在进行下一步作业前，先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。
3、加强现场安全巡查及监督力度，严禁存在隐患作业。
事故公司：
事故地点：
事故名称：
基本内容及格式
江苏和顺环保有限公司
一、调查组成员单位和人员：（组长、副组长、成员）
注明：备注未参加事故调查组的原因。
二、事故调查报告的基本内容
一、引言
事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述；
事故调查组成立依据，事故调查组的组成情况。
二、事故单位概况：
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程（施工）情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生、抢救及政府应急行动情况
(一)事故经过
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。
（二）事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况
四、事故原因及性质
(一)事故原因：
1．直接原因；
2．间接原因。
(二)事故性质
五、责任认定及处理建议
事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的公司规章依据及处理建议。
六、整改措施和建议
主要从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出整改措施及建议。
七、调查组成员单位和调查组成员名单及签字（参加调查组的人员姓名、职务、单位）。
八、调查报告附件：
附件：
（一）事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况
1、伤亡人员基本情况：姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况（安全生产资格证、特种作业人员上岗证等）。
2、直接经济损失情况：
人身伤亡后所支出的费用：医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。
善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值。
（二）现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料
1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况；
2、拍摄有关的痕迹和物件的照片（音像资料），绘制有关处所的示意图（事故图）等；
3、有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告；
4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料；
5、发生事故时的'工艺条件、操作情况和设计资料；
6、有关事故的通报、简报及文件；
7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。
（三）规章制度及组织体系
1、有关规章制度及执行情况；
2、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。
（四）伤亡鉴定证明
1、医疗部门对伤亡人员的诊断书（死亡证明或出院证明）；
2、公安部门死亡通知书（或法医鉴定书）；
3、劳动和社会保障部门（伤残鉴定证明）；
4、善后处理协议与公证书。
一、触电事故的特点：
1、事故原因大多是由于缺乏安全用电知识或不 遵守安全技术要求，违章作业所致。
2、触电事故的发生有明显的季节性。一年中春、 冬两季触电事故较少，夏秋两季，特别是六、七、八 、九四个月中，触电事故特别多。其主要原因不外乎 气候炎热，多雷雨，空气中湿度大，这些因素降低了 电气设备的绝缘性能，人体也因炎热多汗，皮肤接触 电阻变小，衣着单薄，身体暴露部分较多，大大增加 了触电的可能性，一旦发生触电时，便有较大强度的 电源通过人体，产生严重后果。
3、低压工频电源的触电事故较多。据统计，此类 电源所引起的事故占总数90％以上。低压设备较高压 设备应用广泛，人们接触的机会较多，加上220－380 伏的交流电源习惯称其为＂低压＂，好多人不够重视， 丧失警惕，因此容易引起触电事故。
二、触电的类型：
一般按接触电源时情况不同，常分为两相触电， 单相触电和＂跨步电压＂触电。
三、电流对人体的影响：
电流通过人体后，能使肌肉收缩产生运动，造成 机械性损伤，电流产生的热效应和化学效应可引起一 系列急骤的病理变化，使肌体遭受严重的损害，特别是 电流流经心脏，对心脏损害极为严重。极小的电流可引 起心室纤维性颤动，导致死亡。电击伤对人体的伤害 程度与电流的种类、大小、途径、接触部位、持续时 间、人体健康状态、精神状态等都有关系。
1、通过人体的电流越大，对人体的影响也越大， 因此，接触的电压越高，对人体的损伤也就越大。一 般将36伏以下的电压作为安全电压。但在特别潮湿的 环境中即便接触36伏的电源也有生命危险，所以在这 种场所，要用12伏安全电压。
2、交流电对人体的损害作用比直流电大，不同频 率的交流电对人体影响也不同。人体对工频交流电要比 直流电敏感得多，接触直流电时，其强度达250毫安有 时也不引起特殊的损伤，而接触50赫交流电时只要有50 毫安的电流通过人体，如持续数十秒，便可引起心脏心 室纤维性颤动，击导致死亡。交流电中28-300赫的电流 对人体损害最大，极易引起心室纤维性颤动，0赫 以上的交流电对人体影响较小，故可用� 我们平时采用的工频交流电源为50赫，从设计电气 设备角度考虑是比较合理的，然而50赫的电流对人体损 害是较严重的，故一定要提高警惕，搞好安全用电工作。
3、电流持续时间与损伤程度有密切关系，通电时间 短，对肌体的影响小；通电时间长，对肌体损伤就大， 危险性也增大，特别是电流持续流过人体的时间超过 人的心脏博动周期时对心脏的威胁很大，极易产生心 室纤维性颤动。
4、通过人体的电流途径不同时，对人体的伤害情 况也不同。通过心脏、肺和中枢神经系统的电流强度越 大，其后果也就越严重。由于身体的不同部位触及带电 体，所以通过人体的电流途径均不相同，因此流经身体 各部位的电流强度也不同，对人体的损害程序也就不一 样。所以通过人体的总电流，强度虽然相等，但电流途 径不同，其后果也不相同。
5、电流对心脏影响最大。
四、发生触电时，现场急救具体方法如下：
1、迅速解脱电源：发生触电事故时，切不可惊慌 失措，束手无策，首先要马上切断电源，使病人脱离电 流损害的状态，这是能否抢救成功的首要因� 为了保护病人只有马上切断电源。 其次，当病人触电时，身上有电流通过，已成为一带电 体，对救护者是一个严重威胁，如不注意安全，同样会 使抢救者触电。所以，必须先使病人脱离电源后，方可 抢救。使病人脱离电源的方法有很多：
A、出事附近有电源开关和电源插头时，可立即 将闸刀打开，将插头拨掉，以切断电源。但普通的电灯开 关（如拉线开关）只能关断一根线，有时不一定关断的 是相线，所以不能认为是关断了电源。
B、当有电的电线触及人体引起触时，不能采用 其他方法脱离电源时，可用绝缘的物体（如木棒、竹 杆、手套等）将电线移掉，使病人脱离电源。
C、必要时可用绝缘工具（如带有绝缘柄的电工 钳、木柄斧头以及锄头等）切断电源。
总之，在现场可因地制宜，灵活运用各种方法，快 速切断电源，解脱电源时，有两个问题需注意：
A、脱离电源后，人体的肌肉不再受到电流的刺 激，会立即放松，病人可自行摔倒，造成新的外伤（如 颅底骨折），特别在高空时更是危险。所以脱离电源需 有相应的措施配合，避免此类情况发生，加重病情。
B、解脱电源时要注意安全，决不可再误伤他人， 将事故扩大。
2、简单诊断：解脱电源后，病人往往处于昏迷状态， 情况不明，故应尽快对心跳和呼吸的情况作一判断，看 看是否处于＂假死＂状态，因为只有明确的诊断，才能 及时正确地进行急救。处于＂假死＂状态的病人，因全 身各组织处于严重缺氧的状态，情况十分危险，故不能 用一套完整的常规方法进行系统检查。只能用一些简单 有效的方法，判断一下，看看是否＂假死＂及＂假死＂ 的类型，这就达到了简单诊断的目的。
其具体方法如下：将脱离电源后的病人迅速移至比较通 风、干燥的地方，使其仰卧，将上衣与裤带放松。
A、观察一下有否呼吸存在，当有呼吸时，我们 可看到胸廊和腹部的肌肉随呼吸上下运动。用手放在鼻 孔处，呼吸时可感到气体的流动。相反，无上述现象， 则往往是呼吸已停止。
B、摸一摸颈部的动脉和腹股沟处的股动脉，有 没有搏动，因为当有心跳时，一定有脉搏。颈动脉和股 动脉都是大动脉，位置表浅，所以很容易感觉到它们 的搏动，因此常常作为是否有心跳的依据。另外，在 心前区也可听一听是否有心声，有心声则有心跳。
C、看一看瞳孔是否扩大。瞳孔的作用有点象照 相机的光圈，但人的瞳孔是一个由大脑控制自动调节的 光圈，当大脑细胞正常时，瞳孔的大小会随着外界光线 的变化，自行调节，使进入眼内的光线强度适中，便于 观看。当处于＂假死＂状态时，大脑细胞严重缺氧，处 于死亡的边缘，所以整个自动调节系统的中枢失去了作 用，瞳孔也就自行扩大，对光线的强弱再也起不到调节 作用，所以瞳孔扩大说明了大脑组织细胞严重缺氧，人 体也就处于＂假死＂状态。通过以上简单的检查，我们 即可判断病人是否处于＂假死＂状态。并依据＂假死＂ 的分类标准，可知其属于＂假死＂的类型。这样，我们 在抢救时便可有的放矢，对症治疗。
3、处理方法：经过简单诊断后的病人，一般可按下 述情况分别处理：
A、病人神志清醒，但感乏力、头昏、心悸、出 冷汗，甚至有恶心或呕吐。此类病人应就地安静休息， 减轻心脏负担，加快恢复；情况严重时，小心送往医 疗部门，请医护人员检查治疗。
B、病人呼吸、心跳尚在，但神志昏迷。此时应 将病人仰卧，周围的空气要流通，并注意保暖。除了要 严密地观察外，还要作好人工呼吸和心脏挤压的准备工 作，并立即通知医疗部门或用担架将病人送往医院。在 去医院的途中，要注意观察病人是否突然出现＂假死＂ 现象，如有假死，应立即抢救。
C、如经检查后，病人处于假死状态，则应立即 针对不同类型的“假死”进行对症处理。心跳停止的， 则用体外人工心脏挤压法来维持血液循环；如呼吸停止， 则用口对口的人工呼吸法来维持气体交换。呼吸、心跳 全部停止时，则需同时进行体外心脏挤压法和口对口人 工呼吸法，同时向医院告急求救。在抢救过程中，任何 时刻抢救工作不能中止，即便在送往医院的途中，也必 须继续进行抢救，一定要边救边送，直到心跳、呼吸恢 复。
4、口对口人工呼吸法：人工呼吸的目的，是用人工 的方法来代替肺的呼吸活动，使气体有节律地进入和排 出肺部，供给体内足够的氧气，充分排出二氧化碳，维 持正常的通气功能。人工呼吸的方法有很多，目前认为 口对口人工呼吸法效果最好。口对口人工呼吸法的操作 方法如下：
A、将病人仰卧，解开衣领，松开紧身衣着，放 松裤带，以免影响呼吸时胸廓的自然扩张。然后将病人 的头偏向一边，张开其嘴，用手指清除口内中的假牙、 血块和呕吐物，使呼吸道畅通。
B、抢救者在病人的一边，以近其头部的一手紧 捏病人的鼻子（避免漏气），并将手掌外缘压住 其额 部，另一只手托在病人的颈后，将颈部上抬，使其头部 充分后仰，以解除舌下坠所至的呼吸道梗阻。
C、急救者先深吸一口气，然后用嘴紧贴病人的 嘴或鼻孔大口吹气，同时观察胸部是否隆起，以确定吹 气是否有效和适度。
D、吹气停止后，急救者头稍侧转，并立即放松 捏紧鼻孔的手，让气体从病人的肺部排出，此时应注意 胸部复原的情况，倾听呼气声，观察有无呼吸道梗阻。
E、如此反复进行，每分钟吹气12次，即每5秒吹 一次。
注意事项：
A、口对口吹气的压力需掌握好，刚开始时可略 大一点，频率稍快一些，经10－20次后可逐步减小压 力，维持胸部轻度升起即可。对幼儿吹气时，不能捏 紧鼻孔，应让其自然漏气，为了防止压力过高，急救 者仅用颊部力量即可。
B、吹气时间宜短，约占一次呼吸周期的三分之 一，但也不能过短，否则影响通气效果。
C、如遇到牙关紧闭者，可采用口对鼻吹气，方 法与口对口基本相同。此时可将病人嘴唇紧闭，急救者 对准鼻孔吹气，吹气时压力应稍大，时间也应稍长，以 利气体进入肺内。
5、体外心脏挤压法：体外心脏挤压是指有节律地以 手对心脏挤压，用人工的方法代替心脏的自然收缩，从 而达到维持血液循环的目的，此法简单易学，效果好， 不需设备，易于普及推广。操作方法：
A、使病人仰卧于硬板上或地上，以保证挤压效 果。
B、抢救者跪跨在病人的腰部。
C、抢救者以一手掌根部按于病人胸下二分之一 处，即中指指尖对准其颈部凹陷的下缘，当胸一手掌， 另一手压在该手的手背上，肘关节伸直。依靠体重和 臂，肩部肌肉的力量，垂直用力，向脊柱方向压迫胸骨 下段，使胸骨下段与其相连的肋骨下陷3－4公分，间接 压迫心脏，使心脏内血液搏出。
D、挤压后突然放松（要注意掌根不能离开胸壁） ，依靠胸廓的弹性使胸复位，此时，心脏舒张，大静脉 的血液回流到心脏。
E、按照上述步骤，连续操作每分钟需进行60次， 即每秒一次。
注意点：
A、挤压时位置要正确，一定要在胸骨下二分之 一处的压区内，接触胸骨应只限于手掌根部，帮手掌不 能平放，手指向上与肋保持一定的距离。
B、用力一定要垂直，并要有节奏，有冲击性。
C 、对小儿只能用一个手掌根部即可。
E、挤压的时间与放松的时间应大致相同。
F、为提高效果，应增加挤压频率，最好能达每分 钟100次。
G、有时病人心跳、呼吸全停止，而急救者只有 一人时，也必须同时进行心脏挤压及口对口人工呼吸。 此时可先吹两次气，立即进行挤压五次，然后再吹两口 气，再挤压，反复交替进行，不能停止。
6、电灼伤与其他伤的处理：高压触电时（1000伏以上），两电极间电的温度可高达1000－4000摄氏度，接 触处可造成十分广泛严重的烧伤，往往深达骨骼，处理 较复杂，现场抢救时，要用干净的布或纸类进行包扎， 减少污染，有利于今后的治疗。其他的伤如脑震荡、骨 折等，应参照外伤急救的情况，作相应处理。现场抢救 往往时间很长，且不能中断，所以我们一定要发扬勇敢 战斗，不怕牺牲，不怕疲劳和连续作战的精神，坚持下 去，往往经过较长时间的抢救后，触电病人面色好转， 口唇潮红，瞳孔缩小，四肢出现活动，心跳和呼吸恢复 正常。这时可暂停数秒钟进行观察，有时触电病人就此 复活，如果正常心跳和呼吸仍不能维持，必须继续抢 救，决不能贸然放弃，一直坚持到医务人员到现场接替 抢救。总之，触电事故的发生总是不好的，要预防为主 地着手消除发生事故的原因，预防事故的发生，充分发 动群众，宣传安全用电知识，宣传触电现场急救的知 识，那么，非但能防患于未然，万一发生了触电事故， 也能进行正确及时的抢救，这样一定能够挽救许多人的生命。
一、事故简介
20xx年6月20日，河南省信阳市某电信综合楼施工现场发生一起吊篮高处坠落事故，造成3人死亡，直接经济损失约50万元。
二、事故发生经过
信阳市某电信综合楼项目工程于20xx年2月22日开工建设。发包方为信阳市某电信局，总承包方为江苏南通另一建筑公司（一级资质），该公司（一级资质）作为南通另一建筑公司的联营单位，参加了工程施工。监理单位为洛阳某建筑监理公司。
该综合楼的主体结构于20xx年10月29日封顶，工程基本竣工时间为20xx年12月30日。20xx年南通另一建筑公司的施工人员相继撤离现场，20xx年3月5日，信阳某电信局与南通某建筑公司另行签订了12万元的零星收尾工程的《工程施工协议》，该建筑公司留少量人员作工程收尾工作。
20xx年6月20日上午6时30分许，该建筑公司装潢组丁某等3人在综合楼外檐更换一块中空玻璃时，因电动升降吊篮屋面挑梁配重压力不够，失去平衡，导致吊篮下滑倾斜，造成丁某等3人在约距地面60m的高度从吊篮中滑出，坠落地面，当场死亡。
三、事故原因分析
1．技术方面
电动吊篮屋面挑梁配重不足，导致挑梁倾覆，吊篮下滑坠落是造成事故发生的直接原因之一。 按规定要求，该吊篮（型号为ZLD63L／63。经查产品符合有关要求）正常使用时屋面挑梁配重应为900kg（25kg×36块）。事故发生后经检查发现，吊篮屋面桃梁配重实际只有100kg（25kg×4块），因此不能平衡吊篮的倾覆力矩。
2．管理方面
作业人员违反操作规程。按照《高处作业吊篮安全规则》要求，每天使用前必须按日常检查要求逐项进行检查，并进行运行试验，确认设备处于正常状态后方可使用。吊篮中的作业人员应佩带安全带。而丁某等人私自接通吊篮的电源，在使用吊篮前，未对吊篮进行日常检查，又未按规定要求佩带安全帽和系安全带，因此在吊篮发生下滑倾料时，导致3人从吊篮滑出坠落。
施工现场管理混乱，组织协调不力，事故隐患不能及时整改，监管人员严重失职。6月16日下午，瓦工组长张某在未征得工地负责人同意的情况下，将发生事故的吊篮的32块配重借给上海某装潢公司使用，事后张某向项目部临时负责人、安全员葛某作了报告，并通知电工将该吊篮的电源切断；但是葛某在得知此情况后未采取防范措施，导致事故发生。 安全管理有章不循，有令不止，规章制度流于形式，安全措施不落实。按照该公司规定，施工工地配电箱应加锁，由专人负责管理，用电由电工负责接线，停用设备应设置安全警示标志。而实际施工中，没有严格按照规定执行。安全教育培训不够，职工安全意识淡漠。材料。第三是对现场作业人员违章作业缺少监督检查，丁某等作业人员使用吊篮过程中的一系列违� 该单位对此次事故应负直接管理责任。
四、事故的预防对策
加强施工现场管理。严格执行国家有关安全生产的法律法规，建立健全并落实安全生产责任制，加强规范化安全生产管理。建立健全施工现场特种设备管理制度，施工现场的各种安全设施必须定期进行检查和维护，及时消除隐患。
加强对从业人员的安全教育。建立安全生产教育培训制度，加强对从业人员的安全教育培训工作，未经安全生产教育培训的人员，不得上岗作业，特种作业人员必须经过安全培训并取得特种作业操作证，方可从事特种作业。
严格遵守安全操作规程。在施工过程中要严格遵守国家有关安全生产的法律法规和建筑行业的安全规范、规程和规章制度，严肃查处违章指挥和违章作业。
五、专家点评
此次事故的根源是建筑施工企业安全生产管理的规章制度不健全，安全生产责任制度不落实，导致施工现场负责人和作业人员违章指挥和违章作业在该现场形成一种习惯，而且没有人认识到违章指挥和违章作业是一种违法行为，也就得不到及时的制止和纠正。
有效控制建设工程伤亡事故，首先就要在制度措施上不断的健全和完善，其中的关键是贯彻落实。其次是有效控制人的不安全行为，在这个方面的主要措施是强化安全生产的培训教育，并使之不流于形式。加大对违�
一，程序方面：
从立项，规划，设计，报建，招标，施工图审查，地质灾害评估，环境影响评估，消防安全评估，开工报告，施工组织设计审查，等等，在各道程序关卡上是否办理了相关手续？手续是否合法齐全？
二，组织方面：
各参建单位是否具有相应的资质资格？相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书？证书是否合法有效？现场相关人员是否齐全在岗？是否有相应的管理制度？制度是否得到有效贯彻执行？
三，实体方面：
所采用的是什么设计、施工、监理规范？结构设计，施工组织设计，监理大纲所采用的参数是否齐全适当？是否与实际情况相符？实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行？是否按期进行各项观测？是否发现异常并发出警报？
四，其他方面：
包括气象异常和其他外部干扰情况。
在全面了解情况之后，才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因，间接原因，主观原因，客观原因，以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质（责任事故或非责任事故）应做出判定；对事故工程应做出报废，返工，修理，补强等处理意见，同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪，应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位，勘察单位，施工单位，监理单位讨论，如有不同意见，应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据，有理合法。
事故调查报告的主要内容有：
一、背景信息，包括：事故单位的基本情况、事故发生的时间与地点、涉及到的人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人、事故应急救援情况；
二、事故描述，包括：事故发生的顺序，破坏的程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故的性质、承载物或能量；三、事故原因，包括直接原因和间接原因；
四、事故教训和预防同类事故重复发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划；
五、对事故责任人的处理建议；
六、事故调查组的成员名单；
七、其他需要说明的事项。
（一）工程名称、建设规模、建设地点、工期，项目法人、主管部门及负责人电话；
（二）事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称；
（三）事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计；
（四）事故发生原因初步分析；
（五）事故发生后采取的措施及事故控制情况；
（六）事故报告单位、负责人及联系方式，事故调查报告怎么写。
一、工程名称：
庆阳银陇嘉苑商住小区
二、施工单位：
浙江中仑建设有限公司
三、事故过程：
20xx年3月29日上午9时20分，庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时，造成焊渣外溅，落至第二层西南角外架，引起外架隔离防护板燃烧，造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。
事故发生后，项目部管理人员在叶经理组织带领下，第一时间赶往事故现场，使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭，消除隐患。
四、事故类别及性质：
根据现场勘查和取证，认定是一起一般火灾安全责任事故。
五、事故发生原因：
根据现场分析，以及当天作业内容推断，是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落，防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。
六、对事故相关责任人的处理：
1、对电焊作业人员加强安全教育，提高安全意识，使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底，按照正确的安全操作规程进行施工作业。
2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。
七、今后的防范和整改措施
1、加强工人岗前安全教育，特别是特种作业人员必须持证上岗。
2、在进行下一步作业前，先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。
3、加强现场安全巡查及监督力度，严禁存在隐患作业。
公司 调 查 报 告
事故
发生部门： 发生时间： 事故级别：
事故调查报告
事故类别 发生时间 涉及产品 涉及人员
□质量
□安全
□生产
时 分)
事故级别 发生地点 涉及设备
□一般
□严重
□重大
年 月 日(
1-2-14 原则：1 指 1 个工作日完成 D1-D2 内容；2 是指 2 个工作日内完成 D3;14 是指 14 个工作日内完成 D4-D5 内容。 事故/问题描述：
D1 情况说明
负责人： 组长(负责人)：
日期：
D2 调查小组
小组成员： 主 管：
部门：
日期： 措施内容：
D3 临时措施
实施日期： 发生过程描述：
负责人：
过程描述
负责人：
日期：
事故调查报告 调查结果：
D4 调查结果
(根本原因)
负责人： 责任认定/原因分析：
日期：
责任认定
(原因分析)
责任人签字： 方案内容：
日期：
处理方案 或建议
负责人： 纠正措施内容： 日期：
D5 纠正措施
实施日期： 验证过程描述： 负责人： 起始日期： 结束日期：
D6 纠正措施 验证
负责人： 预防措施内容： 验证结果：□通过 □未通过 日期：
D7 预防措施
负责人： 结论： 起始日期： 结束日期：
□问题调查及时，处理彻底，纠正、预防措施有效，可以关闭。
D8 关闭说明
小组成员： 组长签字： 关闭日期：
普宁致12死火灾原因查明1名副镇长被立案
新华网广州４月2日电(记者扶庆)据广东省安全生产监督管理局２日通报，据初步认定，广东省揭阳市"3·2６＂重大火灾事故为一起责任事故，目前检察机关已对普宁市军埠镇副镇长伍锡明等3名公职人员以涉嫌滥用职权罪立案侦查。
据事故调查组初步查明，揭阳市”3·２6＂重大火灾事故起火原因是起火作坊主要经营者郑晓生３岁女儿用打火机***，引燃起火建筑一楼楼梯口南侧堆放的海绵堆垛所致。通报称，造成重大人员伤亡的。主要原因有：一是作坊经营者擅自改变起火建筑用途和性质，将住宅楼改为内衣加工作坊，增加了建筑火灾危险性。二是起火建筑安全条件差，内部仅有一条疏散楼梯，一楼楼梯口发生火灾后，海绵燃烧产生的高温有毒烟气通过楼梯迅速向上蔓延，封堵了人员主要逃生通道；建筑灭火设施配备不足，导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。三是起火建筑内堆放大量海绵等易燃物品，海绵被引燃后燃烧速度快、烟气温度高并且毒性大，导致大量人员中毒、窒息死亡。四是经营者消防安全意识淡薄，安全管理混乱，未对员工进行安全培训教育，员工缺乏逃生自救知识和能力。
目前，除1名重伤人员外，其他受伤人员已治愈出院，12名死者的家属全部签订了赔偿协议，死者遗体已全部火化。事故后逃逸的5名责任人中，作坊主要经营者郑晓生等2人投案自首，1人被缉拿归案，公安机关仍在全力缉捕其余2人。
20__年10月27日，在翔安区马巷镇翔安北路与万家春路交叉路口，一辆闽D68158号（后挂闽D7235挂号重型半挂车）的重型半挂牵引车向万家春路转弯时，与一辆闽DNP763普通二轮摩托车发生碰撞，造成摩托车上驾乘人员2人当场死亡，1人送医抢救无效死亡的较大道路交通事故。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），本起事故由厦门市安监局牵头组织市监察局、市公安局、市交通运输局和市总工会等部门组成事故调查组，并邀请厦门市人民检察院派员参与事故调查。调查组通过现场勘察、询问相关人员、查阅有关资料等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，提出了对有关责任单位、责任人员的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下:
一、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
20__年10月27日00时35分许，厦门景兵物流有限公司刘迎超驾驶的闽D68158号重型半挂牵引车及闽D7235挂号重型集装箱半挂车（道路运输证仍属厦门正旸物流有限公司），沿翔安区445县道1KM+400M由西往东行驶至翔安北路与万家春路交叉路口左转弯时，与沿翔安北路由东往西行驶的闽DNP763号普通二轮摩托车相碰撞，造成摩托车上驾乘人员安宏、杨传刚2人当场死亡，陈思受伤送医于当日3时50分抢救无效死亡，两车不同程度损坏。
（二）事故救援和善后处理情况
事故发生后，市公安局交警支队、市公安局翔安分局、翔安区安监局等部门迅速赴现场处置及救援，协调安全布控及事故勘察工作；事故中送医者抢救无效增至三人后，市政府即时启动较大道路交通事故应急救援预案，市安监局、市公安局交警支队、翔安区安监局等有关部门紧急组织指挥应急处置，查验现场。翔安分局交警大队等部门积极开展善后处理，做好事故遇难者家属安抚工作。
二、事故相关情况
（一）事故发生单位基本情况
1、厦门景兵物流有限公司成立于2010年07月21日，注册资本:人民币500万元，20__年07月10日取得道路运输经营许可证，证号:闽交运许可厦字350201001393号，经营范围:普通货运、货物专用运输（集装箱）；法定代表人:陈景胜。注册地址:厦门市湖里区兴湖路688号，实际办公地址为厦门市湖里区寨上西路207号。
该公司拥有运输车辆11台，持证安全员1人，制定了安全生产业务操作规程、安全生产检查制度、驾驶员和车辆安全生产管理制度等安全生产管理制度，建立了安全生产责任制，根据各岗位的职责，设定了相应的安全生产管理责任。
20__年4月20日，该公司购得闽D68158重型半挂车，二手车销售统一发标号码:00065584;20__年4月22日，该车行驶证自厦门正旸物流有限公司过户给此公司，***书编号:350006139987;该公司与实际车主，住址:山东省阳谷县定水镇炉里宋村124号)签订有挂靠协议。
2、厦门正旸物流有限公司成立于2009年04月24日，注册资本:1489700美元，2011年3月30日取得道路运输经营许可证，证号:闽交运许可厦字350201004040号，经营范围:普通货运、货物专用运输（集装箱）、货物专用运输（冷藏保鲜）；法定代表人:宋福堂。地址:厦门市火炬高新区（翔安）产业区保税物流中心舫山西路1007号501室。2011年11月21日，闽D68158重型半挂牵引车行驶证、运输证注册在该公司。
该公司拥有运输车辆12台，持证安全员1人，制定了车辆安全生产管理、安全生产业务操作规程、驾驶员行车操作规程等安全生产管理制度，建立了安全生产责任制，根据各岗位的职责，设定了相应的安全生产管理责任。
（二）当事人基本情况
甲:--，男，系闽D68158号重型半挂牵引车及闽D7135挂号重型集装箱半挂车的驾驶人，，持准驾车型“A2”驾驶证，驾驶证号:411024197308132553;持有从业资格证，有效期至2017年7月23日；住址:河南省许昌市鄢陵县南坞乡田庄村2组。
乙:--，男，系闽DNP763号普通二轮摩托车的驾驶人，，无摩托驾驶证；，在事故中当场死亡。
丙:--，男，系闽DNP763号普通二轮摩托车的乘员，该摩托车所有人，；，在事故中当场死亡。
丁:--，女，系闽DNP763号普通二轮摩托车的乘员；，在事故中受伤送医抢救无效死亡。
（三）事故车辆基本情况
甲车:闽D68158号重型半挂牵引车，车辆识别代号:LFWNEULB19LA09952，发动机号码:51539376，登记所有人:厦门景兵物流有限公司，***书编号:350006139987，转移登记日期:20__年04月22日，检验有效期至2016年4月；该车辆道路运输证业户名称仍为:厦门正旸物流有限公司，闽交运营厦字213305914号，发证日期为2012年04月17日，车辆审验有效期至2016年03月29日。该车经营范围:普通货运、货物专用运输（集装箱），二级维护日期:20__年9月6日。
乙车:闽DNP763号普通二轮摩托车，车牌型号:宝岛牌，行驶证上载明所有人:杨传刚，登记地址:厦门市翔安区马巷镇埯边村面前45号，检验有效期至2016年12月，核定载人数:2人。
（四）当事人、事故车辆技术司法鉴定
1、闽辉跃司鉴〔20__〕车鉴字第1020、1021号福建辉跃司法鉴定所司法鉴定中心车辆技术鉴定报告书可以证明:闽D68158号重型半挂牵引车及闽D7235挂号重型半挂车事故前灯光系不符合GB7258-2012《机动车运行安全技术条件》中的要求；闽DNP763号普通二轮摩托车的灯光系、转向系、制动系符合GB7258-2012《机动车运行安全技术条件》中的要求。
2、闽辉跃司鉴〔20__〕速鉴字第273号福建辉跃司法鉴定所司法鉴定报告书可以证明:闽D68158号重型半挂牵引车及闽D7235挂号重型半挂车事故时的行驶速度约为35.78km/h;闽DNP763号普通二轮摩托车事故时的行驶速度约为68.58km/h，属超速，超速达14.3%。
3、闽历思司鉴所〔20__〕毒检字第1182号福建历思司法鉴定所酒精检验报告证明:送检刘迎超血样中乙醇含量为0mg/dl。
4、闽历思司鉴所〔20__〕毒检字第1199号福建历思司法鉴定所酒精检验报告证明:送检安宏血样中乙醇含量为98.12mg/dl，属醉酒状态。
5、闽历思司鉴所〔20__〕毒检字第014、015、016号福建历思司法鉴定所血液中毒物成分检测检验报告可以证明:杨传刚、陈思、安宏的***、、、、***、***检验结果均为阴性。
6、经交警部门现场勘察:闽D68158重型半挂牵引车及闽D7235挂号重型半挂车尾灯缺陷与事故发生不存在因果关联；事故发生时车辆为空载，。
（五）道路和交通环境
事发路段位于厦门市翔安区县道445线1KM+400M路口（翔安北路与万家春交叉路口），T型叉路口；东往翔安大道，西往丙州大桥，北往民安大道，东西走向道路为翔安北路，双向七车道，有交通标志、标线，有中心绿化隔离带，标有车道分界线，路口设置有信号灯，发生事故时段状态为黄灯闪烁，并设置有停止线、人行横道线，设置有“限速60”的警示牌，沥青、干燥路面，夜间有路灯照明，视线正常。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本起事故共造成3人死亡，直接财产经济损失约0.2 万元。
四、事故原因分析及性质认定
（一）事故直接原因
1、当事人刘迎超驾车行驶至持续黄灯闪烁的路口未注意瞭望确认安全靠路口中心左侧转弯，未注意让直行的车辆先行，其行为与本起事故的发生有直接因果关系，在本起事故中起的作用大，是造成本起事故的主要原因。
2、当事人安宏无证醉酒驾驶二轮摩托车载人超员超速未靠最右侧车道行驶至持续黄灯闪烁的路口未注意瞭望，确认安全后通过，其行为与本起事故的发生有直接因果关系，在本起事故中起的作用小，是造成本起事故的次要原因。
（二）事故间接原因
1、厦门景兵物流有限公司对车辆安全生产管理制度、安全生产教育和培训制度、车辆动态监控管理制度落实不到位。对闽D68158重型半挂牵引车安全管理流于形式，车辆管理不到位，未办理相关经营手续从事道路货物运输，属无《道路运输证》从事道路货物运输经营；该公司存在对从业人员管理不严，安全教育培训不到位，未与驾驶人刘迎超签订了劳动合同，未对刘迎超进行安全教育培训；该公司GPS动态监控系统未录入闽D68158重型半挂车运行信息。安全生产主体责任落实不到位，安全管理不到位，上述问题是导致事故发生的间接原因。
2、厦门正旸物流有限公司未及时收回原配发的闽D68158重型半挂牵引车《道路运输证》，且未向原发证道路运输管理机构提出车辆转籍过户申请并交回车辆《道路运输证》。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议
（一）对事故相关单位的处理建议
1、厦门景兵物流有限公司该公司落实安全生产主体责任不到位，落实规章制度不到位。该公司未对肇事车辆和驾驶员实
施有效监管，对事故发生负有责任。建议由厦门市安全生产监督管理局依法予以行政处罚。
2、厦门正旸物流有限公司在闽D68158肇事车的《***》过户情况下，未及时收回车辆《道路运输证》，向原发证的道路运输管理机构提出过户申请并交回车辆《道路运输证》。建议由厦门市交通运输管理部门依法依规处理。
（二）对相关责任人责任认定与处理建议
1、对肇事驾驶员的责任认定与处理建议
（1）刘迎超，闽D68158号重型半挂牵引车驾驶员。经查，其危险驾驶行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十四条、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条之规定。当事人刘映超应承担本起事故的主要责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。
（2）安宏，闽DNP763号普通二轮摩托车驾驶员。经查，其危险驾驶行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条、第二十二条第二款、第四十二条第一款、第四十九条及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十四条第一款之规定。安宏应承担本起事故的次要责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其法律责任。
2、对相关人员的责任认定与处理建议
----，男，身份证号:-----，厦门景兵物流有限公司法人代表，公司安全生产第一责任人，履行企业安全生产第一责任人的职责不到位，对未完成机动车过籍、过户手续的运输车辆日常安全疏于管理，对事故发生负有间接的领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关条款，建议由厦门市安全生产监督管理局依法予以行政处罚。
六、事故防范和整改措施
（一）督促运输企业扎实落实安全生产主体责任
厦门景兵物流有限公司和厦门正旸物流有限公司要进一步落实安全生产主体责任。一是要建立健全安全生产各项规章制度，通过动态监控、车辆安全检查、隐患治理整顿等措施，有效加强对所属车辆和驾驶员的安全管理，确保各项安全生产规章制度落实到位。二是要加强对驾驶员的安全考核培训教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作技能，提升从业人员的安全意识和突发事件的应急处置能力。
市区运管部门、市公安交警部门要探寻运输车辆信息共享的有效模式。市运管部门要进一步理清对本辖区的运输企业车辆过籍、过户和二级维护等相关工作程序，实现机动车异动时全过程动态监管。
（二）加强摩托车等“五小”车辆的源头管理
各镇（街)摸清二轮摩托车、三轮摩托车、三轮农机车、拖拉机、低速载货汽车等“五小”车辆底数，建立信息台账。基层政府要发挥社区、企业和农村交通安全监管力量的作用，建立社区(村）安全协管员、企业专职安全员联系制度，通过协管员或安全员摸排车辆及相关人员、道路交通信息；针对本起事故的特点，应将非户籍暂住人员及其车辆纳入台账信息的动态管理范围。
市公安交警部门要联合镇（街)、社区(村）工作人员进村入户摸底排查，对掌握的非法改装、逾期未报废、逾期未年检、无牌无证、假证等情况，有针对性开展约束教育和处罚工作。岛外各区道交办应将摩托车等“五小”车辆的源头管理纳入道路交通综合整治提升工程的考核内容。
市公安交警部门要强化路面管控，加大违法查处。坚持集中整治与日常执勤检查相结合、定点执勤与机动巡逻检查相结合、严管重处与说服教育相结合，在社区活动、民俗活动、节假日期间重点时段，严查严处超员、不戴安全头盔、涉牌涉证等交通违法行为。
（三）大力开展道路交通安全宣传教育
加强道路交通安全宣传教育，是提高公民道路交通安全意识的必备途径。各区政府要继续发挥镇（街)、社区（村）委会、企事业单位等基层组织的作用，结合辖区道路交通实际和特点，组织力量深入人员密集的区域、非户籍暂住人员集中的镇（街）村(居）等组织开展形式多样、百姓喜闻乐见的集中宣传、咨询活动，有针对性地提高非户籍暂住人员、摩托车驾乘人员等特定群体的交通安全意识，引导广大群众逐步养成良好的交通习惯，切实增强人民群众交通安全意识。
XX年12月11日1时26分许，深圳市光明新区公明办事处根竹园社区，深圳市荣健农副产品贸易有限公司（以下简称荣健公司）下属的荣健农副产品批发市场（以下简称荣健市场）发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失1781.2万元。
事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市“12·11”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。
事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下：
一、事故原因
（一）直接原因。
经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。
（二）间接原因。
1、荣健公司安全生产主体责任不落实。
（1）安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全；法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。
（2）违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查；违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。
（3）安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确；日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。
（4）用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资质的人员违规布设电气线路，导致荣健市场存在室外路边低压电缆头制作不规范、敷设高度严重不足，且没有任何防护措施；整体配电干线、入户线敷设方式不符合规范要求；通讯电路与强电线路未分开敷设；电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕；电源线路绝缘破损、老化未及时进行更换；插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置；保护接地线采用缠绕及钩挂方式等大量用电安全隐患。
（5）管理人员安全培训和应急管理不到位。荣健公司从未组织荣健市场相关人员进行安全用电及消防方面的培训；未按规范要求建设市场消防设施，未安装火灾紧急报警装置，商铺未设置紧急疏散出口，造成人员未能及时逃生。尤其是违规将荣健市场内消防栓锁闭，消防水管网总阀未调至最大状态，导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。
2.a56号秦晋果业商铺经营户消防安全责任不落实。
（1）消防安全意识淡薄。a56号商户未履行租赁合同和防火责任书，擅自改变商铺结构，大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼，大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除，尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关“跳闸”的情况下，没有引起警醒，及时整改存在的消防安全隐患。
深圳市市场监督管理局光明分局对于荣健公司擅自在其登记注册的住所外违法建设大面积铁皮棚房用于经�
3、根竹园社区落实安全生产责任制不力。
根竹园社区片面强调增加社区收入而忽视安全生产，安全生产责任制落实不到位；未能严格督促辖区内市场严格落实消防安全和安全生产责任；个别干部涉嫌严重违纪违法，收受荣健公司老板许日送的巨额贿赂，为该公司违法建设等行为提供便利。
4、公明办事处存在消防安全监管等方面履职不到位问题。
（1）公明办事处对辖区消防安全工作组织领导不到位，对于辖区消防安全隐患排查整治不彻底，发现荣健市场存在消防安全隐患后没有跟踪整改；XX年3月至11月公明办事处在开展火灾隐患重点地区整治和XX年6月至9月在开展安全生产大检查专项行动中，部署工作针对性不强，监督检查措施不力，未能及时消除荣健市场存在的重大消防安全隐患问题；违规为荣健市场出具相关用地证明材料，并为荣健市场办理有关证照和规避违法建设查处，致使该市场存在大量违法建设。
（2）公明办事处消防安全委员会办公室未能认真履行工作职责，没有认真督促成员单位贯彻落实办事处消安委的工作部署；对荣健市场长期存在严重消防安全隐患的问题，没有组织协调各职能部门对荣健市场彻底整治；协调推进公明办事处消防安全网格化工作不到位；在XX年6月至9月开展的消防安全隐患排查整治专项行动验收过程中流于形式、走过场，排查隐患不彻底、整改不全面、监督检查不力。
（3）公明办事处安全生产委员会办公室没有切实履行安全生产综合督促协调职责；XX年1月接到光明新区安委办《关于加强光明新区荣健农副产品批发市场安全生产工作的通知》后，没有组织采取有效措施督促整治；在XX年6月至9月的安全生产大检查专项行动以及日常安全生产检查中，没有督促有关单位整治荣健市场长期存在的消防安全隐患。
工程事故调查报告
关于760主平硐砼支护拱顶坍塌事故的调查报告
一、施工单位：福建成森建设集团有限公司驻安石坑矿区项目部
二、时间：20xx年12月25日13时30分
三、地点：760中段西Ⅱ叉巷约550m处砼支护工作面
四、设计断面：净断面4.4×4.5、砼支护（C20 墙、帽厚度250cm）
五、作业工序：拆模施工
六、参加调查人员：陈琴明、苏文进、吴擢潭、何泽、陈生先、郭国林、李针玉、李南声
七、调查结果：属爆破振动及养护时间不够（应12小时以上）造成
八、事发经过：
24日23时该队队长李南声安排：王文教、王文彬、王建安、、王金墩五人去进行砼支护，至凌晨三时半施工结束。25日13时30分安排王建安等四人去拆模（在此段时间中，隔巷有一掘进班组早班五时左右进行爆破一次）在拆模过程中，砼支护拱顶突然坍塌，造成作业人员王建安、王金墩、王文彬、不同程度受伤。
事故发生后，我矿山部及监理单位有关人员在第一时间内赶到现场，组织人员进行抢救，将受伤人员全部送往德化县医院进行救治。
九、防范措施：
1、加强施工单位监管力度，督促检查，严格按照各项作业规格认真施工，技术把关、安全把关、确保施工全过程安全和技术；
2、以该事故为典型案例，加大宣传教育，促进施工单位加强全体员工安全教育“三级教育”，提高员工个人安全意识及自我防范能力，防止人为事故的发生；
3、加强现场日常巡检工作，发现问题、安全隐患及时排查消除，重视安全生产，纠正麻痹大意的思想，促进安全工作的发展。
福建海峡水泥股份有限公司
安石坑矿区矿山工程部
20xx年12月26日
一、事故概况
20xx年XX月XX日12点50分，XX公司XX厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。
XX公司XX厂房车间本就是一个封闭的空间，XX室又进一步形成一个更为封闭小空间，致使浓烟积蓄更多，对救援带来极大的阻挠。
20xx年XX月XX5日12：55：28，消防队接到报警电话，称XX公司XX厂房发生火灾。消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场，于12：57：32出b区大门；于12：58：57过a区大门；于12：59：25过a区二门；于12：59：34过a区地磅房；于12：59：40过a区XX部电工班门口；于12：59：54过XX厂房门口并到达火灾现场。
到场后，由于室内烟雾非常浓，起火点与起火物质均不明确，又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备，针对此情况，消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效的情况下，经现场请示温总，立即使用水进行施救，在尽量保证设备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队13：30分左右也到达了现场，他们立即使用专业排烟设备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。
事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有可能是该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作人员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。
同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部门，也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的。生产安全。
二、事故原因分析
（一）起火原因
火灾救援后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热，发生故障造成电气线路短路起火。在XX室当班工作人员X部测试组——证词材料中，也提到是“5月5日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火。”
（二）火灾扩大的原因
1、火灾未能及时发现
由于是大功率电器设备短路起火，温度应该很高，高温引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场工作人员缺位。p300仪器室当班工作人员X部测试组——谢武俊的证词材料中，也提到是“XX月XX日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上去查看”可以说明他是在12：50左右“到达”现场，其真正起火时间现场并没有任何人。由于未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。
2、火灾现场的建筑材料违反消防要求
从火灾现场来看，其建筑材料是以双层薄铁皮加聚氨酯泡沫保温材料，这种材料严重不能阻燃，并且一遇见高温就能融化、自燃并伴生浓烟。
生产现场铺设地毯也不符合消防安全规定。类似这样多油雾的磨齿间内，空气中的油雾浓度相对较大，铺设地毯不利于消防安全。
3、建筑结构违反消防要求
无消防通道，无通风口，完全在半密闭的恒温间内，再次密闭成一单独空间。这样的建筑形式导致内部空气不能有效流通，高温后极可能引起易燃物质自燃，并有毒烟雾不能及时、有效、快速排出，容易造成人员窒息伤亡。
三、起火部位起火点的认定
1、据查，XX室当班工作人员X部测试组——证词材料中，提到是“XX月XX日12点50分左右，我到达XX室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火，我立即关闭附近电源”。
2、经过现场勘察，可以确认机的电机部分已经完全烧毁、融化；相邻的电路设施也是完全烧毁。
3、空气压缩机邻近的铁皮墙面油漆与其他过火地方的墙面油漆完全不一样。是一种重度烧毁的迹象。
4、由机至平台，一路过火迹象明显。
基于以上原因，可以认定XX公司火灾事故起火点为：XX室后，机起火。
四、起火原因调查
围绕起火部位和起火点，我们对可能的四种起火原因（纵火、烟头起火、自燃、电线短路起火）进行了认真的调查。
1、排除纵火
据查，火灾时在起火部位附近有工作人员正在加班，并有监控录象可以证明，无有意纵火迹象，可排除纵火。
2、排除烟头起火
据查，XX公司及分公司、XX部均明确要求工人不准在生产区内吸烟，调查中没发现有人在生产区内吸烟。
在场人虽均证实，火灾发生前未闻到焦味及见到烟等异常情况，从火灾发生的过程看，起火较突然，不存在阴燃起火特征。
据此，可排除烟头引起火灾的可能。
3、排除自燃起火
据查实，现场基本无自燃物品，不具备自燃的条件，可排除自燃起火。
4、电器短路引起火灾的调查分析
据查，起火部位可以认定XX公司火灾事故起火点为：XX室后，机起火。据资料显示：电源线发生短路时，短路点会产生电弧或电火花，其温度可达20__～7000℃。完全能够融化铁、铜等金属物质。
经现场勘察，起火点空气压缩机的电机外壳已经完全融化，那么基本可以断定，正是由于空气压缩机的电机短路，产生20__～7000℃的高温后，直接融化掉了电机外壳，引发火灾。
五、火因分析意见
综上所述，经大量的调查分析，我们排除了纵火、遗留烟头起火、自燃引起这次火灾，我们认为：XX公司火灾是XX室后，机的电机短路，产生至少20__～7000℃的高温后，直接融化掉了电机外壳。高温引燃大量使用的建筑材料双层薄铁皮加聚氨酯泡沫墙体，拌生浓烟，引发火灾。
六、事故责任及处理意见
一）事故认定：
1、次事故系电器短路引发，但在设备运转的时候，设备现场负责人员离开，未对设备起到监管的作用，致使大火蔓延，有失职行为。
2、火灾发生后，未第一时间向消防队报警。
3、公司消防人员到达现场后，火灾发生场地负责人未及时向消防人员通报现场情况，致使消防人员在不知情的情况下，对火灾现场内被燃烧的机及气罐实施零距离救援，虽未造成重大爆炸伤亡事故，但此事故现场负责人应负知情不报，隐瞒重大危险源，极度不配合事故救援的责任。
二）处理意见：
1、对现场工作人员给予1000元经济处罚。
2、对管理部根据企（20__）号文件精神进行考核处理（发生万元以下的火灾扣500—1000元；万元以上的，每万元增扣500元）。
3、责成该部进行书面检讨，并报公司防火委员会。
X办公室XX年XX月XX日
泉州南环路一出租房中，3岁男孩王俊豪在桌边玩耍，试图从插排中拔除旁边一电风扇的插头，却拔不掉。当他妈妈还没说完“那不要拔了”这句话时，只见儿子身体一阵抽搐，倒在地上。目前插座主要有两种类型，一种是可以活动的插排，从外面就可以直接看到插排里面的金属片，因此这种插排易造成触电事故。另一种是固定在墙面上的插座，内部设有一个塑料片和里面的金属片隔开，就是为了防止导电，相对安全。在使用插座时，厨房和洗手间要特别注意插座安全，洗手间会经常使用吹风筒，使用前要保证吹风筒的电脚干燥和插座四周的干燥；厨房要注意一些煤气灶、水池旁的插座，尽量少使用；插座不要放置在高处及容易跌落的地方使用；不要用湿手插拔电源插头。
5.12“xxx广场”1807烟感报警火灾事故调查报告
xx年5月12日12时45分左右，因xxx广场准甲写字楼1807业主单位-上海纯青钢铁有限公司因阴然原因系电器使用不当引起得烟感报警火灾事故。由于xxx广场属青浦区防火重点单位，按总公司消防工作规章制度和总公司领导要求，有必要对本起烟感报警火灾事故按“三不放过”原则予以认真调查、分析处理与经验总结，现将具体情况汇报如下：
一、烟感报警火灾事故发生经过
5月125日12时45分左右，物业监控室消防报警系统显示，准甲楼18F07室烟感报警！监控室值班员xxx即刻通过无线呼叫系统，通知安保领班xxx，领班立即安排了队员xxx上楼检查，发现18F07室内有烧焦烟味，由于门锁着，室内情况不明旋即将情况报告了领班，领班xxx马上带几名队员赶赴楼层，同时将情况汇报了监控室、物业总值班xxx。
二、烟感报警火灾事故的应急处臵
⒈物业监控室：xxx立即将火警情况通告工程部安排切断八层电源，同时用广播系统指挥安保通过消防通道，疏散楼层内上班的业主、租户，
与此同时(13:05)向119消防指挥中心，报了火警！
⒉物业工程部：领班xxx在切断楼层电源后，马上安排员工取来了大力钳，剪断门锁。物业消防安全分管领导消防xxx通知，接到火警报告后，立即上报公司领导、总公司x总，并通知在家休息的其他人员，紧急赶赴单位，配合处理火警的善后事宜，在13:50分之前，物业消防干部高飞xxx、工程部经理xxx、秩序维护部主管xxx等均赶到广场火警现场处理。
⒊物业秩序维护部：领班xxx带领四名队员拿着灭火器直冲舍室内，但由
于烟雾很重，且该业主总经理办公室门也关着，一时无法辨明起火点，立即上报物业总值班xxx处理。
⒋物业总值班：总值班xxx于13:05，由于室内烟雾过密过大，无法判断内间业主总经理办公室现场火情，当机立断即向“119”报警！并按消防应急预案指挥各部门灭火应急工作，安排人员等待、引导消防车，同时与消防指挥中心保持联系，及时通报火险情况。
⒌13:09分左右，消防车到达广场北侧入口处，消防队在物业保安的指引下直达现场，和物业义务消防队一起冲入第三间内室用灭火机将火险控制扑灭，随后工程部人员立即打开窗户，开启楼层排烟系统，将室内浓烟排出。
经现场勘查：发现烟感报警火警事故烟雾原因系该业户单位总经理办公室一套功夫茶具，由于下班后未切断电源，致使电热水壶的电源在缺水的情况下工作，最后导致电热水壶过热、燃烧，最后燃至电热水壶底座、茶具、茶几的中央部分和靠近茶几的一张靠背椅上部及0.5平方地毯被燃毁，其它无物品被毁。最后消防部门认定属火灾阴燃阶段（没有进入出水灭火阶段）。
本起烟感报警火警事故，由于物业监控及时发现，迅即指挥义务消防队至现场处臵，物业总值班指挥、处臵有方，加上物业义务消防队工作到位，将险情做到迅即控制、有效排除，避免了一场有可能发生的`重大火灾，避免了业户单位的重大财产损失。
三、本次烟感报警火灾事故发生的原因
系准甲写字楼1807业主单位-上海纯青钢铁有限公司总经理对消防安全工作不够重视，缺乏电器安全使用知识，执行物业有关消防安全工作规定章不力，未真正履行《业主用户手册》有关消防规定的公约，是造成本起烟感报警火灾事故的直接原因。
四、责任划分
1.主体责任单位：xxx广场准甲写字楼1807业主单位（上海xxxx有限公司）。
2.直接责任人：xxx广场准甲写字楼1807业主单位（上海xxxx有限公司）总经理。
3.物业在本次烟感报警火灾事故问题上，均无责任。
五、处理
由消防局对主体责任单位和直接责任人进行处理。
（注：建议主体责任单位支付灭火所消耗的五只灭火机充气费用）。
六、奖励建议
对在本起烟感报警火灾事故中，责任心强，处警及时，表现出色，工作到位的物业有关人员奖励建议如下：
1.对当值监控xxx（发现及时、上报及时、发出处臵指令得当）奖励元 整；对物业当值总值班xxx（现场处臵、指挥有力）奖励RMB150元整。
2.对工程部xxx、xxx (能严格按消防灭火演练预案在实践中有效操作)。
3.建议对秩序维护部保安队员xxx、xxx、xxx、xxx、xxx等分别予以表扬（奖励）。(能严格按消防灭火演练预案在实践中有效操作)。
七、整改措施（建议）
烟感报警火灾事故发生后，上海xxx青浦分公司高度重视，举一反三，认真吸取5.12火灾事故教训，在xxx广场全面开展地毯式、滚动式用电安全和消防安全大检查，做到防微杜渐：
1.召开消防安全工作紧急会议。强调消防工作的重要性，要求：今后 “消防安全检查、消防安全防范、消防安全培训、消防工作考核”四位一体工作必须常抓不懈，长效管理。
2.谁主管，谁负责。防火安全工作一级抓一级，一级对一级负责制，强调各业主单位业主是本单位防火安全工作第一责任人。
⑴客服部负责向全体业户单位发书面告知函与消防工作友情提示，要求安全使用电器设备，下班切断电源，严禁堆放易燃易爆物品，严格动火审批制度，避免火灾隐患。
⑵拟与所有业户单位签约安全防火责任书。
3.与自身各部门主管（经理）签约《三级安全防火责任书》，落实奖惩，并作为与年终先进评比、员工晋升加薪挂钩联系的依据之一。
4.拟开展滚动式消防安全大检查；要求工程部开展地毯式用电安全大检查；检查情况均上报物业经理。
5.秩序维护部要开展开展消防器材检查保养活动。
6.要求准甲写字楼1807业主单位（上海xxx有限公司）对5.12烟感报警火灾事故必须做到“三不放过”。火灾原因分析不清不放过，火灾责任者和全体员工没有受到教育不放过，没有采取切实可行的防火防范措施不放过。要求其对属下员工开展防火安全专项教育培训(转 载于 书业网)活动，推行日常防火安检、培训、考核、奖惩机制，落实消防安全责任制，避免类似事故的再度发生。
上海xxx青浦分公司20120515
一、发生事故的单位名称：中原塔里木钻井公司70730队
二、发生事故的时间：20XX年8月18日上午11：30左右
地点：AT33井
事故类别：设备损坏事故
三、事故经过及事故处置情况：
事故经过：
20XX年8月17日10：00当班司机陈宝平接班保养1#、2#、3#柴油机离心滤子，10：20将4#柴油机启动起来，启动前油水正常，水温50℃左右带负荷，运转正常，11：30左右去巡检发电机出来，听到柴油机异常声音，跑至机房将四号车停下，报告给司机长李欣华，正盘车至328°有卡滞现象，反盘至卡点位置有轻微阻卡，但能盘动，二次盘车后卡滞现象消失，此时司机长发现油底壳机油油位异常，打开放油阀后有防冻液流出，打开机体侧面观察孔检查，发现4#缸缸套碎、活塞断。下午15：00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏，柴油机已不能使用。汇报给装备科后，于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。
4#柴油机基本情况：
型号：G12V190PZL—3/O生产厂家：济南柴油机股份有限公司机体编号：L04—11—1088生产日期：2004年12月第一次大修时间：2008年5月大修编号：20080507大修厂家：库尔勒中兴石油机械有限责任公司。
现场调查情况：
该柴油机于2011年4月3日由设备库调拨给70730队使用，之前在60808队使用一口井，使用时间1000小时左右（具体时间因资料不全无法准确查证），使用情况正常，后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时，使用时问题较多，振动大、油水温度高、仪表易坏，队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作，双泵钻进，排量55L、泵压22MPa，柴油机转速1000r/min。
现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤：
机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二：
四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况：
本次事故没有造成人员伤亡
事故直接经济损失情况：
缸套、活塞一副：
2000型柴油机机体一部：
修理费用：
五、事故原因分析：
1、从缸套、活塞的残片分析，缸套残片的表面镀层磨损严重，拉痕多且深度较大，以此判断此缸之前已有拉缸现象。
2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重，在重负荷时，由于缸内温度较高，活塞运动速度较快，润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜，致使活塞在上止点处卡死，其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断，连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束，随着柴油机的旋转而自由运动，将缸套捣碎。机体密封带损坏。
3、当班司机处理不及时，使连杆小头失去约束的时间加长，从而将机体密封带损坏，造成机体报废。
六、事故性质：
检查、保养不及时、正确；处理事故不及时准确，是本次事故发生和损失扩大原因，因此本次事故是责任事故。
七、事故责任划分：
八、事故处理建议：
九、事故教训及防范措施：
1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。
2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实，细致操作，不要走马观花流于形式。
3、平时检查的问题要及时整改销项，不能让设备带病工作。
4、超负荷使用设备，易造成设备的过早老化及磨损。
5、加强业务知识的学习，提高处理问题的能力。
一、事故概况
**年**月**日12点50分，**公司**厂房机电短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。
**公司**厂房车间本就是一个封闭的空间，**室又进一步构成一个更为封闭小空间，导致浓烟积蓄更多，对救济带来极大的阻止。
**年**月**5日12：55：28，接到报警电话，称**公司**厂房发生火灾。立即组织两车九人赶赴火灾现场，于 12：57：32出b区大门；于12：58：57过a区大门；于12：59：25过a区二门；于12：59：34过a区地磅房；于12：59：40过a 区**部电工班门口；于12：59：54过**厂房门口并到达火灾现场。
到场后，由于室内烟雾非常浓，起火点与起火物资均不明确，又被该分厂职员告知用水施救会损坏装备，针对此情况，消防职员采用灭火器实施救济。在使用大量灭火器无效的情况下，经现场请示温总，立即便用水进行施救，在尽可能保证装备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队 13：30分左右也到达了现场，他们立即便用专业排烟装备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。
事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有多是
该厂房旁的空气紧缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作职员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。
同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部分，也需要加大对各单位的催促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。
二、事故缘由分析
(一)起火缘由
火灾救济后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，基本可以确定是该厂房旁的空气紧缩机过热，发生故障造成电气线路短路起火。在**室当班工作职员*部测试组 同道的证词材料中，也提到是 5月5日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上往查看，看到空压机起很大的火。
(二)火灾扩大的缘由
1.火灾未能及时发现
由因而大功率电器装备短路起火，温度应当很高，高温引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场工作职员缺位。p300仪器室当班工作职员*部测试组 谢武俊的证词材料中，也提到是 **月**日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上往查看 可以说明他是在12：50左右 到达 现场，其真正起火时间现场并没有任何人。由于未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。
2.火灾现场的建筑材料违反消防要求
从火灾现场来看，其建筑材料是以双层薄铁皮加聚氨酯泡沫保温材料，这类材料严重不能阻燃，并且一遇见高温就可以熔化、自燃并伴生浓烟。
生产现场展设地毯也不符合消防安全规定。类似这样多油雾的磨齿间内，空气中的油雾浓度相对较大，展设地毯不利于消防安全。
3.建筑结构违反消防要求
无消防通道，无透风口，完全在半密闭的恒温间内，再次密闭成一单独空间。这样的建筑情势致使内部空气不能有效流通，高温后很可能引发易燃物资自燃，并有毒烟雾不能及时、有效、快速排出，轻易造成职员窒息伤亡。
三、起火部位起火点的认定
1.据查，**室当班工作职员*部测试组 同道的证词材料中，提到是 **月**日12点50分左右，我到达**室门口时听到有异响，马上往查看，看到空压机起很大的火，我立即封闭四周电源 。
2.经过现场勘察，可以确认机的机电部份已完全烧毁、熔化；相邻的电路设施也是完全烧毁。
3.空气紧缩机邻近的铁皮墙面油漆与其他过火地方的墙面油漆完全不一样。是一种重度烧毁的迹象。
4.由机至平台，一途经火迹象明显。
基于以上缘由，可以认定**公司火灾事故起火点为：**室后，机起火。
四、起火缘由调查
围绕起火部位和起火点，我们对可能的四种起火缘由(纵火、烟头起火、自燃、电线短路起火)进行了认真的调查。
1.排除纵火
据查，火灾时在起火部位四周有工作职员正在加班，并有监控录象可以证明，无成心纵火迹象，可排除纵火。
2.排除烟头起火
据查，**公司及分公司、**部均明确要求工人不准在生产区内吸烟，调查中没发现有人在生产区内吸烟。
在场人虽均证实，火灾发生前未闻到焦味及见到烟等异常情况，从火灾发生的进程看，起火较忽然，不存在阴燃起火特点。
据此，可排除烟头引发火灾的可能。
3.排除自燃起火
据查实，现场基本无自燃物品，不具有自燃的条件，可排除自燃起火。
4.电器短路引发火灾的调查分析
据查，起火部位可以认定**公司火灾事故起火点为：**室后，机起火。 据资料显示：电源线发生短路时，短路点会产生电弧或电火花，其温度可达20xx～7000℃。完全能够熔化铁、铜等金属物资。
经现场勘察，起火点空气紧缩机的机电外壳已完全熔化，那末基本可以判定，正是由于空气紧缩机的机电短路，产生20xx～7000℃的高温后，直接熔化掉了机电外壳，引发火灾。
五、火因分析意见
综上所述，经大量的调查分析，我们排除纵火、遗留烟头起火、自燃引发这次火灾，我们以为：**公司火灾是**室后，机的机电短路，产生最少 20xx～7000℃的高温后，直接熔化掉了机电外壳。高温引燃大量使用的建筑材料双层薄铁皮加聚氨酯泡沫墙体，拌生浓烟，引发火灾。
六、事故责任及处理意见
一)事故认定：
1.次事故系电器短路引发，但在装备运转的时候，装备现场负责职员离开，未对装备起到监管的作用，导致大火蔓延，有失职行为。
2.火灾发生后，未第一时间向报警。
3.公司消防职员到达现场后，火灾发生场地负责人未及时向消防职员通报现场情况，导致消防职员在不知情的情况下，对火灾现场内被燃烧的机及气罐实施零间隔救济，虽未造成重大爆炸伤亡事故，但此事故现场负责人应负知情不报，隐瞒重大危险源，极度不配合事故救济的责任。
二)处理意见：
1.对现场工作职员同道给予1000元经济处罚。
2.对管理部根据企()号文件精神进行考核处理(发生万元以下的火灾扣500 1000元；万元以上的，每万元增扣500元)。
3. 责成该部进行书面检讨，并报公司防火委员会。
一、事故概况
20xx年5月25日上午9时左右， 25#楼北侧中段部位起火，项目部在第一时间组织施工现场人员赶到事故现场，组织人员进行灭火，。与此同时，项目部相关人员在第一时间向监理、业主及相关主管部门进行电话汇报，当日上午9时20分左右，项目部将火灾扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约5m2左右，直接经济损失尚在统计中。
二、事故原因分析
事故发生时本工程专业分？。.正在25#楼中段进行吊篮施工，现在已查明，由于一名焊工在楼顶进行电焊作业时，未采取施焊下方接火斗设置措施，也未在作业面边上放置灭火器，同时施焊作业下方也未安排人员进行看护，导致带火星焊渣掉入下方施工产生的垃圾内，从而引燃垃圾发生火灾。
三、事故教训
尽管本次失火事故得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，加强施工现场安全管理，以杜绝类似事故的再次发生。
四、防范措施
1、我项目部将再次组织作业人员进行安全教育和培训，提高其安全意识，增强安全操作技能，对特种作业人员必须严格进行持证上岗，坚决杜
绝无证上岗的情况发生。
2、作为总承包施工单位，我项目部将对分包单位的施工情况加强监督管理，如发现事故隐患，将在业主和监理的配合下，对相关责任单位采取严厉措施，勒令其整改或停止作业，直至整改完成。
3、对项目管理人员再次明确相关管理职责，采取强力手段加强日常安全生产的监督检查。
1、事故名称：1#M机曲轴Ⅲ。Ⅴ列曲拐烧坏事故
2、事故单位名称：碳铵车间压缩工段乙班
3、事故类别：设备事故
4、事故起止时间：20xx年11月18日0时00分至20xx年11月18日0时07分
5、设备情况（设备规范、制造厂、投产日期等）
（1）、设备型号：4M8（3）—36/320型，制造厂：沈阳气体压缩机厂生产
（2）、投产时间：20xx年1月（1979年生产，从吉林延边化肥厂购买的旧机）
6、事故前工况：
事故前1#、2#、3#、4#、6#M机运行，M机不能备用（在修）。压缩机进口压力为310mm/Hg，出口压力为30Mpa，本机油压为0.3Mpa，全厂生产系统正常运行。
7、事故发生经过和处理情况：
11月18日0时0分，当班操作工周泽民准备进行排油作业时发现1#M机油压只有0.2Mpa，机身内有响声，周立即跑到大M机2楼通知班长刘焕然，周和刘到1#机时听到机内有很大的响声并看到曲轴箱呼吸帽有油烟冒出；进行紧急停车处理，立即用电话通知值班调度并通知维修工进行拆机检查，打开曲轴箱盖发现Ⅲ。Ⅴ列连杆大头瓦温度高，曲拐损坏严重。
8、事故原因：
事故发生后，公司立即组织人员进行调查，并召开了事故分析会，确认了事故原因：拆下曲轴进行检查发现曲轴定位轴颈通往Ⅲ。Ⅴ列曲拐颈的油管松动，Ⅲ。Ⅴ列曲拐颈磨损约2mm左右，其他部位完好，初步认定为因供油不足没及时发现和处理不当（不及时果断）是此次事故发生的重要原因。
9、事故损失情况（直接经济损失）：
曲轴：修复价值1万元；轴瓦；9副0.325万元，压转子：0.42万元，合计：1。745万元。
10、事故暴露问题：
①操作工上班不精心操作、责任心不强、麻痹大意。②不加强巡回检查，没能及时发现和处理问题。③操作技能和判断力不强、没有处置突发性事故的能力。
11、预防事故重复发生的措施：
（1）、加强对操作工安全教育，提高操作工的安全意识、操作水平和责任心；
（2）、精心操作、增加巡回检查频率，把事故消灭在萌芽状态中。
（3）、总结经验，吸取教训，严禁此类事故重复发生。
12、对事故责任分析和对责任者的处理意见：
（1）、事故责任分析：
①因供油不足没有及时发现、发现后处理不果断是造成这次事故的直接原因；当班操作工应对这次事故负主要责任。②班长不加强巡回检查，应负联带责任。
（2）、处理情况：
经公司研究决定：
①、对当班操作直接责任人周泽民处以罚款500元
②、对当班班长刘焕然处以罚款100元，
13、参加事故分析会的人员（注明职别）：
公司：刘寿华（副总经理）、张建新（总工程师）、鄢义新（副经理）、生产部：邓长林（安全科长）、王焕清（设备科长）
碳铵车间：汪丛庆（设备主任）、陈昌金（副主任）
碳铵车间压缩工段乙班操作工：刘焕然（班长）、周泽民（当班主操）、
李世松（操作工）、邵国兵。（操作工）
主持：张建新
记录：王焕清、邓长林
湖南省胜芝化工有限公司生产部
20xx年11月19日
20xx年x月x日中午12：00时，x项目部民工宿舍（二区），发生火灾事故， 造成两幢二层的活动板房全部被烧毁，所有工人安全撤离，没有造成人员伤亡。现将火灾事故具体情况向公司呈报如下：
一、事故发生经过：
20xx年x月x日中午12：00时左右在二区民工宿舍第二幢板房二楼走廊的工人（37座外架班）发现对面203房电线冒浓烟，班长马上跑下楼拉电闸，同时打电话通知项目部。此时203、202房电线已喷出火球，板房上部迅速燃烧起来。项目管理人员及保安员接到呼叫后，马上奔赴现场进行抢救，同时拔119求救。由于水源不足，加上风力较大，没多久第二幢板房也烧起来了。几分钟后消防队赶到，并立即投入抢救，经过半个多小时的扑救，大火终于被扑灭。
二、事故造成的损失：
在此次火灾事故中，由于管理人员及时赶到，并迅速撤离所有人员，没有造成人员伤亡（注：只有一人从二楼窗口跳下，腿部骨折，伤势不是很严重）。事故中有两幢活动板房（一幢3K*9K、一幢3K*15K）被烧掉，还有部分工人的衣物、工具及生活用品；部分工人的手机、身份证、银行卡、摩托车（一辆）等也被烧掉，约计经济损失三十多万。
三、事故原因：
初步确定为用电量过大电线起火，而导致火灾的发生。
四、事故处理：
1、受灾工人均已转移到项目部内的生活区安置，住宿、吃饭等生活问题已解决。并且已按公司规定每人暂时发放500元生活费，给工人购买衣物及生活用品，最终处理方案正在商议中。
2、火灾现场屋架已用机械拆除，并且安排了人员进行清理，清理工作基本完成。
3、事故发生后项目部已及时向甲方、监理，以及我公司电话报告了事故发生的大体情况。在抢救过程中甲方、监理都到现场参与指挥，事后我公司领导也到现场了解情况，并主持召开现场会，商议了人员安置及赔偿问题。
五、事故总结：
1、增强安全管理是保证职工生命、财产安全的重要措施。
2、由于第二生活区离饭堂较远，工人吃饭不方便，以至在宿舍煮饭人员较多，用电量过大，导致电线起火发生火灾。
3、安全管理不到位，不能及时发现情况以预防隐患，防止事故发生。
4、临电安装不规范，保险丝没有发挥作用。
5、消防安全不到位，现场没有消防用水，只有生活用水。火灾刚发生时火势不大，如有消防水可以扑灭，损失不大。
6、吸取事故教训，项目部对生活区进行了大检查，对不合格、不规范的进行大整改。明确生活区的专职管理人员，落实宿舍的各项管理制度，每周、每月对宿舍进行定期检查，保证管理出一个安全、舒适的生活区。
一、发生事故的单位名称：
xx
二、发生事故的时间：
20xx年8月18日上午11：30左右
地点：AT33井
事故类别：设备损坏事故
三、事故经过及事故处置情况：
事故经过：
20xx年8月17日10：00当班司机陈宝平接班保养1#、2#、3#柴油机离心滤子，10：20将4#柴油机启动起来，启动前油水正常，水温50℃左右带负荷，运转正常，11：30左右去巡检发电机出来，听到柴油机异常声音，跑至机房将四号车停下，报告给司机长李欣华，正盘车至328°有卡滞现象，反盘至卡点位置有轻微阻卡，但能盘动，二次盘车后卡滞现象消失，此时司机长发现油底壳机油油位异常，打开放油阀后有防冻液流出，打开机体侧面观察孔检查，发现4#缸缸套碎、活塞断。下午15：00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏，柴油机已不能使用。汇报给装备科后，于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。
4#柴油机基本情况：
型号：G12V190PZL-3/O生产厂家：济南柴油机股份有限公司机体编号：L04-11-1088生产日期：20xx年12月第一次大修时间：20xx年5月大修编号：20080507大修厂家：库尔勒中兴石油机械有限责任公司。
现场调查情况：
该柴油机于20xx年4月3日由设备库调拨给70730队使用，之前在60808队使用一口井，使用时间1000小时左右（具体时间因资料不全无法准确查证），使用情况正常，后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时，使用时问题较多，振动大、油水温度高、仪表易坏，队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作，双泵钻进，排量55L、泵压22MPa，柴油机转速1000r/min。
现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤：
机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二：
四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况：
本次事故没有造成人员伤亡
事故直接经济损失情况：
缸套、活塞一副：
20xx型柴油机机体一部：
修理费用：
五、事故原因分析：
1、从缸套、活塞的残片分析，缸套残片的表面镀层磨损严重，拉痕多且深度较大，以此判断此缸之前已有拉缸现象。
2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重，在重负荷时，由于缸内温度较高，活塞运动速度较快，润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜，致使活塞在上止点处卡死，其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断，连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束，随着柴油机的旋转而自由运动，将缸套捣碎。机体密封带损坏。
3、当班司机处理不及时，使连杆小头失去约束的时间加长，从而将机体密封带损坏，造成机体报废。
六、事故性质：
检查、保养不及时、正确；处理事故不及时准确，是本次事故发生和损失扩大原因，因此本次事故是责任事故。
七、事故责任划分：
八、事故处理建议：
九、事故教训及防范措施：
1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。
2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实，细致操作，不要走马观花流于形式。
3、平时检查的问题要及时整改销项，不能让设备带病工作。
4、超负荷使用设备，易造成设备的过早老化及磨损。
5、加强业务知识的学习，提高处理问题的能力。
xx年xx月xx日，在佛罗里达戴特纳海滩的苯点废水处理厂（苯点WWTP）发生爆炸和火灾，导致两死一烧伤。
美国化学安全与危害调查局确定维修工人在苯储罐的顶部使用切割火炬作业的时候，点燃了从储罐泄漏出来的蒸汽。火焰回闪到储罐之中，导致储罐内部发生爆炸，多个苯管失效，引发大火，吞噬了储罐和三位从业人员。
一、事故原因
经过调查，美国化学安全与危害调查局确定了发生该起事故的根本原因和重要原因。
根本原因是：
1)戴特纳海滩市管理部门没有在苯点WWTP厂对热作业工作，开展适当的监控；
2)苯点废水处理厂虽然有一套危害通讯设备，但没有进行与甲烷相关危害的有效沟通。
重要原因是：
1）戴特纳海滩市没有对非常规作业进行安全评估；
2）该厂的甲烷生产系统的管道和阀门是由聚乙烯氯化物制造的，而不是铁制的；
3）尽管甲烷会腐蚀氧化铝，但氧化铝火焰制动装置仍被安装在甲烷储罐的排放口处；
4）苯点WWTP厂的运作和维修手册上，没有包含对火焰制动装置进行维修保养的要求。
美国化学安全局在报告中对佛罗里达州的州长、议会、戴特纳海滩、美国劳工部、职业安全健康局；美国消防协会；水资源环境协会；甲烷研究所以及野外选矿麦克公司提出了安全建议。
二、事故经过
xx年月日星期三，三位工人继续对屋顶进行拆除施工。大约在上午主机械师以及第三个工人直接在甲烷储罐的开口处上方，用切割火炬切割储罐的。金属屋顶。
切割火炬产生和溅下的火花，点燃了从甲烷储罐开口处的甲烷蒸汽，在储罐顶部产生了一个大火球。火焰从开口处的火焰制动装置开始燃烧，点燃了储罐内部的甲烷气体和空气，在钢质的储罐中引起了爆炸。
下图是该起事故发生后，事故现场的俯视图，其中包括起重机、人工提升装置和储罐。
甲烷储罐内部的爆炸导致：
1）使储罐的扁平底部拱起，使储罐发生永久变形，导致储罐侧壁抬升英尺；
2）6个用来固定储罐于混凝土地基的螺栓螺帽撕裂；
3）储罐泄漏管道上的燃烧制动装置被烧断；
4）储罐顶端的4英寸法兰上的一个水平传感器被烧断；
5）储罐一侧的法兰上2个一寸的管道、阀门以及一个附属水平开关断裂；
6）储罐排出阀门的一个4英寸的储罐排出管道断裂；
7）储罐顶端附近的一个4英寸的储罐填充管道断裂。
甲烷气体从断裂的管道中泄漏出来，点燃并燃烧，导致大火。甲烷同时流进了储罐周围的储存区，通过管渠，进入到苯点厂的稀释区域和无害处理区域。
在甲烷发生燃烧的时候，主机械师和第3位工人正位于甲烷储罐上方的人工提升篮内。燃烧引发的火球以及爆炸压力导致储罐内的甲烷气体向外泄漏；完全被大火包围的主机械师好像从人工提升篮上跳了出去。应急救援人员在储罐附近的水泥容器内发现了他的尸体。
第3位工人说，在着火的时候，他的部分身体位于人工提升篮外，斜靠在储罐顶部。着火的时候，他爬上储罐顶部逃生。由于和他们一起工作的工友无法用梯子够到他，就叫他跳到附近的更低储罐上，再跳到地上。他身体的大部分地方2、3度烧伤，住院4个月之后，进入医疗康复中心进行治疗。
由于甲烷气体从各个管道泄漏到起重机上，起重机驾驶室着火，里面的机械师被大火包围，他在工友的帮助下，逃出了驾驶室。第2天在医院中死亡。
苯点WWTP工厂的工人听到了爆炸声，迅速跑到事故现场，对受伤人员进行救援。工厂主管和运作操作人员拨打了9，报告了事故情况，并要求消防和医疗支援。该市第消防站在上午点8分出动第一支消防队，并在点22分到达火灾现场。在消防队员到达的时候，甲烷储罐以及附近的一个空储罐完全处于大火之中。
消防队员对两位受害者进行了急救，设定了火警监测器，并连续喷射水柱，隔绝火焰，防止它们蔓延到附近的储罐。消防队员指挥所有人员撤离到主门外的集合点。该县的危害物质处理小组也快速反应，对消防活动进行监控。
在下午的晚些时候，大火被扑灭了。同时，危险物质处理小组在第二天找到了第一位受害者的尸体。
除了3位受害者，共有4人接受了身体检查。他们包括9位消防队员，4位苯点WWTP工厂的员工以及一位警官。在身体进行检查之后，一位消防队员被送往医院进行治疗，然后回家。
xx公安分局消防科：
20xx年9月12日上午10点50分左右，xx学校茶炉房发生一起失火事故，过火面积约11平方米，上午12时左右火被扑灭，未波及其他房屋建筑，无人员伤亡，直接经济损失约100.00元。
一、学校概况
xx学校位于xx区xx镇xx村，学校始建于1974年，占地面积17000多平方米，总建筑面积约6000多平方米。学校现有教职员工97人，从学前班到高三共有29个教学班，在学生1571人。学校实行安全责任校长负责制，主管副校长主抓安全工作，下设学校安保处和政教处共同负责学校具体的安全保卫工作和安全教育工作。
学校茶炉房位于校园内小学生操场边，与学校食堂为同一建筑体，砖混结构，平房、预制楼板，茶炉房建筑面约11平方米，安置一台1000KG小时的燃煤加热常压开水锅炉，主要供住校学生的饮用水和生活用水，取水龙头安装在茶炉房隔壁的另一间房屋内，每日下午17：00---18：00时供水一次。茶炉房内除常压开水锅炉外，再无其他设备设施，作业人员由学校聘用的门卫管理员xx兼职。
二、事故经过
9月12日午10时左右，作业人员xx将茶炉引燃，准备下午供住校学生用水，由于其本职工作主要是门卫管理，星期天学校高二、高三年级全体学生又在补课，于是xx引燃茶炉后，就将茶炉房锁闭，回到了门卫室。10时50分左右，校园外当地的老乡发现茶炉房窗户冒出火苗，便及时跑到学校告知门卫管理员xx，李闻讯后就立即赶到茶炉房，打开房门实施浇水救火，在校老师xx和保洁员余xx也闻讯随即赶到，就地取用二氧化碳干粉灭火器进行灭火，共计使用了四瓶灭火器，但因茶炉房堆放的引火用的费旧木材，火势较旺，未能将火扑灭，于此同时，家住学校附近的一位老师拨打了119火警电话，两台救火车于11点40分赶到学校，上午11时50分时左右火被扑灭。
三、事故损失
茶炉房着火时，恰逢星期天，除高二、高三年级的补课学生，正在上课外，茶炉房附近无其他学生和老师，参与初起救火只有门卫管理员xx、xx老师和保洁员xx三人，因而，本次事故中无人员伤亡。
茶炉房为砖混结构、预制楼板，除放在房内引火用的费旧木材被烧毁外，未波及到其他房屋建筑，常压开水锅炉也完好无损，直接经济损失，估值约100.00元。
四、事故原因
1、本次事故的主要原因是由于兼职司炉工xx安全意识不够，于9月2日上午将假暑期间学校维修课桌、凳子的一些费旧木材，做为生炉引火材料，堆放在了茶炉房内引发的。9月12日上午，兼职司炉�
2、学校人力资源匮乏，财力有限，是导致本次失火事故的另一原因。xx是本校聘用的临时工，身兼门卫管理员、住校男生管理员、报刊杂志邮件收发员、茶炉房司炉工等数职。由于学校财力有限，无力聘用多人分担他的工作，就形成了顾此失彼的局面。虽然学校有司炉工岗位管理职责规定，工作期间不得擅自离开工作岗位，但xx身兼数职，不能兼顾，当日茶炉点燃后，他为了看护学校大门，就暂时离开烧茶炉的工作岗位，致使茶炉房内无人监管。
3、学校对后勤辅助人员，特别是聘用的临时工进行安全教育和培训不够，使得个别员工安全意识淡漠，是火灾发生的另一个原因。本学期开学前，8月31日学校安保处会同总务后勤、校工会等部门，对校舍、教学设施进行了全面检查，未发现安全隐患，当日也检查了茶炉房，没有发现里边堆放有引火的材料。在学校调查事故发生原因时，xx自述：是9月2日开学的第二天，才将学校假暑期间维修课桌、凳子的费旧木材作为引火材料，取了一些搬进茶炉房的。xx是本校聘用的临时工，文化水平不高，学校忽视了对其进行安全教育和培训，使得兼职司炉工xx的安全意识不足，擅自将易燃物放在茶炉房内，埋下了安全隐患。
五、事故教训和今后的防范措施
尽管本次失火事故所造成的`损失不大，但也给学校的管理敲响了一个警钟，学校要认真牢记本次事故教训，树立安全第一，安全无小事的指导思想，加强学校安全管理，防止类似事故的再次发生。今后的防范措施如下：
1、进一步落实各级安全生产责任制，特别是各部门领导的安全生产责任制，真正把安全生产法规、制度、措施、规程等落实到每个教研组、每个办公室和每个后勤作业人员，形成有效预防事故的管理机制。
2、加大安全检查的力度，定期对学校的各个场所进行安全隐患排查，除重点部位要勤查外，对一些不起眼的部位也要定期、定时检查。
3、积极开展安全教育活动，培养学生的安全意识。坚持每个学期对全体教职员工进行一次安全常识培训，提高员工的安全防范意识和自我保护意识，防止防止类似安全事故和其他安全事故的再次发生。
一，程序方面：
从立项，规划，设计，报建，招标，施工图审查，地质灾害评估，环境影响评估，消防安全评估，开工报告，施工组织设计审查，等等，在各道程序关卡上是否办理了相关手续？手续是否合法齐全？
二，组织方面：
各参建单位是否具有相应的资质资格？相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书？证书是否合法有效？现场相关人员是否齐全在岗？是否有相应的管理制度？制度是否得到有效贯彻执行？
三，实体方面：
所采用的是什么设计、施工、监理规范？结构设计，施工组织设计，监理大纲所采用的参数是否齐全适当？是否与实际情况相符？实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行？是否按期进行各项观测？是否发现异常并发出警报？
四，其他方面：
包括气象异常和其他外部干扰情况。
在全面了解情况之后，才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因，间接原因，主观原因，客观原因，以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质（责任事故或非责任事故）应做出判定；对事故工程应做出报废，返工，修理，补强等处理意见，同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪，应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位，勘察单位，施工单位，监理单位讨论，如有不同意见，应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据，有理合法。
1.事故名称(简题)____违章触电事故 事故编号：
2.事故单位全称：_____电业局__农电所 地址_______
3.业别： 供电企业 省电力公司(直属公司)： 上级主管单位：___电业局
4.事故发生时间xxx年xx月x日xx时xx分
5.事故类别：一般人身事故 主要原因分析 违章作业，触电死亡
6.事故伤亡情况：死亡1人
7.事故的经过、原因、直接经济损失：
xxx年xx月xx日下午x时x分xx口头安排xx、xx去xxx路与xx路十字路口拆解路灯电缆接头。xx_开车拉xx到现场路灯控制箱后，xx下车后拉开控制箱内电源总开关，等修配厂工作人员来。此时xx车路过，看见路口交通指挥信号灯不亮(此信号灯电源接在总开关负荷侧)，就问xx，xx说：“控制箱电源总开关拉了”，xx说：“你去把控制箱电源总开关合上，再把其余三路控制路灯的电源开关拉开”。王波就去控制箱操作，xx开车跟了过去，王波合上控制箱总开关，交通指挥信号灯就亮了。xx对王波说：“你把控制路灯电源那三路开关拉开”xxx侧身说道：“我知道了”。这时xx看到交通指挥信号灯是绿灯，就开车离开了。由于路灯时间控制开关在合闸位置，下边西侧的一个开关也在合闸位置。(此开
关正是xx和xx工作地段电缆电源控制开关)。xx就去和xx开始拆除路灯电缆导线接头绝缘胶带，胶带拆除后，xx用右手去摸拆开绝缘胶带的导线接头，被电击了一下，喊了声“怎么有电”往后退了一步，同时xx也趴在裸露的线头上。这时xx正好到现场送胶带，发现xx趴在电线上、立即拉xx的衣服把他翻过来，先拉xx左胳膊，使左手脱离电源，又发现xx右手也握着导线，又拉xx右胳膊使右手脱离电源，由于xx左右手分别抓住裸露的两根导线致使电流通过杜波的心脏，(两根导线间电压为220V)。在xx脱离电源后，xx立即对王波进行口对口人工呼吸和胸外按压。 大约1-2分钟后陈__开车路过现场，看到不少人围观，就下车查看，看见xx在救治王波，xx就和xx一起抢救，后经抢救无效死亡。
8.防止事故重复发生的对策( )，执行人、完成期限以及执检查人：
1)加强检修现场安全措施执行力的管理，杜绝习惯性违� 避免不停电、不验电、不装设接电线(使用个人保安线)就进行工作。
2)针对低压作业麻痹思想，展开学习。加大员工技术培训和培训，提高员工技术水平和安全意识。
9.事故的责任分析和对责任者的处理意见：
1)当事人xx、xx低压维修作业，未按照《国家电网公司电力安全工作规程》线路部分“在电力线路上工作，保证安全的技术措施停电、验电、装设接地线、使用个人保安线、悬挂标志牌和装设遮拦(围栏)。进行配电设备停电作业前，应断开可能送电到待检修设备、配电变压器各侧的所有
线路(包括用户线路)断路器(开关)、隔离开关(刀闸)和熔断器，并验电、接地后，才能进行工作”。而当事人xx、xx违章作业，王波工作中操作开关后、没有验电、使用个人保安线等安全技术措施，造成王波一人触电死亡。
2)由于xx两手同时分别握住两根导线。以至于触电后，没有立即脱离电源。
3)xxx未执行《国家电网公司电力安全工作规程》线路部分中的规定“任何人发现违反本规程的`情况，应立即制止，经纠正后才能恢复作业”。未发现和制止xx、xx违反安规违章作业的行为。
处理意见：
依据xxxx〔20xx〕x号文件《______电力有限公司安全工作奖惩规定的通知》处理如下：电工xxx工作中，作为工作负责人，严重违章，停电时拉错开关、没有验电、使用个人保安线等安全技术措施，是这次事故的主要原因，负主要责任。应处以解除的处罚，因xxx已经死亡，不再追究其相关责任。电工xxx违章作业，对安规学习不彻底，没有发现违章作业，负次要责任。给予警告处分，并罚款5000元。xxx所副所长xx在工作现场让杜波合上控制箱总开关后，没有监督王波拉开路灯电源的三个控制开关，也没有检查工作现场的安全措施，监管不到位。对此次事故负有次要责任。给予记过处分，并处以罚款8000元。所长xxx作为xx所安全第一责任人，对员工安全管理不到位，负有次要责任。给予通报批评，并处以罚款8000元。
10.事故调查组人员名单：
事故单位负责人：
主持事故调查单位负责人： 主持事故调查单位盖章： 日期：xxxx年xx月xx日
20xx年xx月xx日10时54分，西宁市甘河工业园区青海盐湖海纳化工有限公司PVC生产线中间物料氯乙烯车间精镏单元发生火灾事故。
事故发生后，省委省政府、市委市政府高度重视，省委书记王国生、省长王建军、省委常委、西宁市委书记王晓、省政府副省长王黎明、西宁市市长张晓容先后作出重要批示指示，王晓、王黎明、王正升、张晓容等领导同志亲临现场指导抢险救援工作，要求迅速组织救援，坚决防止次生灾害，尽快妥善处理此次事故，深刻吸取教训，查明事故原因，严肃追责问责，严格落实安全生产责任，确保人民群众生命财产安全。
根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，20xx年xx月xx日，西宁市政府成立了由副市长杨小民任组长，西宁经济技术开发区管委会、市监察局、市公安局、市安监局、市总工会、市环保局、市市场监管局、市公安消防支队、甘河工业园区管委会相关负责同志为成员的青海盐湖海纳化工有限公司“214”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），并委托化工行业的3名专家组成技术组，全程参与事故技术分析工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员、技术分析等，查明了事故发生的经过、原因和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。
一、事故单位基本概况
青海盐湖海纳化工有限公司是青海盐湖工业股份有限公司的全资子公司，成立于20xx年4月，于20xx年xx月份开始生产。注册和实收资本贰拾伍亿捌仟贰佰壹拾伍万元整。企业在职员工约为2700人。营业期限为20xx年4月8日至20xx年4月7日。经营范围：石灰石、石灰、水泥、水泥熟料、焦炭、重烧氧化镁、电熔氧化镁氢氧化镁、氧化镁、硫酸钡盐泥生产、销售；煤炭销售；烧碱、聚氯乙烯、电石、乙炔气、***、次氯酸钠、盐酸、废硫酸、二氯乙烷生产、销售（许可文件有效期至20xx年6月2日止）。法定代表人刁祥瑞。
青海盐湖海纳化工有限公司于20xx年开始规划建设年产40万吨烧碱、48万吨PVC、90万吨电石、300万吨水泥项目。项目分东、西两个区域建设，东区占地1070亩，以石灰石为原料，建设水泥、电石和乙炔装置，西区占地1400亩，以氯化钠、氯化镁为原料，建设烧碱、PVC装置。本次事故发生在西厂区，西厂区主要设有24万吨/年聚氯乙烯项目及配套公用工程，设有氯乙烯储罐2个，储量2600立方米，确定2个氯乙烯储罐为消防安全重点部位。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故经过
1．20xx年2月13日：15时00分，氯乙烯车间设备员岳强巡检时发现精馏单元低沸塔回流泵20P4002B泵异常，并通知氯乙烯车间副主任王建云、氯乙烯净化单元工段长马伟共同到现场确认。16时00分，岳强以电话方式上报化工厂设备工程师肖伟，告知计划检修低沸塔回流泵20P4002A。16时20分化工厂设备检维修协调会上确定20P4002B泵为2月14日设备检维修车间检修项。xx时00分，王建云要求马伟安排当日夜班负责工艺交出20P4002B，马伟安排当班白班班长麻延新向当日夜班（乙班）班长于龙工艺交出20P4002B泵。于龙安排本班操作工陈锋、苏得才负责20P4002B泵工艺交出（工艺交出是指：化工行业岗位操作人员向检修人员移交的作业许可证明，工艺处理及安全措施已全部落实，经确定具备检修条件，正式移交给检修方的过程）。
2．20xx年2月14日：01时00分，陈锋、苏得才向于龙汇报20P4002B泵及管道内氯乙烯排不尽，之后未做任何处理措施。09时00分，于龙告知马伟20P4002B泵未交出，原因是泵及管道内氯乙烯排不尽。于龙、马伟共同将此情况向王建云汇报，王建云判断是阀门内漏，要求马伟继续负责处理20P4002B泵工艺交出事宜。
09时40分，马伟带领当班操作工侯生文去完成20P4002B泵工艺交出工作，候生文使用铁质扳手（不防爆）反复开关20P4002B泵进出口阀门，复位至关闭状态后，打开20P4002B泵入口导淋，但未有介质氯乙烯排出，怀疑是管线内氯乙烯冻结，便用高温蒸汽加热怀疑冻结管线部位，期间有氯乙烯排出， 然后马伟安排20P4002B泵断电，同时在《安全检修工作票》上签字，告诉检维修车间人员20P4002B泵工艺已交出，可以检修，但对《安全检修工作票》上错误的20P4002A泵未更改，只做了口头解释20P4002B需要检修。
10时10分，马伟通过对讲机安排侯生文负责20P4002B泵检修监护工作，侯生文到现场后，首先在《安全检修工作票》上签字，再去确认泵进出口阀、气相平衡阀是否关闭到位。后又打开泵入口导淋，有氯乙烯排出，约2至3分钟后氯乙烯停止排出，便告知检修人员开始检修。但当检修人员拆开气相平衡管法兰上三颗螺丝时有大量氯乙烯喷出，侯生文立即制止作业行为，喷出约2分钟后逐渐变小，侯生文并用铁质扳手（不防爆）撬开法兰查看，此时氯乙烯排出量未有变化，便判断是泵体内介质未排尽所致，随后亲自拆卸泵入口过滤器，当拆卸两颗螺丝时，又有大量氯乙烯喷出，立即紧固复位。10时51分，候生文打开下导淋球阀，未见氯乙烯排出，此时马伟指挥候生文使用蒸汽加热管道，约3分钟左右，有大量氯乙烯从下导淋口喷出，随即泵周围明火铺地，迅速燃烧至二楼，侯生文和其他人员迅速撤离现场，未造成人员伤亡。
（二）预警情况
2月14日10时54分，青海盐湖海纳化工有限公司PVC生产线中间物料氯乙烯车间精馏单元发生火灾。青海盐湖海纳化工有限公司安环部临时负责人王建伟第一时间电话向公安119指挥中心和工业园区管委会报告，并启动青海盐湖海纳化工有限公司应急预案。公安119指挥中心在接到企业事故报告后，立即向市政府应急办报告。市政府应急办迅速启动联动响应机制，调派安监、环保、治安、消防、交警、气象、供水、供电等相关联动单位到场协助处置，园区管委会同时启动应急预案。市安监局调派5名化工方面专家赶赴现场。救援过程中共出动2台环保应急车、1台气象监测车和39台消防应急车辆，出动xx8名消防官兵到场处置。
（三）事故处置情况
2月14日10时54分，西宁消防支队接到报警后调集39台相关消防应急车辆，xx8名指战员到场处置。2月14日11时05分，经初期勘察，氯乙烯生产装置火势已成立体燃烧，其东侧有1具容积约2500m氯乙烯气柜。为防止火势蔓延至氯乙烯气柜发生爆炸，事故处置人员立即组织疏散厂区及周边企业人员至800米范围外，同时架设2门移动水炮阻止火势向氯乙烯罐体蔓延。市政府成立现场应急救援指挥部，副市长潘志刚同志任现场总指挥，安监、环保、气象、交警、消防、供水、供电等单位救援人员协助处置。
2月14日13时40分，经有效控制，火势呈现稳定燃烧状态。15时40分，火势已完全被控制，应急救援任务转入现场监护阶段。2月15日10时35分，燃烧火势呈现减弱趋势，技术监测人员定期开展火势观测和有毒有害气体检测工作，进一步加强对事故现场情况的掌握，始终确保事故现场在可控范围之内，同时保留1具固定水炮对燃烧周边附属物进行持续冷却。2月15日13时05分左右，火势完全熄灭，经技术监测人员检测，现场还有残留微量氯乙烯气体。
（四）事故勘验情况
青海盐湖海纳化工有限公司西厂区氯乙烯车间精馏单元火灾事故发生后，由于事故现场烧损严重，还存有微量氯乙烯气体，现场危险性无法确定，为确保不发生二次事故，事故勘验工作延迟到2月27日由安监、市场监管、消防、3名技术专家和青海盐湖海纳化工有限公司相关人员共同完成；同时联系企业中控室调取现场视频录像，由于该单位监控设备本身故障，无法提取现场录像，青海盐湖海纳化工有限公司已向事故调查组出具《关于视频监控调取失败的说明》。氯乙烯车间精馏单元钢结构框架受损，局部开裂、断焊、变形，其中三楼处变形较重。事故受损设备台数xx台，其中粗氯乙烯缓冲罐从三楼跌落到一楼，阀门（包括止回阀、疏水阀）共计573件受损，大小管道209类，约有100类管道受损。各类电缆受损较重，仪表124台受损。
三、事故造成的损失情况
本次事故未造成人员伤亡。根据消防部门出具的鉴定结果，此次火灾事故造成直接财产损失282.42万元。
四、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
经技术专家组分析，最终认定直接原因是：检维修人员在没有正确判明氯乙烯管道进出口球阀是否完全关死的情况下，违规使用高温蒸汽灼烤屏蔽泵下导淋阀，致使管道内氯乙烯单体排泄过快，与下导淋排泄口金属摩擦产生静电，引燃氯乙烯，发生火灾事故。
（二）间接原因
1．严重违章指挥、违章操作
（1）青海盐湖海纳化工有限公司未严格落实国家关于化学品生产单位特殊作业安全操作的法律法规、标准规范要求，职工操作、检维修存在习惯性违章行为。
（2）氯乙烯车间工段长马伟严重违章指挥，擅自安排候生文使用蒸汽加热氯乙烯导淋管道。
（3）操作工候生文严重违章操作、违规作业，使用非防爆工具，未采取加盲板隔离措施，未采取任何检测分析手段，主观臆断，将易燃易爆、有毒气体氯乙烯直接排入大气，未按操作规程回收至排水罐。
2．安全意识淡薄，安全管理混乱
（1）青海盐湖海纳化工有限公司安全生产规章制度和操作规程不健全，编制的“四规一制”中的安全操作规程、检维修规程审查流于形式，导致内容空泛，缺乏可操作性，未制定具体的岗位操作规程，致使操作工仅凭经验进行检维修。
（2）交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，未及时改正《安全检修工作票》中的明显错误，未严格执行工作票确认交出制度，交出程序存在先签票、后确认的行为。
（3）未制定防爆区域检维修安全技术规程，未明确易燃易爆区域安全管理要求，将防爆区域检维特殊修作业作为日常普通作业。
3．现场安全监护严重缺失
（1）青海盐湖海纳化工有限公司对现场安全疏于管理，未及时排除现场监控系统故障，未实行安全操作、安全检维修确认制，未对危险作业过程进行确认、签字和监护。
（2）青海盐湖海纳化工有限公司对防爆区域内使用非防爆工具和通讯设备、高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备、违规直接排放氯乙烯等严重违规行为疏于管理。
4．企业安全培训流于形式
从业人员安全素质不高、安全操作技能不强，管理人员和操作人员均对易燃、易爆、有毒氯乙烯危化品认知肤浅，不清楚工艺交出制度，对甲类防爆区无风险概念，对防爆区域作业等极度危险作业的。认知不足。
5．人员管理方面存在安全生产漏洞
原青海盐湖海纳化工有限公司安全总监和安环部负责人在“918”较大事故被撤职后，未及时明确安全生产负责人和专职负责人；原化工厂厂长刘涛20xx年12月7日被停职，但仍然行使厂长职权；在氯乙烯车间主任职务空缺的情况下，公司、厂部未明确氯乙烯车间主要负责人，氯乙烯车间两名副主任安全管理职责不清。
（三）事故性质
调查认定，青海盐湖海纳化工有限公司“214”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人及责任单位的处理建议
青海盐湖海纳化工有限公司未切实履行安全生产主体责任，未认真吸取“918”较大事故中严重违章指挥、违章作业的深刻教训，5个月内连续发生“918”、“121”、“214”三起生产安全事故（其中一起较大事故）；未严格执行中央、省、市、开发区及甘河工业园区管委会关于安全生产大检查工作的要求，对安全生产工作心存侥幸，对上级的安排部署置若罔闻，安全生产大检查工作不深、不细，大检查工作只停留在公司安环部检查层面；未对公司安全生产规章制度和操作规程开展自查，未严格开展作业人员安全教育培训。
（一）建议给予政纪处分的人员
1．刁祥瑞，青海盐湖海纳化工有限公司法定代表人、总经理。履行安全生产法定职责不到位，未认真吸取“918”较大事故教训，未及时健全安全生产组织机构，人员配置方面存在安全生产管理漏洞，对企业编制的“四规一制”中的安全操作规程、检维修规程审查不严，未制定具体的岗位操作规程，对企业存在“三违”隐患和内部安全管理混乱问题失察。对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第92条之规定，建议由西宁市安全生产监督管理局给予其上一年年收入百分之三十的罚款的行政处罚。建议青海盐湖工业股份有限公司给予其行政撤职处分，并从处分之日起计算，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
2．王建伟，青海盐湖海纳化工有限公司安环部副部长，主持工作。未正确履行安全生产管理人员职责，未认真吸取“918”较大事故教训，未及时检查化工厂精馏单元（甲级防爆区）的安全生产状况，安全生产大检查工作开展不力，对防爆区域内长期使用非防爆工具和通讯设备、高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备、直接排放氯乙烯等违规行为疏于监管，工作失职。对事故负有重要领导责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。
3．刘涛，青海盐湖海纳化工有限公司原化工厂厂长。未认真吸取“918”较大事故教训，对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，未及时制止和纠正检维修作业中存在的违反操作规程行为，将防爆区检维修特殊作业作为日常普通作业，工作失职，对事故发生负有重要领导责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。
4．王建云，氯乙烯车间副主任。未认真吸取“918”较大事故教训，对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，未及时制止和纠正检维修作业存在的违反操作规程行为，将防爆区检维修特殊作业作为日常普通作业，工作失职，对事故发生负有重要领导责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。
5．马伟，氯乙烯车间净化工段工段长。对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，未及时制止和纠正检维修作业存在的违反操作规程行为，将防爆区检维修特殊作业作为日常普通作业；违章指挥候生文使用蒸汽加热管道；未严格执行工作票制度，工作失职，对事故发生负有重要责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。
（二）建议按青海盐湖海纳化工有限公司内部管理规定处理的人员
1．于龙，氯乙烯车间外操乙班班长。对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，对检维修事宜和工艺是否交出管理不到位，存在口头交接、记录不详等现象，工作失职，对事故发生负有重要责任。建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。
2．庞海军，氯乙烯车间外操甲班班长。对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，对检维修事宜和工艺是否交出管理不到位，存在口头交接、记录不详等现象，工作失职，对事故发生负有重要责任。建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。
3．李燕，氯乙烯车间安全员。对现场疏于管理，检维修过程中未对现场安全进行确认、签字和监护；对甲级防爆区未实施有效的安全监管，对防爆区域内长期使用非防爆工具和通讯设备、高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备、直接排放氯乙烯等违规行为疏于监管，对现场安全管理不力，对事故发生负有重要责任，建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。
4．候生文，氯乙烯车间精馏单元操作工。法制和安全意识淡漠，对易燃、易爆、有毒氯乙烯危化品认知肤浅，在防爆区域内使用非防爆工具和通讯设备，使用高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备，违规直接排放氯乙烯；对甲级防爆区没有实质性的学习、认知，规章作业，对事故发生负有直接责任。建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。
（三）对青海盐湖海纳化工有限公司的问责建议
1．依据《安全生产许可证条例》（中华人民共和国国务院令第397号）第十四条和《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》（国家安全监管总局令第41号）第四十三条之规定，建议由安全生产监督管理部门暂扣青海盐湖海纳化工有限公司《安全生产许可证》。
2．依据《中华人民共和国安全生产法》第109条之规定，建议由西宁市安全生产监督管理局给予青海盐湖海纳化工有限公司规定上限的行政处罚（罚款50万元）。
3．建议青海盐湖海纳化工有限公司向西宁市政府、开发区管委会作出深刻检查，并在媒体上公开做检查。
（四）对青海盐湖工业集团股份有限公司的问责建议
建议青海盐湖工业集团股份有限公司向省国资委作出深刻检查。
鉴于青海盐湖海纳化工有限公司5个月时间内连续发生3次生产安全事故，其中一起较大事故，社会影响恶劣，青海盐湖工业集团股份有限公司对青海盐湖海纳化工有限公司的安全生产工作疏于管理，负有责任。建议省国资委对青海盐湖工业集团股份有限公司分管安全生产的负责人进行追责，严肃处理。
六、事故防范及整改措施
针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化化工行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：
（一）进一步强化安全生产红线意识
全市各县区、各园区、各部门、各单位要深刻吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，进一步加强领导、落实责任，建立健全安全监管体系，认真落实“党政同责、一岗双责、失职追责”和事前问责的要求，切实加强对安全生产工作的领导，着力解决安全发展中的突出问题，督促企业落实安全生产主体责任。各县区和各园区要针对本辖区化工行业隐患多发的实际，实施安全发展战略，从根本上提高安全发展水平。要研究制定相应的政策措施，增强安全监管力量，加强危险化学品安全管理，强化生产、运输、储存、使用等环节的管控，切实防范危险化学品事故发生。
（二）进一步加强危险化学品行业的安全管理
各县区和各园区要加强对辖区内危险化学品行业的安全管理，要强化辖区整体安全风险防控，科学评估辖区的安全风险，制定消除、降低或控制安全风险的对策措施。严格辖区企业准入，合理布局辖区企业，推动辖区安全生产一体化管理。
（三）进一步严格化工安全从业人员在职培训
全市危险化学品从业单位要加强化工安全从业人员在职培训，特别是加强涉及“两重点一重大”（重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品和重大危险源）的岗位作业人员的培训，提高在职人员的专业知识、操作技能、安全管理等素质能力。要强化新就业人员化工及化工安全知识培训。对关键岗位人员要进行安全技能培训和相关模拟训练，保证从业人员具备必要的安全生产知识和岗位安全操作技能，切实增强对危险性的认识。
（四）进一步加强安全生产基础工作
青海盐湖海纳化工有限公司要从这次事故和“918”闪爆事故中深刻吸取教训，一是认真执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-20xx）要求，修订完善本单位特殊作业管理制度、奖惩制度和安全操作规程，严格制定各项安全生产规章制度和操作规程，层层落实特殊作业的“实名制”管理责任；二是加强职工的操作技能培训，确保规章制度和操作规程的有效执行，严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律，严禁未经审批进行特殊作业，进一步强化对“三违”现象的管理措施，将“三违”问题作为安全事件或者事故进行管理，实行动态监控和预警预报；三是建立完善设备管理制度，落实设备管理责任制，强化设备的日常维护、检修，定期开展设备安全可靠性分析和风险评估。认真组织设备定期维修，加强设备动态管理；四是建立健全安全生产责任制，加强责任制落实情况的考核，确保各级责任人员切实履行安全生产管理职责，经常组织开展厂、车间、班组安全检查，及时纠正和查处各类违法违规、违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等行为，尤其应激励职工排查身边隐患，及时发现、消除生产安全事故隐患，防止生产安全事故的发生。
__年7月19日2时57分，湖南省邵阳市境内沪昆高速公路1309公里33米处，一辆自东向西行驶运载乙醇的车牌号为湘A3ZT46轻型货车，与前方停车排队等候的车牌号为闽BY2508大型普通客车（以下简称大客车）发生追尾碰撞，轻型货车运载的乙醇瞬间大量泄漏起火燃烧，致使大客车、轻型货车等5辆车被烧毁，造成54人死亡、6人受伤（其中4人因伤势过重医治无效死亡），直接经济损失5300余万元。
事故发生后，党中央、国务院领导同志高度重视，马凯副和杨晶、郭声琨、王勇国务委员等领导同志先后作出重要批示，要求做好事故救援和善后工作，尽力减少人员伤亡，尽快查明事故原因，依法依规严肃追责，要汲取事故教训，采取有力措施，进一步加强道路交通安全和危化品运输安全监管，全面排查整治安全隐患，严防重特大事故发生。
遵照党中央、国务院领导同志的重要批示要求，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，20__年7月21日，国务院批准成立了由国家安全监管总局、公安部、监察部、交通运输部、全国总工会、湖南省人民政府有关负责同志等参加的国务院沪昆高速湖南邵阳段 7?19 特别重大道路交通危化品爆燃事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了公安、交通、消防、车辆、质检、化工、塑料加工等方面的专家参加事故调查工作。
事故调查组按照 四不放过 和 科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、研究试验、专家论证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
基本情况
事故车辆和驾驶人情况。
湘A3ZT46轻型货车及其驾驶人。
（1）车辆情况。
肇事车辆湘A3ZT46轻型货车厂牌型号为福田牌BJ5043V9CEA-C型，《道路机动车车辆产品及其生产企业公告》中车辆类型为篷式运输车。机动车整备质量2.72吨，最大设计总质量4.495吨；核定载货量1.58吨，实际装载乙醇6.52吨。机动车登记所有人为周未荣（女，1964年出生，湖南省岳阳县人），注册登记日期为20__年3月22日，登记时载明车辆类型为轻型仓栅式货车，检验有效期至2015年3月31日。20__年3月26日在长沙市芙蓉区交通运输局办理道路运输证，经营范围为普通货运，有效期至20__年4月10日，事故发生时已过期，未取得危险货物道路运输资格。该车实际使用人为周未荣的儿子，长沙大承化工有限公司法定代表人周添。
该车辆在购进时仅有货车二类底盘，未随车配备货厢，后在长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂加装了右侧有一扇侧开门的货厢，同时将后轴钢板弹簧厚度从11毫米增加到13毫米，在货厢前部设置有一个容积1.06 立方米的夹层水槽，在货厢左侧下部前、后各安装一个方形箱体并在箱体内加装了卸料泵和阀门，前方形箱体的阀门与夹层水槽连接；在货厢下部加装了与夹层水槽及方形箱体内的阀门连接的铁管，后方形箱体的阀门通过铁管与夹层水槽连通。为运输乙醇，周添在长沙市芙蓉区振兴塑料厂定制了一个长宽高分别约为3.5米、1.5米、1.8米的用聚丙烯板材焊接的方形罐体，用方钢框架将罐体加固置于货厢内。车辆前脸及货厢左右两侧、后部均喷涂有 洞庭渔业 的字样。
（2）驾驶人情况。
刘斌，湘A3ZT46轻型货车驾驶人（在事故中死亡），男，1986年出生，湖南省涟源市人。20__年5月13日在湖南省娄底市公安局交通警察支队初次取得机动车驾驶证，准驾车型B2，有效期至2017年5月13日。20__年5月28日在娄底市道路运输管理处取得道路运输从业资格证，从业资格类别为普通货物运输，有效期限至2017年5月27日。未取得道路危险货物运输从业资格证。
闽BY2508大客车及其驾驶人。
（1）车辆情况。
闽BY2508大客车厂牌型号为宇通牌ZK6127H型，核载53人，事发时实载56人（其中儿童3名、幼儿1名）。机动车登记所有人为福建莆田汽车运输股份有限公司城厢分公司（以下简称城厢分公司），注册登记日期为20__年10月21日，检验有效期至20__年10月31日。20__年10月22日在福建省莆田市交通运输局办理道路运输证，有效期至20__年12月31日，经营范围为省际班车客运、省际（旅游）包车客运，经营线路为福建莆田涵江汽车总站至四川宜宾客运站，沿途无停靠站点。城厢分公司根据福建莆田汽车运输股份有限公司（以下简称莆田公司）授权将该车及福建莆田至四川宜宾线路承包给余让雄，承包期限自20__年10月28日至20__年10月31日。
（2）驾驶人情况。
贾安奎（在事故中受伤，后因伤势过重于8月11日医治无效死亡），男，1976年出生，福建省莆田市人。1996年4月30日在四川省宜宾市公安局交通警察支队初次取得机动车驾驶证，准驾车型A1A2，有效期至2015年4月30日。2015年5月4日在宜宾市公路运输管理处取得道路运输从业资格证，有效期至20__年5月3日。
彭骏昌（在事故中死亡），男，1963年出生，四川省自贡市人。1988年10月13日在四川省宜宾市公安局交通警察支队初次取得机动车驾驶证，准驾车型A1A2，有效期至2015年10月13日。2015年4月22日在四川省自贡市交通运输管理处取得道路运输从业资格证，有效期至20__年4月22日。
按照四川省交通运输厅道路运输管理局《关于道路运输从业人员从业资格证有效期延期的通知》（川运驾便〔20__〕7号），由于从业资格证编码规则的调整，为不影响道路运输从业人员的正常从业活动，将原从业资格证有效期延长180天，贾安奎、彭骏昌从业资格有效期分别延长至20__年11月3日和20__年10月22日。
事故单位情况。
长沙大承化工有限公司。该公司成立于2015年8月3日，法定代表人周添，注册资本人民币20万元，具有乙醇等危险化学品的经营许可资格，有效期至2015年12月1日，经营方式为批发（无自有储存和运输）。公司共有员工15名，其中安全管理人员1名。该公司自20__年3月份开始一直使用湘A3ZT46轻型货车运输乙醇。
莆田公司。该公司成立于2015年，注册资本人民币8000万元，总资产5.05亿元，具有从事道路旅客运输的运营资质，公司下设城厢分公司等21个二级单位。闽BY2508大客车隶属于城厢分公司，城厢分公司不具备独立法人资格，由莆田公司授权独立经营，公司现有客运车辆71台、客运线路26条。
相关涉事单位情况。
长沙市新鸿胜化工原料有限公司。该公司成立于2015年4月23日，法定代表人李齐平，实际控制人戴飞鸿，注册资本人民币500万元，具有乙醇等危险化学品的经营许可资格，有效期至2015年10月23日，经营方式为储存经营。公司共有员工50名，其中安全管理人员6名。该公司无自有储存场所，自2015年4月起租赁长沙市液化石油气发展有限公司的场地及储存设施，储存乙醇、甲醇、酮类等物料。本次事故中轻型货车所运乙醇系长沙大承化工有限公司从该公司购买并充装。
北汽福田汽车股份有限公司诸城奥铃汽车厂。该厂成立于2015年10月20日，是北汽福田汽车股份有限公司直属的商用车制造工厂，经营范围包括制造、销售轻型汽车、低速货车、农用机械、拖拉机及配件、模具、冲压件、机械电器设备及进出口业务等。本次事故中肇事的轻型货车用于加装货厢的货车二类底盘系在该厂生产。
长沙市胜风汽车销售有限公司。该公司成立于20__年9月7日，法定代表人刘幸福，注册资本人民币100万元。经营范围包括汽车（不含小轿车）、农用车、机械设备及配件的销售，代办机动车上牌，不包括货车二类底盘的销售。本次事故中肇事的轻型货车用于加装货厢的货车二类底盘系该公司出售。
长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂。该厂系民营企业，经营者为彭吉安，经营范围包括货柜加工、销售及维修服务。该厂未列入《道路机动车辆生产企业及产品公告》，不得从事汽车生产及改装。本事故中肇事的轻型货车在该厂进行了加装货厢、更换钢板弹簧等改装。
长沙市芙蓉区振兴塑料厂。该厂是一家无照经营的私营塑料罐体加工厂，经营者为唐谷云，肇事的轻型货车所用的聚丙烯材质方形罐体系在该厂制作。
长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司。该公司原名为望城县机动车辆检测站，20__年2月7日变更为长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司，法定代表人为喻英军，注册资本人民币150万元。具有湖南省质量技术监督局颁发的计量认证证书和机动车安全技术检验机构检验资格许可证，检验产品/类别为机动车安全技术检验（四轮及四轮以上）。20__年3月18日肇事轻型货车在该公司进行了注册登记检验，整车检验结论为 合格（建议维护） 。
湖南长沙汽车检测站有限公司。该公司成立于1994年3月26日，法定代表人为龚乐群，注册资本人民币50万元。具有湖南省质量技术监督局颁发的计量认证证书和机动车安全技术检验机构检验资格许可证，检验产品/类别为机动车安全技术检验（四轮及四轮以上）、机动车安全技术等级评定（四轮及四轮以上）。20__年3月10日肇事轻型货车在该公司进行了在用机动车检验，整车检验结论为 合格（建议维护） 。
事故发生路段位于湖南省邵阳市境内沪昆高速公路1309公里33米处，东西走向，双向四车道，水泥混凝土路面，小客车限速12公里/小时，其他车辆限速100公里/小时。事故发生地点在由东向西车道，第第二行车道宽均为3.7米，应急车道宽2.9米，道路线形为左向转弯，弯道半径2015米，超高值2%，自东向西下坡坡度0.5%。
事发地点7月19日凌晨1时至4时为晴天，能见度20-10.5千米，温度24.9-24.0摄氏度，空气湿度90%-95%。凌晨3时风速为2.5米/秒，风向为东北风。
事故发生经过和应急处置情况
事故发生前路段状况。
月19日1时12分（本次事故发生前1小时45分钟），在沪昆高速公路1312公里450米处，一辆自西向东行驶的空油罐车冲过中央隔离护栏，与自东向西行驶的一辆大型客车和一辆小型客车发生刮碰并起火，造成1人死亡，双向交通中断，出现车辆排队。湖南省高速公路交警在自东往西方向距事故点300米以外，实施临时交通管制，禁止车辆进入事故现场路段，并安排一辆警车在自东往西方向距离车流尾端500米外向来车方向，随滞留车辆的延长，适时移动警车，通过闪警灯、鸣警笛、喊话方式示警。至本次事故发生时，自东向西方向车道内排队车辆约400辆，排队长度约3.1公里。
月18日6时45分，由贾安奎、彭骏昌驾驶的闽BY2508大客车载1名乘客从福建省长乐市营前镇出发（未按规定到莆田涵江汽车总站进行安全例检和办理报班手续），车辆未按核准路线行驶，行经沈海高速、厦蓉高速，沿途在福建、江西境内上下客9次。22时26分，沿炎睦高速进入湖南省境内，此时车上共有乘客54人，后再无人员上下车。19日2时57分，贾安奎驾驶大客车到达沪昆高速公路1309公里33米处时，因前方临时交通管制停于第一车道排队等候。
月18日17时，刘斌驾驶湘A3ZT46轻型货车在位于湖南省长沙县的长沙新鸿胜化工原料有限公司土桥仓库充装6.52吨乙醇，运往武冈县湖南湛大泰康药业有限公司，行经长沙绕城高速公路、长潭西高速公路，22时45分进入沪昆高速公路。
月19日2时57分，湘A3ZT46轻型货车沿沪昆高速公路由东向西行驶至1309公里33米路段时，以每小时85公里的速度与前方排队等候通行的闽BY2508大客车发生追尾碰撞，致轻型货车运载的乙醇瞬间大量泄漏燃烧，引燃轻型货车、大客车及前方快车道上排队的车牌号为粤F08030小型越野车、右侧行车道上排队的车牌号为浙A98206重型厢式货车和赣E38950/赣E4537挂铰接列车，造成大客车52人死亡、4人受伤，轻型货车2人死亡，重型厢式货车和小型越野车各1人受伤，5辆车被烧毁以及公路设施受损。
应急处置情况。
事故发生后，湖南省高速公路交警、邵阳市消防官兵迅速赶到事故现场进行处置。接报后，湖南省人民政府主要负责同志和有关负责同志赶赴现场，成立了事故救援处置工作组，指导救援和善后处置工作。湖南省、邵阳市、隆回县公安、消防、交通、安监、卫生等部门人员迅速赶赴现场全力开展应急处置工作。由国家安全监管总局、公安部、交通运输部有关负责同志组成的工作组，于事发当天赶到事故现场，指导协调地方政府做好事故处置和善后工作。
通过认真学习公司人身伤亡事故的通报，我了解到这是一起由于外包施工人员违章违规作业、破坏现场作业环境原有安全状态、造成新的装置性违章，公司作为外包工程管理的主体单位，没有尽到管理责任，外包工程管理基本处于失控状态，没能有效避免施工人员的违章违规行为而造成的人员伤亡事故。
经过学习讨论，我们应该在日常工作中注意以下问题：
一、杜绝习惯性违章，消除装置性违章。要严格执行工作票、操作票制度，在工作过程中禁止无票作业，使工作票、操作票切实起到预防和控制不安全因素的作用。防止后续的工作许可制度、工作监护制度形同虚设，使现场工作人员处于安全环境之中。
二、严格现场安全管理，加强安全监督检查。在外包工程开工前，应该通过“外包工程正式开工审查表”，认真审查“安全技术交底、施工组织措施、安全培训、现场监护人”等各项条目的落实。及时了解现场的作业情况，有效制止违章操作，充分发挥安全管理的职能作用。
三、强化安全基础教育，提高安全防护意识。外包劳务人员应当在监护人员的监护之下，手持工作票方能进入生产现场，进行相应的工作。另外，要对劳务人员进行现场危险点分析及防护措施的教育学习，提高其安全防护技能。
“安全第一，预防为主”，对于安全工作要未雨绸缪，提前思考，提前预防。加强业务学习，强化安全技能，要从通报中的血淋淋的事实中吸取教训，为燃料工作部的安全管理工作做出自己的贡献。
2014年7月11日下午4：50，第一项目部工人在地下室一层北区作业，因作业需要，在移动脚手架的过程中，因工人违规操作且脚手架下部建渣堆积，造成脚手架重心不稳，发生脚手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫伤。
浓缩池工程概况：浓缩池是XX公司选场技改工程中一项主体工程，主要由浓缩池和浓缩机组成，浓缩池直径45米，旋转轨道141米。轨道由齿牙链和铁轨组成，轨道宽度为20厘米。轨道外下部有检修平台，检修平台宽1米，距轨道有1.2米高差。检修平台距地面5.5米，地面多为土和石子。现主提工程施工与设备安装已基本完成，正在进行后续安全防护和周边附属项目施工作业。
一、事故发生时间：
XXXXX年XX月XX日14时左右
二、事故发生地点：
XX公司选场浓缩池浓缩机轨道上19号处。
三、事故的伤害情况：
A某，现任选场技改副总指挥，负责土建工程。事故造成其左手腕骨折、右胳膊拐破裂、面部碰伤、盆骨破裂等部位多处受伤。
四、事故发生的。过程：
xxxx年xx月xx日xx时左右，A某从选场浓缩池的浓缩机轨道上从西边向南行走，准备去看池下东南角处正在施工的过桥绑钢筋作业。当他行走到浓缩机轨道19号处时，对讲机有电话打来，于是他就边接电话边行走。由于接电话分散他的注意力，在行走时脚踩空跌倒在浓缩池检修平台上（安全帽掉在该平台），后又从平台上掉落到地面（总高度6.7米）。事故发生后，选场技改指挥部立即进行事故抢救，将其送到长治市二院进行治疗。
五、事故类型
本次事故属于高空坠落事故。
六、事故原因分析
根据现场查看和对知情人了解，依据公司有关规定，对事故进行了详细的调查、分析，对本次事故做以下原因分析：
1、事故的直接原因是A某在距地面6.7米高的轨道上行走，本身就具有危险性，加之接打电话分散注意力，导致踩空发生坠落事故，是本次事故的主要原因。
2、事故的间接原因是：
（1）A某的安全意识较淡薄，对在距地面6.7米高的轨道上行走的安全性没有充分的认识，没有意识到在不足20厘米的轨道上行走是危险的，是事故的重要原因。
（2）在具有危险性的轨道上行走应该注意力集中，但其还边走边接电话，注意力分散也是本次事故的一个原因。
（3）技改项目的安全管理不到位，对危险地方和危险作业场所没有明显的警示标志，告诫或提醒工人“注意安全”或“禁止XX”等安全牌，也是事故发生的原因之一。
七、事故性质
经过对本次事故原因的调查、分析，认为本事故为责任事故。
八、事故责任及处理建议
1、A某技改项目部副总指挥，主管土建工程，也是本项目部安全管理的主要领导。由于本人安全意识差在工作中没有注意高处行走时要注意力集中，导致事故发生，应对事故负主要责任。参照公司“安全目标管理责任书”中重伤的处理规定，建议对其罚款4000元。
2、B某是技改项目部总指挥，是技改项目部安全第一责任人，对下级人员安全教育不够，对事故负有领导责任。
参照公司“安全目标管理责任书”中重伤的处理规定，对其罚款5000元。
3、技改项目部存在安全管理不到位，安全教育不得力，现场管理不规范等问题，建议对技改项目部罚款10000元。
九、事故整改措施
为汲取事故教训，加强安全管理，提高工人的安全意识，做好技改项目部的安全工作，防止同类事故再次发生，应采取以下整改措施：
1、开展事故分析、事故教育活动，让所有领导和作业工人对本事故有一个深刻认识，从中汲取经验教训，提高全员安全意识，自觉遵守安全规定，做好本职岗位上的安全工作。
2、项目部应设专人对作业现场进行安全巡查，发现安全隐患及时制止和处理，做到防患于未然。
3、作业场所要多设置安全标志，特别是具有危险性的场所要设置禁止标志，提醒和制止工人违章作业。
4、加强作业现场的安全管理，规范作业程序，严格按安全操作规程进行施工作业，杜绝现场设备、零件乱堆乱放、工人违章作业、劳保用品配备不齐不规范行为、安全警示标志少等问题的存在。
5、技改指挥部领导和各工程队领导要提高安全认识，一定要坚持“安全第一”原则，加强对安全工作的领导，加大安全巡查力度，真正做到思想上重视、管理上到位、措施上有力，确保技改项目工程施工安全顺利完工。