医院出据出生证明模板（精选3篇）
派出所：
兹有 前来我处申请办理/代为申办 的出生公证。据其称 现(原)户口登记住址为北京市 ，请协助调查，并将 的姓名、曾用名、性别、出生日期、出生地点、其生父母姓名填入下列表格，交办理人带回，以便及时为申请人办理公证书。
此致
敬礼
北京市方圆公证处
年 月 日
______________(亲生儿姓名)，________(性别)是____________
(母亲姓名)与_________(父亲姓名)亲生
母亲姓名：___________ 出生年月：_____________
国 籍：___________ 民 族：_____________
现居住地：___________________ 联系电话：_____________
父亲姓名：___________ 出生年月：_____________
国 籍：___________ 民 族：_____________
现居住地：___________________ 联系电话：_____________
新生儿出生时间：______年___月___日____时___分
新生儿出生地： 重庆 市 巴南 区_____乡(镇)_____村
由___________(接生人员姓名)接生，与新生儿关系__________
因_______________________________________原因，未在医院出生。 出生时新生儿状况：1、好 2、一般 3、差
以上信息确认无误(姓名、出生日期)，情况若不属实，愿意承担法律责任。
母亲签章(指印)：_________ 身份证号：__________________ 填表日期：_______年___月___日
父亲签章(指印)：_________ 身份证号：__________________ 填表日期：_______年___月___日 (或监护人签章)：_________ 日 期：_____年___月___日)
证明人签章(非亲属两人以上，按指印)：____________________
证明人与新生儿关系：_____________ 签字日期：_____年___月__日
所属街道(社区/村委会)签章：
新生儿姓名：性别;(女)
出生日期(20xx)年(1)月(9)日(07)时(20)分
出生地(贵州)省(毕节)市(威宁)县(区)(玉龙乡)乡
出生孕(周)(41)周
健康状况(√)良好一般差
体重(3500)克身长(55)公分
母亲姓名：（王容）年龄：(23)国籍：(中国)民族：(汉)
身份证号：（5x6）
父亲姓名：（缪祥逵）
身份证号：（53x3x）
出生地点分类：(√)医院妇幼保健院家庭其他
接生机构名称：（玉龙乡卫生院）
签字：
日期x年xx月xx日
签发机构(盖专用章)