根据临湘市卫生健康局关于开展医疗机构医疗质量安全专项整顿行动的通知要求，对全院以及重点科室进行了全面的检查。现将自查结果汇报如下：
一、我院医疗质量、安全管理基本情况：
(一)建立健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。
制定了以院长为组长、副院长为副组长、院委会成员以及各科室负责人为成员的医疗质量管理小组，明确了以院长为医疗质量管理第一负责人。制定了医疗质量及安全管理方案，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案的要求，定期对各科室进行监督检查，督促核心制度的落实，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
(二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。
我们通过每月一次职工大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强法律、法规及规章制度的培训。每季度举办一次“医疗质量安全”培训。召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，召开科主任、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。
加强三基、三严的培训与考核，按照三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。
(三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
(四)护理管理方面
(1)护理管理组织
能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
(2)护理人力资源管理
每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。
(3)临床护理管理
树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。严格落实护士规章制度。高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
(五)、医院感染管理
(1)建立健全了医院感染管理组织
根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务副院长担任医院感染管理办公室主任，
(2)医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实
我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每月召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
(3)加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识。
(4)认真开展落实了医疗废物、污水排放、医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中收拢，禁止重复使用和回流市场。安排专人对污水排放进行管理与监测。
(六)、药品管理
每月检查药库毒、麻、精神特殊药品管理情况，核对剩余数量、核实售出药品去处是否真实。查是否有“四无”药品，有无假、劣、过期和变质药品。
二、存在问题：
(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素，抗生素应用时间过长。
(三)住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
3、住院病历完成不及时，未体现三级查房记录，日常病程记录不及时。
(四)病房整理不及时
1、个别床单上有污渍，为及时更换，病房生活垃圾袋发现医用垃圾。
2、抢救室湿化瓶使用后未及时消毒干燥。
三、整改措施：
(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、加强三基训练与考核，不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，提高医务人员的操作水平。
3、加强病案质量的管理，进一步健全相关制度及病历检查标准，制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控，严格执行各项医院感染管理制度，将工作做细，不能应付。进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理，根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，进一步落实抗菌药物分级管理制度，保证合理使用抗菌药。
(三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的。工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
2、制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。
(四)满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。
患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。
从过去做的工作看，一是加大检查力度，近几年银保监会组织了银行服务收费治理专项行动，包括涉企收费、小微企业融资收费等。二是加大了案例通报和曝光，根据检查发现的问题，已经分三批曝光了14个违规案例，很好地发挥了市场约束作用。三是注重标本兼治，总体来讲，在这个过程中，各家机构加强了内部管理，特别是溯源管理，既有自下而上的，也有自上而下的。四是强化制度建设，也就是构建长效机制。20__年，银保监会联合工业和信息化部、发改委、财政部、人民银行和市场监管总局等部委出台了“融资收费新规”，今年初又印发了《关于规范银行服务市场调节价管理的指导意见》。
“总体来讲，通过我们的工作，目前银行业保险业减费让利力度越来越大，违规收费问题大幅下降。但在局部还存在一些问题。”据郭武平介绍，简单讲有四种类型的问题：
一是假创新真收费。比如一个贷款本来不是银团贷款，但是组合了几家银行以银团贷款的名义收取银团贷款管理费，比其他贷款多收费。
二是只收费不服务。常见的如财务顾问服务，有些银行分支机构在贷款前给企业提供了一个模板，实际上都是差不多的内容，以这个名义收了一笔财务顾问费，但没有实际性服务。
三是分段收费。比如抵押评估费，有些是由银行和客户协商分摊或者由银行承担，但是转嫁给了企业。还有的'在贷款发放时收一些费用。分段收费也会加大市场主体的负担。
四是多头收费。有些第三方机构包括大型互联网平台等导客引流收一笔费，然后保险公司收取信用保证保险费或者担保公司收一笔担保费，银行贷款再收一笔利息，多头收费，使得综合融资成本非常高。
郭武平指出，正因此，银保监会今年按照国务院统一部署和《政府工作报告》要求，会同相关的行业主管部门一起开展涉企违规收费专项整治行动，为期大概四五个月时间。我们首先部署机构进行自查，在此基础上再开展监管抽查和检查，从而使收费政策落实不到位、以贷收费、强制捆绑等问题得到根本性地遏制和减少。
根据《西安市灞桥区关于开展区级行政事业单位国有资产出租出借、对外投资情况专项检查的通知》以及《西安市行政事业单位国有资产管理暂行办法》和《西安市行政事业单位国有资产有偿使用和处置及收益管理暂行办法》文件精神，我校领导高度重视，立即组织人员对国有资产出租出借情况进行了自查，现将自查报告汇总如下：
一、建立组织机构，专项负责
组长：何志静
副组长：董江涛周宝平
成员：王根基张水利薛锋张峻峰薛飞
二、自查内容
1、国有资产日常管理情况：严格按照《西安市行政事业单位国有资产管理暂行办法》及《灞桥区学校固定资产管理制度》要求，严格落实国有资产清查、登记、上报制度，设置固定资产卡片、总帐及明细账簿，并定期进行清查盘点，及时更新国有资产管理信息系统，做到账账相符，账实相符，明确责任并履行好职责。
2、制度建立情况：我校建立了《西安市第五十六中学固定资产管理制度》及《办公用品采购、保管、支领制度》。
3、资产处置情况：按照规定履行审批手续，并及时做好账务处理，残值收入按照“收支两条线”管理原则，无擅自处置国有资产现象。
4、资产出租出借情况：我校与西安警-察护卫学校的租赁合同已到期，不再续约。我校与五鼎联合钢筋机械公司签订了一年合同，出租面积平米，年租金万元。我校的资产出租按规定向教育局提出申请经同意后签订出租合同；出租收入纳入预算统一管理。
三、自查时间
20xx年5月27日-29日
四、自查汇总
我校在国有资产管理方面严格按照《西安市行政事业单位国有资产管理暂行办法》规定执行，资产账账相符、账实相符、帐表相符、账证相符，未发现违规违纪行为。
自查，我校无国有资产（土地、房屋）对外出租、出借、联营的情况。也没有违纪违规行为。
在“学法律、懂政策、守纪律、讲规矩”整治“不作为、慢作为、乱作为”专项活动进入查摆问题阶段之后，我办领导班子高度重视，精心组织，及时部署了第二阶段的工作任务，进一步统一全体干部职工思想，扎实开展了查摆问题阶段的各项工作，把查摆问题与当前工作紧密结合起来，做到活动与工作同步推进，达到了预期的效果。现将有关工作情况报告如下：
一、全面深入排查存在的突出问题。
近期，全县各单位要集中时间，集中力量，对教育干部不作为、乱作为等损害群众利益问题进行一次再摸排，确保全面排查、深入查找，不留死角、不留盲区。着力搞好“四个排查”，即排查不作为的问题，重点是对群众办事态度冷漠、对上级布置的任务敷衍应付、工作不在状态、不敢担当等；排查乱作为的问题，重点是不讲规矩不按程序办事、不善于听取群众意见决策、乱收费乱罚款乱摊派、办事不公、强占强拆等；排查贪腐谋私的问题，重点是贪占挪用挥霍集体财物、套取骗取国家补贴补助款、截留克扣冒领惠民资金、滥用权力中饱私囊等；排查执法不公的问题，重点是执法、选择性执法、随意性执法、办“关系案”“人情案”“金钱案”等。全县各单位要高度重视、精心组织，重点抓好“三个动作”。
一是全面自查。从10月下旬开始，县直各部门和乡镇、村（社区）全面开展自查（自查表及问题清单见附件），自查工作原则上应于11月4日前完成。各村（社区）自查情况要报乡镇党委，县直单位和乡镇自查情况要报县委组织部。
二是逐个排查。在基层单位自查的基础上，抽调组织、纪检监察、政法、信访、督查等方面的专门力量，逐乡逐村逐单位摸底排查，尤其是群众来信来访反映的问题要一一调查核实。排查工作原则上应于11月13日前完成。
三是列出清单。要分门别类列出问题清单，到事到单位到人头。排查出的问题清单，经县委主要负责同志审核把关后，于11月20日前报市委组织部备案备查。
二、深入分析问题产生的根源。
县委将结合“三严三实”专题学习研讨，对排查出来的教育干部不作为、乱作为等损害群众利益问题进行专门研究，找准症结所在，分析问题根源，提出整改措施。重点抓好“三项工作”：
一是结合分工，认真反思。县级领导班子成员要站在全面从严治党的高度，从基层存在的问题反思查找工作方面的问题，从工作方面的问题反思查找领导班子的问题和教育干部个人的问题，真正把自己摆进去、把职责摆进去、把思想摆进去，深入分析原因，从严和实上触动思想和灵魂。
二是对照检查，开展批评。县级领导班子“三严三实”专题民主生活会、乡镇领导班子民主生活会及基层单位组织生活会，要针对教育干部不作为、乱作为等损害群众利益的突出问题，逐项对照检查，认真开展批评和自我批评，明确整改方向。
三是梳理分析，制定措施。要通过梳理分析，研究制定管用措施，真正把问题清单转化为整改清单。对问题较为严重、群众反映强烈的基层单位，县级教育干部要结合挂点工作，帮助梳理分析，督促指导整改。对涉及政策层面的问题，县委将召开专题会议，进行集体“会诊”，研究整改措施。专题会议适当邀请相关群众代表参加。
三、集中开展一次专项整治。
按照上级要求，今年10月至12月，在全县各单位要围绕教育干部不作为、乱作为等损害群众利益问题开展一次专项整治。各单位要在前阶段开展整治的基础上，突出重点，持续用劲，以“准、狠、韧”的精神确保专项整治工作取得实效。重点从“四个方面”着力：
一要逐项认真整治。针对排查出的问题，一项一项明确责任主体、整治措施和进度安排，实行销号管理，确保整治工作具体落地。
二要上下联动整治。特别是对那些发生在基层、根子在上面的问题，要自上而下分解任务、明确责任，建立党委统一领导、相关部门参与的联动机制。
三要公开透明整治。通过新闻媒体、公告公示等形式，及时公开整治项目、进度和结果，让群众知情，接受群众监督。四要强化正风肃纪。对教育干部不作为、乱作为等损害群众利益问题“零容忍”，发现一起、查处一起、曝光一起。坚持教育和惩戒并重，对情节较轻、影响较小、不构成违纪违法的，要批评教育、诫勉谈话，限期改正；对违反纪律规定的，要依纪依规严肃处理、坚决纠正；对那些顶风违纪、贪腐谋私、徇私枉法的，要坚决查处。
四、加强组织领导和督促指导。
各级党（工）委、党组要高度重视解决教育干部不作为、乱作为等损害群众利益问题。对一些问题突出的县直部门和乡镇、村（社区），县级领导班子成员结合分工实行挂点联系。各行业系统主管部门要加强对本行业本系统基层单位的监管，查找并解决不作为、乱作为等损害群众利益问题。要结合各级党委书记抓基层党建工作述职评议考核，点问题、抓整改，强化工作问责，切实把解决教育干部不作为、乱作为等损害群众利益问题作为一项重点工作，持续深入抓下去。
各单位着力解决教育干部不作为、乱作为等损害群众利益问题的情况，每月月底及时报告县委组织部。