质量管理工作汇报（通用8篇）
根据市卫生局在20xx年度医疗质量管理检查中发现的问题，我院为了加强医疗、护理质量控制管理，提升医疗、护理工作和服务水平，确保医疗安全，针对20xx年医疗质量管理专项检查中发现的问题，特制定以下整改措施：
一、临床医疗、医技整改措施：
1、要求各临床科室组织医护人员认真学习16项医疗核心制度，各级各类医护人员切实掌握落实核心制度。
2、影像、功能、检验室，工作人员严格执行各项管理制度，医疗仪器要有专人负责保管、维修，并有完整的记录。
3、检验科积极创造条件做好室内、室间质控工作。
4制定、完善各项医疗管理制度，如医疗意外防范措施，医疗纠纷防范预案及处理预案，麻醉意外防范预案及技术操作规范，以确保医疗安全，严防医疗差错、事故的发生。
二、护理质量管理、院感整改措施：
1、以院、科室为单位分别成立护理质量控制小组，每周检查一次并有记录。
2、组织业务培训，人员素质培训，每月一次（护理部已制定全年培训计划），定期考核测试。
3、按照安徽省护理文书书写规定，规范护理文书书写，护士长不定期检查，并有记录。
4、按照护理程序的工作方法制定不同的护理措施，对不同病情的患者，实施相应的分级护理。
5、制定基础护理操作规程，加强培训、考核。加强检查、监督，建立健全质量监督制度，并认真组织落实。发现问题及时采取纠正措施，提高基础护理效果。
6、认真做好消毒供应的登记记录，改善洗手设施，快速手消落实到位。建立合理的手术室通道区域。
7、医疗废物暂存处，做好分类标识，规范利器盒的使用。骨科医院
一、内审和外审结果
1、内审
按内审计划的安排，公司组成两个内审小组于07年11月19日—30日分别对有关部门进行了20xx年度质量管理体系内审。通过这次审核可以看到，本公司质量管理体系运行情况良好。各部门都配有兼职质量管理体系管理人员，员工的质量管理意识较强。有关业务能按公司策划的要求、过程方法、规定执行。公司qms越来越被广大员工自觉执行，公司有关业务的操作依靠体系越益规范有序。经过审核共查出一般不符合项10项，提出改进意见和建议如下：
（1）部分业务人员要重视填写进出口履约过程中的规定质量记录。
（2）要加强出运验货工作，保持好客检或厂检记录。
（3）部门要进一步指导新进员工的iso9001日常操作。
各部门要积极举一反三寻求改进机会，不断完善公司质量管理体系。
2、外审
07年3月，cqc上海评审中心老师对我司质量体系做了审核，他们认为：公司在实施质量管理体系过程中能贯彻质量方针，并落实公司的质量目标。通过目标分解和努力，公司在不断攀登新的台阶，公司的质量管理水平在提高，方针、目标和运用和实施是有效的，是能够贯彻公司领导层的经营意图的。现场审核发现，体系在公司能做到有效实施，希望在8.3不合格品控制的学习和实施，持续地改进质量管理体系。根据外审意见，公司立即进行了整改，并且加强了日常审核工作。
二、顾客的反馈意见
根据公司sggiec-od05-23《顾客满意度的监视和测量办法》的规定，办公室于20xx年11月5日至16日组织业务部调查测量顾客满意度，20xx年以来公司现有较稳定并且可联系的顾客83户，业务部共发出《客商意见征询表》83张。至回收截止日，共收回83张。
依据办法的4.3条规定，回收表格在50%以上方为有效，针对外商客户，如其中部分顾客没有在规定的时间内回复，视作一般满意。此次调查共发出83张《征询表》，收回83张，故为有效调查和统计。
依据《办法》4.3.1条规定，调查问题分为8项，每一项的评价分值分别为5、4、3、1、0分。根据我司十四个部门的统计结果，按上述办法规定的方法统计，得出我公司的顾客满意度为94.99%。
根据统计，对上述15个部门的汇总分析可以看出，大部分顾客对条款4，即交易中我方能否尽力为贵方提供便利，评价为比较积极；对条款6，即如贵方提出特殊要求，我方人员相应程度如何，评价为比较积极响应。这两点意见为我公司各部门服务工作做出了较好的评价。
本年内未收到顾客投诉。
三、过程的业绩和商品、服务的符合性
1、资源管理
（1）人力资源部按公司质量文件规定，按任职条件和工作能力、工作表现认真确定和配置从事影响质量工作的人员，适时提供培训或采取其他措施以满足要求。年内组织办班10期，员工接受各类培训212人次。07年录用新员工10人，其中1人配置到中层领导岗位上，培训有效性为合格率100%。
（2）为了提升公司形象，提供工作效率，公司加强了办公场所、工作环境等方面的管理。并且建设了公司局域网系统，应用宽带技术满足了与客商快捷联系的需求。根据公司领导要求，今年完成了外贸手册台帐程序的设计、调试工作，并于上半年正式进行运行。
2、商品和服务的实现过程
公司的自营和代理进出口业务按我司已定的进、出口贸易流程运行，从顾客要求输入到商品、服务实现的过程，再由顾客信息反馈和分析测量改进的全过程运行，确保实现商品和服务质量目标；确保工作现场使用有效版本文件；确保提供商品和服务实现所需要的资源，以达到商品和服务按策划实现。
3、商品、服务要求的确立和评审
业务部对合同的确立及有些修改合同的确立能与顾客及时沟通，提供符合要求的商品和服务，以满足顾客要求。此外，公司由专人负责审核合同评审的结果，花大力气去确认顾客的要求。年内没有接到顾客对商品质量和服务质量的抱怨和投诉。
4、采购工作
年内，来料、进料加工约占23.48%，原料由顾客提供。今年1月至11月代理出口约占65%，原辅料采购由委托方完成。尽管如此，公司十分重视供方评审这个重要环节，做到无规定资料不审批合格供方，非合格供方不支付采购用款。这样做既保证了采购物资的质量，也基本避免了无退税资质的供方开具退税单据。截止11月，审批合格供方1038家（含复评），临时采购供方备案12家，货运合格供方83家。
5、过程控制
（1）按文件要求对商品和服务质量监视和测量，自营出口加强交付验收，由认可检验员签字放行商品。
（2）按业务操作环节先后做好质量控制点的记录，如每份出口合同都按分工环节签字确认、互相制约，严格把关。
（3）代理出口业务把好评审关，用款关、收汇关，避免公司资金风险。
6、商品和服务的符合性情况
坚持按日对质量目标进行考核，经统计实际运作符合设置的目标。年内按出运合同共编制出口预算单3696批，外送单证20644批，出运货物2923批次，通过各环节控制，促进了过程的符合性。年内对质量目标8项共考核425次，合格425次。
7、加强对代理出口商品质量的监视和测量
浦江检验检疫局上年12月份对我司1类企业年度验收工作中希望我司加强对代理供货方产品质量的保证要求。
为此，公司在“商品、服务监视和测量控制程序”文件中作以下修改：
4.9代理出口商品监视和测量
4.9.1代理出口商品有法定检验检疫要求时，委托方应在按有关规定实施厂检合格后向我司申请出口报检。
4.9.2代理委托方提供的厂检单（出口服装检验单、出口纺织品检验单）由业务部复印留存归档。
4.9.3单证储运部核查报检证单后向所在地检验检疫机构的检务部门报检。
今年浦江局再次来我司考核1类企业，经他们检查我司在这方面有了明显的改进。
四、预防和纠正措施的状况
年内无外部顾客书面投诉。年内收到内部员工投诉1份，x部员工服务态度不好，已报总经理室。
内审和外审中查出的不符合项都经跟踪完成了纠正和纠正措施。
五、上次管理评审的跟踪措施
对新进一线员工、转岗员工10人全部做到上岗前培训，从基础工作抓起，确保公司质量管理体系有效运行。
六、可能影响质量管理体系的变更
目前无。
七、对质量方针和质量目标的评审
1、总经理发布的量方针，推动了质量管理体系的实施，为质量目标的制定和评审提供了框架，此质量方针对公司是持续适宜的，建议在20xx年继续贯彻执行。
2、总经理发布的20xx年质量目标体现了公司对提供商品服务质量方面所追求的目的，较好做到对iso9001：20__标准中“满足顾客要求、增强顾客满意”的要求的具体落实，可以测量并与质量方针保持一致，建议仅改动年创汇金额亿美元，在20xx年继续贯彻执行。
3、从部门质量目标的考核结果看，量化和便于操作，对外贸公司通常项目考核是适宜的，建议不作修改，在20xx年继续贯彻和考核。
八、对适用的法律、法规、文件有效性评价
由办公室收集与公司经营活动有关的法律法规，收集是非一次性的，而是经常性的，评价的内容包括以前作废的和新发布的。今年经评价后在网上公布的法律有对外贸易法、产品质量法、商标法、专利法、合同法、海关法、保险法、商检法、劳动法、消费者权益保护法等，新增劳动合同法。
九、本次证书将于20xx年7月换版，计划5月修改文件。
为着重解决工程建设项目标后监管薄弱、转包和违法分包，未依法取得施工许可证和通过开工安全生产条件审查擅自开工，建设项目管理混乱，不认真履行工程监理职责，施工中擅自变更工程设计、质量检测弄虚作假，工程质量低劣，污染环境和破坏生态，安全生产责任不落实以及行政监管薄弱等突出问题，保证工程建设质量，使较大以上生产安全事故的发生明显减少。
主要措施：
1.加强执行法定工程建设程序的监管。严格执行勘察设计、施工图审查、工程招投标、施工合同备案、委托工程监理合同备案、工程质量和生产安全监督、施工许可、开工安全生产条件审查、工程竣工验收备案和工程技术档案移交等法定工程建设程序，确保项目依法依规建设。
2.加强工程建设合同的监管。出台规范性文件对工程建设中资质挂靠、转包和违法分包的具体情形作出规定，制定相应处置措施。督促建设、施工监理、质量检测等单位严格按照国家和省有关规定及招标投标文件订立合同并严格履行。全面推行施工作业分包制度，建立管理骨干基本固定、职责明确、运行规范的施工作业分包管理模式。
3.加强工程监理和质量检测机构管理。认真开展工程监理和质量检测专项整治，促使工程监理、质量检测机构切实发挥独立专业监督作用。
4.加强建筑市场准入、清出的管理。按照国家和省有关规定，坚决查处无资质、超越资质承揽工程建设业务和建筑企业弄虚作假申请资质，以及政府行政管理部门或行业协会越权审批资质的行为，维护建筑市场秩序。
5.强化市场监管和执法，完善行政执法、行业自律、舆论监督、群众参与相结合的市场监管体系。完善工程建设项目监管体系,着力解决各类产业园区建设项目监管薄弱的问题。
6.完善安全监督管理制度，明确安全生产管理的标准和目标，加强工程建设项目的安全监督检查，督促企业落实安全生产领导责任制和安全生产主体责任制。严格安全准入。积极推进联合检查机制，加强重大安全隐患整改和治理力度。
7.严格查处工程建设中存在的生产安全事故，深挖工程质量安全事故背后的腐败问题，按照“四不放过”的原则，查清事故发生的原因、性质，依法追究有关单位和人员的责任。
计量管理工作是企业竞争力的核心管理内容，关键工艺检测控制、能源物料检验、产品过程和终端检验均依靠计量设备的稳定运行，提供准确的数据。当前国家开展创建节约型社会，我创建资源节约型企业和加强内部成本控制管理，都必须从强化计量管理工作开始。
随着内部计量管理工作的不断完善，特别是现代化管理方法的应用，使计量管理工作越来越显示出其在企业生产经营管理工中的重要地位，尤其是它对提高产品质量、增强企业管理效益，降低物能消耗，保证安全生产，保护环境等方面起着非常重要的作用。为使我单位计量管理工作再上新台阶，现就我单位计量管理工作情况作以下汇报。
一、完善计量管理体系
我单位着手制定计量管理工作体系的建设，并按计划分步骤实施建立质量管理体系；开展标准的宣传和培训；根据我单位各分厂的情况，落实体系的组织机构；根据识别的过程要素和各过程控制的目标，制定了计量管理体系的方针目标。明确了各过程的控制要点、职责，描述各过程之间的相互作用和关系。
为完善计量管理工作，设立了以总工程师负责的厂级职能机构，计量工作由质量管理科负责，下设分厂级和车间级。各分厂上报指定负责人，专人负责相关计量设备的管理工作。使计量工作上有厂级领导主管，下有车间成员具体管理，自上而下形成计量管理体系结构。将产品管理、体系实现、分析和改进、管理职责构成的计量管理体系形成由计划、执行、检查、处理循环构成的螺旋上升过程，从而使计量管理体系不断完善。
二、抓好计量基础工作
（1）制定和完善各项管理制度
制定和完善中心的生产经营管理要求的各项计量管理制度：计量工作管理制度、周检制度、计量器具维护保养制度、计量数据档案管理制定，各类计量人员岗位责任制和计量工作制度等，做到“有章可循”“有法可依”，责权利相结合，奖惩相结合，以系统性的制度来管理和完善各分厂计量工作。
（2）计量人员的培训和管理
为了保证计量单位的准确可靠，我单位首先从各环节的计量器具配备入手，严格按照国家规定，凡属工艺过程控制的仪表设施，坚持配备齐全，坚决杜绝无表操作，对各部门的在用计量器具也严格按照配备规范运作，联系行业实际，对化验室的设备进行了全面的补充和更新，对生产入洗原煤、生产精、中煤配置了电子皮带秤，从而确保了计量数据的准确、可靠，使产品质量明显提高。二是严格按制度办事，所用设备仪表监控责任到人，从而保证了所有仪器仪表完好无损和计量性能的准确，为我单位的`计量管理工作提供了可靠的技术保障。
20xx年我院医疗质量督查工作在医院统一安排下，从医疗安全保障措施入手，从医疗核心制度落实查起，抓住医疗关键环节，查寻安全漏洞和隐患，制订改进措施，追踪督导落实。现就20xx年度医疗质量检查情况通报如下：
一、一般资料
1.医疗文书书写：20xx年元月至12月全院共抽查病历5688份。其中：运行病历1953份，出科病历3735份。对存在问题的1535份运行病历，现场予以修改。对有缺陷的1853份出科病历，返回重新修改打印了约2200多页。
2.不良事件报告：20xx年元月至12月共接收不良事件71件，其中：一级不良事件1例，二级不良事件4例，三级不良事件42例，四级不良事件23例。涉及护理方面52例，医疗方面14例，医技方面2例，其它不良事件4例。对71件不良事件其中5例经医患协商、厅外调解，予以赔偿。其余通过制定整改措施，停岗停薪、整顿通报，经济追究方式进行处理。
3.医疗质量自查：参与质量自查的临床科室11个，医技科室3个。元月至12月份14个自查科室如期进行了自查工作，医院两次组织职能科室对科室自查情况进行督查，对存在问题予以通报。
4.安全隐患报告：20xx年6月开展安全隐患报告工作以来，截止12月底，新生儿科报告3例，保卫科报告1例。对报告的隐患逐一落实改进。
5.处方书写质量：20xx年元月至12月份，每月抽查门诊处方100张，全年共抽查处方1200张，合格处方1008张，合格率84％。不合格处方192张，其中：不规范处方185张，不适宜处方4张,超常处方3张。对处方存在问题进行通报。
二、存在问题
（一）病历书写方面
1.病历书写重要性认识有待加强。极个别医务人员对新的病历书写规定不清楚，满足现状，仍然停留在省卫生厅原印编的病历书写手册上，使部分病历书写不符合新印发的《医疗机构病历管理规定》中有关要求。
2.病历书写态度有待端正。有的医生对病历在诊疗活动中重要性认识淡漠，病史采集不全面，书写病历应付差事，随心所欲，随意拷贝粘贴，病史描述极为散乱，查体记录基本相同。患者姓名张冠李戴，性别时男时女，年龄时大时小，病变部位时左时右，手术部位与手术记录部位自相矛盾。
3.病历书写内涵质量有待提高。极个别年轻医生语言文字功底较差，语句不通顺，用语不精练、用词不确切。病史特点特征、诱发因素、治疗经过、病情转归描记不清。有的疾病诊断与病史、检查结果不相符，诊断名称运用不正确，医生诊断依据不充分。
4.直接拷贝入院记录或拷贝其他患者病历现象极
为普遍。有的年轻医生不及时修改拷贝的病历致使病情、时间记录颠三倒四；患者姓名、年龄、性别、手术史、孕产史记录前后自相矛盾；病情记录用词用语基本雷同，危重程度难以判断；提前记录病情、填写出院结论现象时有发生。
5.个别医生病历书写不及时，在督查中发现极个别危重病人的入院记录、首次病程未在法定时限内完成；个别新入院（或术后）病人，三日病程记录未按规定时间记录；手术安全核查表格填写有漏项，术后病情、有创检查、治疗记录不及时。
6.三级查房履行不到位。一是个别住院医师查房当日进行的辅助检查、医嘱修改、病情变化未记录，辅助检查结果未分析；二是主治医师查房缺少病史、体征的补充，诊断及鉴别诊断分析，会诊、转院、转科及治疗效果的分析；三是主任（副主任）医师、科主任查房，缺少病因及病情的分析，补充的诊疗计划记录。
7.会诊制度落实亟待重视。有的会诊申请单内容填写过于简单，要求会诊目的不明确。会诊医生会诊后填写的意见模棱两可，该结论不结论，该转科转院不及时转科转院，延误最佳诊疗时机。
8.疑难危重、术前、死亡讨论制度的落实亟待加强。一是对疑难危重病人界定认识不足，讨论不及时，没有形成完整的讨论资料；二是个别重大、疑难、新
开展手术术前讨论组织不严密，讨论不认真，分级手术制度落实不到位，审核把关不严。三是极个别死亡病例讨论未在规定时间内完成，死亡原因分析不透彻，讨论结论记录不详细。
9.患者告知知情不到位。一是个别特检、特治（胃镜、组织活检、大型检查、贵重药品、临床输血、化疗等）未履行知情同意书签字。二是制式型告知谈话（手术前、麻醉前、特殊告知等）选项勾签不准确，错勾、漏勾现象较为多见，应增添谈话内容而未增添，有的谈话记录无患者或医生签名。
10.危重病人管理亟待加强。极个别医务人员对危重病人病情观察不详细、病情估计不足，应告病危未告知，应病签发危通知书未签发，极个别无医生患者的签名，抢救记录过于简单，不能准确反应危重患者的救治经过。
（二）处方书写方面
1.处方书写字迹潦草，开写药品名称，用法用量，医生签名不易辩认。
2.处方前记项目填写有缺项，尤其是填写的临床诊断与处方用药不相符合，开具药品不对症，无高血压诊断开写降血压药；无糖尿病开写降糖药；非感染性疾病确在大量使用抗菌药物等等。
3.药品名称、规格、剂量、剂型、用法、用量错误，超剂量、超范围、超说明书用药现象仍有发生。
4.处方审核把关不严，处方修改后未签名，用法、用量不准确未更正，不适宜处方未修改，超常处方未拒付。
（三）不良事件方面
1.医疗安全风险评估不到位。缺乏分析判断，病情把握不准确，临床观察不详细，医疗处臵措施不到位。
2.安全意识缺乏，责任意识不强。随意扩大诊疗范围，跨科收治现象屡有发生。
3.查对环节有漏洞，程序不规范，制度执行老一套，身份确认方式单一，制度落实不够认真，查对有漏项。
4.患者术前知情告知不到位，告知内容不详细、不全面、不准确，记录不完整。
三、原因分析
1.法律意识淡漠，自我保护意识不强，心存侥幸，应付差事，敷衍了事，怕吃苦，“懒”字当头，不进取。
2.责任、担当、敬业、质量意识不强，自以为是，不追求完美，有章不循，有规不遵。
3.医疗核心制度执行不到位。病历书写不及时，三级医师查房走形式，查对制度，危重病人交接留于书面，医患沟通技巧不到位，会诊、讨论制度落的不实。
根据卫生部及XX市卫生局关于开展“医疗质量万里行”活动的要求，我局高度重视，积极安排部署，我区医疗质量万里行活动正按步骤有序地开展，现将活动开展情况总结如下：
一、高度重视，周密部署。
“医疗质量万里行”活动是在医院管理年和医疗安全百日专项检查活动基础上，针对医疗机构存在的质量和安全问题开展的改进医疗安全管理、提高医疗质量的一项重要举措。我局高度重视，将“医疗质量万里行”活动列入重要议事日程，从贯彻落实科学发展观，构建和谐社会的高度安排部署此项工作，有力地推动了活动的开展。一是加强了组织领导，成立了由局主要负责人为组长的 “医疗质量万里行”活动领导小组，明确职责；二是结合我区实际，制定了，并向全区各级各类医疗机构下发；三是利用局党委中心组学习的'时机，召开了“医疗质量万里”活动动员大会，对活动的开展进行了周密地部署。目前，我区“医疗质量万里行”活动已进入组织实施阶段，各项具体工作进稳定实施之中。
二、全力以赴，真抓实干，全力做好“医疗质量万里行”活动的各项工作。
以“持续改进质量，保证医疗安全”为主题，广泛开展宣传教育活动，增强公众安全就医意识。
“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，对内要强化医院内涵建设，突出医疗质量管理，对外要注重社会宣传教育和舆论引导。按照这一要求，将主要开展以下工作：
一是大力开展医务人员医疗质量和医疗安全宣传教育工作，提高医务人员医疗风险、安全责任意识，要加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。
二是开展公众就医知识宣传教育，充分利用“医疗质量万里行”活动，采取现场讲座、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，引导社会公众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假医疗宣传的能力，保障患者合法权益。
三是加强舆论引导，围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织协调区级新闻媒体，做好我区“医疗质量万里行”活动的宣传报道工作，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。四是要加大对非法行医、虚假医疗广告宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗广告宣传等行为予以通报、曝光，并按规定严肃处理。
以排查治理医疗安全隐患为重点，深入开展专项检查活动。
今年5月份至今，我局结合前期医疗安全百日专项检查活动，对全区主要是公立医疗机构进行了全面地医疗质量督查，各医疗机构就医疗安全隐患进行了一次排查和整改。然而医疗质量、医疗安全是需要持续改进，结合这次“医疗质量万里行”活动要求以医疗技术、合理用药、血液安全、医院感染、病原微生物实验室生物安全管理、医院后勤治安保卫和消防安全等工作为重点，我局将继续通过深入开展专项检查治理活动，以查促建、纠建并举，对暴露的突出问题和存在的安全隐患进行全面梳理、排查整治，采取针对性的措施消除隐患；对机制和体制、制度不健全的应当加以完善；对有关规定和工作措施执行不力的，要进行全面清查和治理。
以抓住重点环节，落实具体措施为抓手，着力解决突出问题。
外科、妇产科手术病例是医疗安全隐患较为突出，医疗纠纷发生机率较高的专业，是医疗安全的重点环节。鉴于我区近期发生多起外、妇科纠纷均与部分基层医疗机构或基层医务人员超越自身条件或技术水平开展手术有关的实际情况，我局在认真研究、充分酝酿的基础上，制定了，建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。有效地杜绝了部分基层医疗机构或基层医务人员超越自身条件或技术水平开展手术的情况。
加强血液质量管理工作。
我局认真贯彻执行、和，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。今年9月，XX市合川中心血站接受卫生部血液质量专项督查受到好评。
三、开拓创新、持续改进，建立医疗质量管理长效机制。
“医疗质量万里行”活动的目标是提高医疗质量、保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”，切入点是“万里行”。我局将按照医疗卫生法律法规以及“医疗质量万里行”活动的要求，结合公立医院改革，转变思想，大胆实践，特别是在医院人员编制、基本药物使用、临床路径的推广和付费方式的转变以及完善医院评价评审机制等方面，要积极探索，勇于创新。
一是要以饱满的精神状态迎接公立医院改革，推动卫生事业发展，保障医疗安全；
二是要主动联系各方面力量，推动医院发展，并动员全体医务人员参加到医改工作中来，充分调动大家的积极性、主动性和创造性；
三是从完善法制、优化执业环境等方面积极探索医疗纠纷解决机制；四是要进一步探索方便患者看病就医的有效做法，如预约挂号。医疗机构要注重文化建设，强化内部管理和内涵建设，保证加强管理和发展业务同步进行，促进稳定发展。通过开展“医疗质量万里行”活动，逐步探索建立医院管理长效机制，坚持近期与长远、治标与治本、预防与查处相结合，切实加强医疗质量和医疗安全管理的法制、体制和机制建设，改善医疗服务，规范医疗行为，提高人员能力，保障医疗质量和安全，持续推动医疗机构全面、协调、可持续、健康发展。
进一步转变服务理念，把“以病人为中心，全面提高服务质量”的服务意识贯穿于医疗工作的全过程，实施绿色医疗、安全医疗、人文医疗，和谐医护关系，满足患者需求。根据这一目标，我们内三科一起动员，找出自身的不足，加以改正，创造一个“以我们的真诚，呵护你的健康”的内三科。
1树立良好的形象，多一份信任。
整洁，美观，首先必须注意科室的形象。环境要整洁美观，气氛要井然有序，为病人提供绿色、安全、舒适、便捷、人性化的就医环境；注意医护人员的服饰仪表与举止，要求做到端庄得体大方。
2构建绿色通道，多一份安全。
构建本科室的绿色通道，第一个绿色通道：无论是否急诊或平诊的病人都给予便捷的入院程序，安排好床位，协助过床，医生及时检查，向病人解释病情，及时开医嘱，护士及时执行医嘱，安排好住院期间的生活，当病人出院时为病人讲述出院手续怎样办理，出院后注意的问题及复诊时间，使病人怀着愉快的心情出院。如有急危重病人的抢救、重大传染病暴发流行及火灾等情况，能够及时、准确、规范的进行救治，为患者创建一个安全、放心的就医环境。
第二个绿色通道：建立本科室的咨询台、服务台，以解答患者疑问、接待群众来访、协调医患关系。
3提高自身素质，进一步提高工作质量。
在各种治疗护理前，向病人解释操作的目的，过程，注意事项，取得病人的同意，理解，合作。医护人员除了具有一般的技术操作外，还应该具有本科室的专科操作技术，如骨穿术，脐周的皮下注射等。在进行各种操作时都要认真负责，尽可能减轻病人的痛苦。
根据不同的病种指导其各种注意事项，如活动，饮食，休息等。并建立专科治疗，专科护理。利用业余时间，加强理论学习并善于总结，不断更新，跟上飞跃发展的先进医疗技术的配合要求，将新吸收的知识运用到实际工作中。
4加强巡视，多一份掌握。
医护人员多巡视病房，重点检查当天危重患者及入院患者，对住院患者进行动态评估，提出切合实际的问题，加以解决。看病区、病房环境；患者的气色、表情；治疗措施的进行情况等。询问患者的感受，服务的要求，对我们工作的意见或建议；回答患者及家属的提问，进行健康教育，告诉患者和家属应注意的问题，回答患者的问题要准确，不能含糊其辞。
5多一份耐心，关怀与真诚，多一份温馨。
医护人员态度和蔼，亲切友善，面带微笑，常问候，抚慰病人饱受病痛折磨的心灵。而且本科室的病人一大部分是中老年人，更需要耐心关怀。真诚的关怀，以微笑对待病人，做一忠实听众,经常真诚的赞美病人，当病人对我们有意见的时候，耐心倾听，有则改之，无则给予解释，消除误解。服务时多一把嘴，发药时问“要不要帮你倒开水”，输液前问要不要上洗手间，问要不要定饭等等。给病人觉得除了在这里治病外，还在享受温馨服务。
让我们用勤劳的双手去装扮内三科，全面提高服务质量；就让真诚做伴，用我们的爱心为病人撑起一片希望的蓝天吧！
根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：
一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：
（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。
我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。 加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。
（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
（四）护理管理方面
（1）护理管理组织
能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
（2）护理人力资源管理
每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。
（3）临床护理管理
树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
（五）、医院感染管理
（1）建立健全了医院感染管理组织
根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，
（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实
我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员
二 药品管理
医院药房布局基本合理，管理规范，医院编印了《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》
医院制订并执行了药品采购管理、等相关制度，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。对一次性无菌物品严格要求，规范管理。无违规违法使用处方、麻醉及医疗卫生用品的行为，并对抗生素药物分类管理使用。
三、医疗质量管理
建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组织系统。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。
医院每年定期开展全员教育和培训，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、病房、供应室等）制定有安全管理标准与措施。对临床用血完全符合国家要求。
五 存在的问题 ；
1 消毒 隔离、检测做的不到位。
2 外出学习，培训有的项目没参加。
3 抗生素临床应用不规范。
4中医处方病例书写不规范
根据以上存在的问题我们提到日程并进行整改
改善条件对消毒灭菌检测坚决落实到位。
为了提高科学化管理理念，我院会经常派出去学习、培训、交流等。
规范中医辩证部分病例书写、并进一步开展中医优势的病种管理和处方书写。 抗生素临床应用按要求，进一步做好分级管理，严格执行药品管理的有关法规。 我院借此检查机会，进一步规范医院的各项工作，严格执行有关政策和规定，力求将我院建成规范，诚信务实、严谨的中医专科特色医院。