医疗管理制度（通用31篇）
一、产科依法服务管理制度
（一）为确保产科质量，保护母婴安全，县级以上卫生行政部门必须依据《中华人民共和国国母婴保健法》、《中华人民共和国国母婴保健法实施办法》、《江苏省实施[中华人民共和国国母婴保健法〕办法》和有关法律、法规的规定，严格执行助产技术的准入制度。对未取得《母婴保健技术服务执业许可证》、《母婴保健技术考核合格证书》的单位和个人，一律不得开展助产技术服务。违法服务的，依法追究当事人的法律责任。
（二）未经批准擅自开展助产技术的非医疗保健机构，由县级以上卫生行政部门依据《江苏省实施〔中华人民共和国国母婴保健法〕办法》第三十八条规定进行查处，责令停止违法行为，没收违法所得。情节严重的，依据《医疗机构管理条例》第四十七条规定吊销其《医疗机构执业许可证》。
（三）逾期不校验助产技术服务执业许可证，继续从事助产技术服务的，由原发证部门责令限期补办校验手续，拒不校验的，由原发证部门依法吊销助产技术服务的执业资格。
（四）非法医疗保健机构开展助产技术服务的，由县级以上卫生行政部门依据《医疗机构管理条例》第四十四条规定进行查处。已取得医师资格未取得助产资格的个人，擅自从事助产技术服务的，按《安徽省实施[中华人民共和国国母婴保健法〕办法》第三十八条进行查处，并按照《中华人民共和国国执业医师法》吊销其医师执业证书。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（五）已取得助产资格的个人，在未取得助产执业许可的医疗机构和非医疗机构从事助产技术服务的，按照《江苏省实施[中华人民共和国国母婴保健法〕办法》第三十八条查处，按照《中华人民共和国国执业医师法》吊销其医师执业证书。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（六）产科助产技术人员除取得《执业医师证书》或者《护士执业证书》外，医生和助产师（士）还应取得《母婴保健技术考核合格证书》方可从事助产技术服务。产科应将取得的《母婴保健技术服务执业许可证》挂在产科明显处。并将取得助产技术资格的'人员，在产科对外公布，以接受监督和供孕产妇知情选择服务，未取得资格的人员只能由有资格的人员带教见习，不能独立施行助产技术服务。
二、村级妇幼保健员的管理制度
村级妇幼保健员必须经过县级以上的母婴保健技术培训，只从事孕期保健，护送产妇住院和产后访视母婴的保健工作，村级妇幼保健员不得违法开展家庭接生。原家庭接生员转变为村级妇幼保健员后仍违法接生者，依法追究法律责任。
三、《出生医学证明》发放管理制度
规范《出生医学证明》的发放管理制度，严格执行《江苏省（出生医学证明）管理办法》，落实专人负责，明确责任，严格把好发证关。每个接产机构不但在孕妇学校，而且医务人员要在产前保健时要认真进行宣传。每个单位都要设立固定的宣传栏，大力宣传《出生医学证明》使用的重要意义，公告《出生医学证明》发放程序。从每个新生儿出生后就要认真发放好法定的《出生医学证明》。提高《出生医学证明》的使用率，并用电脑认真做好《出生医学证明》发放管理和信息统计上报工作。
四、产科安全管理制度
（一）实行业务副院长行政查房制度，及时协调院内相关科室关系，解决产科工作中存在的问题，督促改进产科工作，并做好记录备查。
（二）实行科主任负责制。严格执行《江苏省孕产期保健工作规范》和《江苏省各级医疗保健机构产科建设标准（试行）》配备各级各类产科工作人员、产科设备，建立健全产科工作制度，落实各种人员职责。
（三）成立院内产科抢救组、产科质量管理小组，按照《江苏省县、乡级产科质量标准》每半年评价一次产科质量，并做好登记。
（四）严格执行三级医师查房制度和产儿科双查房制度，产儿科要互相配合，同时负责对转入新生儿科的病理新生儿和母亲的查房和诊治，执行婴儿安全管理制度。
（五）实行产科危重病人请示报告制度。发现危重孕产妇，要及时报告上级医师和科主任，科主任接到通知后，应及时奔赴现场抢救，指挥抢救工作，并报告医院，协调各相关科室共同组织抢救。
（六）严格实行医生、护士每班值班、交接班制度。实行一、二线医师双岗负责制。特殊情况个别交接；交接时应对孕产妇的胎心、产程进展、高危因素变化等情况进行详细检查，并如实记录、签字。科主任应对交接班情况进行详细检查和监督。
（七）加强对产科人员的助产技术培训。实行产科人员继续医学教育学分管理制度，有计划安排医师进修、学习、参加学术会议，不断提高技术水平。积极引进和推广产科服务新知识新技术，促进产科质量不断提高。
五、建立爱婴医院产科质量自我评估管理制度
各爱婴医院和爱婴卫生院必须严格执行《爱婴医院母乳喂养工作规范》，认真实施促进母乳喂养成功十条措施，严格遵守《国际母乳代用品销售守则》。按照卫生部《爱婴医院监督管理指南》和《爱婴医院复查评估标准》进行自我监督评估，确保爱婴医院质量，作为每年产科质量评估成绩之一，连续三年记录。不合格者不予以产科执业许可证的检验换证。并取消爱婴医院资格和爱婴医院母婴同室收费标准。
六、孕产妇安全管理制度
（一）认真做好孕妇系统管理，产前保健时医疗保健机构必须统一使用依法印制的《江苏省孕产期保健手册》，如实填写相关内容，按要求认真做好孕妇学校健康教育，孕期保健服务。孕妇住院分娩时须将《江苏省孕产期保健手册》交给产科，通知在检查产妇后要向孕妇和家属介绍产妇情况，耐心细致解释分娩本身的安全性和风险性，提供咨询服务，提倡和鼓励自然分娩，使产科医生及时掌握孕妇孕期保健情况，记录分娩情况，做好产后保健记录以及产后入户访视的母婴保健情况。
（二）对住院分娩的孕妇，接诊人员要详细、如实地填写孕产妇姓名、丈夫姓名及夫妻双方身份证号码、住址、联系电话。
（三）产房实行24小时负责制，负责第一产程到第三产程全产程监护的产时保健服务，助产人员除掌握适宜产科技术外，还应掌握一定的新生儿窒息复苏技术，抢救危重患儿时应有儿科医师进产房负责抢救，助产人员协助。实行剖宫产术需由主治医师以上职称的医师决定，主刀医师应具备妇产科医师职称，具备国家认可的中专及以上医学学历。
1. 根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。
2. 在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。
3. 对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。
4. 废弃的'麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，在医务部、医院感染管理办公室指导下，依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。
5. 化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同（4）。
6. 批量的含汞体温计、血压计等医疗器具报废时，处置同（4）。
7. 隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的标本及排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。
8. 隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。
9. 放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。
一、在医院感染科指导下，有专人负责医院医疗废弃物的管理，各科室医疗废物有专人处理，污物处理人员（卫生员）应接受一定的专业知识培训。不得让病人或家属自行处理各种污物。对医疗废物的收集、运送、贮存、处置等工作实施由院感科、总务科、护理部，进行统一监督管理。
二、医疗废物应分类收集，生活垃圾和医疗废物要严格分开，不能混放；医疗废物用专用包装袋（黄色、防渗漏）盛装，扎紧袋口，双层封闭处理，并粘贴明显的警示标识。
三、不得露天存放医疗废物，医疗废物暂贮存的时间不得超过2天，做好医疗废物的登记工作，登记内容应当包括：医疗废物的来源、种类、重量或数量，交接时间、处置方法，最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年，禁止个人转让、买卖医疗废物。
四、各科室不得直接向垃圾道内倾倒污物，保证污物入袋（治疗室、手术室、病房、诊疗室、换药室、化验室、输血库、病理科、供应室等），送至指定地点，由环保、城管部门统一收集、集中焚烧。
五、患者的生活垃圾每天由卫生员清理，集中盛放于专用污袋（黑色）送垃圾站集中处理。
六、有机废弃物收集容器，必须密封有盖，防渗漏、防蝇、防鼠，便于搬运及消毒。
七、一次性使用的注射器、输液器、针头等，各科室使用后用1000mg/L含氯消毒剂浸泡60分钟后，由供应室按数回收、毁形后按要求统一进行无害化处理，绝不可自行处理和随意扔掉，防止造成社会污染。
八、传染病人使用的注射器、输液器、针头等用20__mg/L含氯消毒剂浸泡60分钟后，用双层黄色污袋双扎口，密闭运送医院指定地点，由医院统一收集，送焚烧。
九、一次性使用的帽子、口罩、尿布、检查垫、尸体单及纱布等，各科室使用后应装入专用污袋，由卫生员回收后，送医院指定地点焚烧处理。
十、一次性使用的试管、培养皿、采血针等，各实验室、生化科、细菌科、输血科、检验科等使用后，用20__mg/L含氯消毒液浸泡60分钟后，用双层专用污袋，送医院指定地点，统一毁形、焚烧处理。
十一、不可燃废弃物如玻璃、搪瓷制品经严密消毒后，指派专人集中，由医院统一毁形处理。
十二、患者的排泄物、呕吐物、脓性分泌物、血、痰等，有较强传染性的引流物用专门容器，用20__mg/L含氯消毒剂或石灰（干粉）搅拌，浸泡2小时后倒入厕所。
十三、手术切除的人体残肢或脏器、病理标本、动物实验标本及其它各种需处理的可燃性医疗污物均应用双层黄色污袋密闭运送医院指定地点，焚烧处理。
十四、放射性废弃物的处理，应严格执行国家有关法规，绝对禁止造成放射性污染。
十五、凡违反规定，造成医院废弃物扩散、污染环境或由医院废弃物处理不当，造成医院内交叉感染或流入社会，造成不良影响或形成不良后果者，追究责任人和所在科室领导的责任。采取一票否决制，直接与科室质控挂钩。
十六、医疗废物处置流程：科室收集→保洁员运送→垃圾暂存处专人管理：负责交接、登记、签收。
（一）毒性药品须具有由责任心强，业务熟练的主管药师以上的药剂人员负责管理。
（二）毒性药品需设毒剧药橱，实行专人、专柜、专帐，帖明显标签加锁保管的方法。
（三）调配毒性药处方时，必须认真负责，称量要准确无误，处方调配完毕，必须经另一位药师复核后，方可发出，并行签名。
（四）本院就诊的患者，如需用毒性药品者，应由多年实践经验的主治以上的医师开方，并写写明病情及用法，一类毒性药品由院长签字，二类毒性药品由药学科主任签字，方可调配，对于民间单方，验方需用的毒性中药，患者购买时，应有购买者所在机关单位出具购买证明。
（五）毒性药品须按药典规定，内服一类药品为一日量，二类药品为二日量，外用适量。
（六）毒性药品应设立专帐卡，每日盘点一次，日清月结，做到帐物相符，并填写使用登记本。登记本应明患者姓名，年龄，用药品名数及日期，处方医生姓名、调配人员姓名。处方及证明一般保存一年，以备后查。
（七）管理人员交接时，应在科主任监督下进行交接，并在帐卡上签字，严格交接，做到帐物相符。
1. 科室应当设立固定的医疗废物暂时存放或交接地点,医疗废物分类收集方法的示意图及文字说明(附2)。
2. 严格区分一般废弃物、生活垃圾(黑色塑料袋)、医用固体废弃物(黄色塑料袋)及医用锐利废弃物(防水、耐刺坚固容器),分别放置,严格管理。
3. 盛装的医疗废物达到包装物或者容器的`3/4时,应当使用有效的封口方式,使包装物或者容器的封口紧实、严密。
4. 包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时,应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。
5. 盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识,在每个包装物、容器上应当系中文标签,中文标签的内容应当包括:医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。
6. 医疗废物运出后,及时对暂存地点及工具进行清洁和消毒。
7. 禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物,禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。
一、x射线机管理制度
1、每日上班后应先开机、开空调。检查病人前先作球管预热，不许在未预热状态下检查病人。机器出现故障时，应记录在案，维修情况也应记录。
2、进行x线摄影检查前，应仔细核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号和摄片部位，检查号码是否准确，严防错号、重号和病人重名重姓。除去病人身上金属、膏药等物品。对检查有不明之处及时请示本科医师或上级技师，或与临床取得联系。
3、摄影操作时注意周围有无障碍物及诸附件有无固定。危重病人或怀疑脊椎骨折病人应有临床医生陪同，协助移动病人和摆位，以免因摄影操作而加重病情，发生意外。
4、非本机操作人员未经许可严禁操作使用，仔细察听机器声响及运行情况，发现异常，及时报告。
5、保持机房内整洁，下班前要及时关机、关灯和空调，并在机器复位后进行清洁卫生工作。
6、每台设备建立档案，并确定具体责任人，张贴于设备醒目位置。设备实行专人专管，保持完好并监督使用。
二、ct机管理制度
1、非工作人员不得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗，保持工作环境安静。
2、机房内严禁吸烟，严禁吃零食，保持机房整洁。
3、工作人员不得擅自使用机器做工作以外的病人。
4、工作人员在工作期间，应注意安全，防止意外情况发生。
5、维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。
6、工作人员应爱护公物，托架等ct室一切附属设备应放在指定位置，不得乱放。
7、工作人员应在每日工作结束前，对高压注射器进行清理。
8、技师、医生、护理人员的工作应遵守操作规程。
9、应定期对机器做清洁、ct值校正等日常维护工作，并做好记录。所有病人资料应及时保存并刻录光盘，防止丢失。
10、非本机操作人员未经许可严禁操作使用，仔细察听机器声响及运行情况，发现异常，及时报告。
11、每台设备建立档案，并确定具体责任人，张贴于设备醒目位置。设备实行专人专管，保持完好并监督使用。
1、全院各科室所需用的医疗器械、仪器、设备均由医疗设备管理委员会和院领导审批后，交设备科负责采购、供应、调配、管理和维修，并由该科监督其维护和保养。
2、各科室所有的医疗器械、仪器设备必须一律造册登记，千元以上或进口的贵重设备，要建立技术档案，制定出详细的使用操作规则，严格执行一械一卡一档，专人使用、维护和保养制度，一般常用的医疗设备要建册登记，专人或兼职保管，如违反操作常规造成器械、仪器的损坏、变质，应视情节轻重追究责任并予以处分。
3、各科需新添的贵重器械、仪器设备，必须由科室负责人填写申请单，报设备科审查后做出意见，提交医疗设备管理委员会论证和院领导审批，由设备科会同购置科室、财务科一起集体参与谈判，方为生效。一般常用的器械设备，由科室申报计划，设备科按计划进行采购供应。不准科室或个人私自购置器械、仪器设备，违者财务科拒绝付款。如强行购置造成经济损失，视其情节轻重对当事人及科室负责人追究经济责任。
4、需要维修的器械、仪器设备，应填写维修申请单报设备科，由设备，科组织维修，如器械未发生故障而擅自停机、停产造成的经济损失，应由科室负责经济责任。
5、报废的器械、仪器设备，由科室负责人填写报废申请单报设备科，由设备科派员鉴定属实，报院医疗设备管理委员会和领导批准后才能报废。经批准报废的设备，由科室送交设备科入库保管。
6、各科室领取新添的器械、仪器设备，若无客观原因，一个月内应投入使用，否则，科室负责人要向院领导写出书面检查，并视具体情况给予经济处罚。所有投入使用的贵重器械仪器设备，必须建册登记工作量，以备考查。
7、申报维修的器械及仪器设备，必须由科室负责清洁工作，否则，维修人员有权拒绝维修或退回科室，如科室拒不执行，由此造成的一切后果，设备科有权追究科室负责人和保管人的责任。
8、大型进口的贵重仪器，到了保养期科室应安排保养，否则，机构损坏造成的损失，应追究科室负责人和保管人的责任。
(一)定义:不合格医疗器械是指按器械验收制度对照产品技术条件验证后确定为不合格的产品。
(二)下列产品确定为不合格医疗器械:
1.质量不合格的产品;
2.受污染的医疗器械(尤其是无菌医疗器械);
3.无有效证件的医疗器械;
4.过期失效或国家明令淘汰的医疗器械;
5.包装不规范、标识不清的医疗器械。
(三)不合格医疗器械的处理
1.当验收到不合格医疗器械产品时应报告设备科长,并申请要求组织人员复验,对复验结果判定为不合格的产品按不合格品处理;
2.对不合格医疗器械产品应在验收记录单上写明'不合格'及有关原因;
3.对不合格或质量可疑的医疗器械,在验收中的,不准入库,在使用中的应停止使用,并及时报告当地药监部门,等候处理。
4.对不合格医疗器械的处理应有专门的记录本,具体记录产品不合格的原因、时间、产品名称、规格/型号、生产批号/编号、数量、处理情况、经手人等信息;
5.不合格医疗器械不得入库。
1、废弃物应放置于指定地点，污物箱、痰杯等应带盖，并经常消毒。处理人员应注意安全，避免感染。
2、各种废弃物应经指定路线送出。脓、血污染的`敷料等应集中焚化处理。一次性无菌医疗用品，使用后经消毒液浸泡后做毁形处理。一般垃圾可倒入带盖垃圾箱内，按规定消毒处理。
3、检验室的检验物的处理，应严格遵守隔离消毒制度。
4、入户出诊和家庭病床的患者使用过的废弃物，一律集中处理。
1.依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。
2.对医疗废物进行登记(包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名), 登记资料保存3年。
3.对交接医疗废物过程中出现的问题及时向主管领导汇报,以求尽快解决。
1.建立医疗废物管理责任制,设专兼职人员负责管理。
2.医疗废物的暂存场所要合理选址,有明显的警示标识和防鼠、防蚊蝇、防盗等安全措施,定期消毒,保持环境整洁。
3.产生医疗废物的科室,要有专人负责登记、分类收集、暂存、密闭运送。
4.医务人员出诊治疗后,应将医疗废物带回,不得留在出诊地点与生活垃圾混放。
5.医疗废物按类别分置于专用的包装物或密闭的.容器内,进行交接登记。登记内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签字等,登记资料至少保存三年。
6.收集医疗废物的容器或收集袋要有统一标识,锐利废物和高度污染的医疗废物按规定分别放入密闭、防刺、防渗容器或收集袋内。
7.使用专用运送工具,将分类分装的医疗废物按规定时间、路线,运送到指定的暂存场所,不得渗漏、遗撒、污染环境。医疗废物暂存时间不超过2天。
8.医疗废物管理人员应进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。
1、医院输血管理委员会负责全院临床采用血规范管理和技术指导,组织临床合理用血、科学用血的教育与培训。
2、输血科负责制定申报全院的临床用血计划,定期检查临床用血制度执行情况,并参与与输血相关的疾病诊断、治疗、科研。
3、临床医务人员严格执行卫生部制定的《临床输血技术规范》,从严控制临床用血,积极推行血液成份输血。各科室成份输血比例,应当达到卫生部规定的要求(红细胞70%,成份血70%)。输血是首先考虑输成分血,特殊需要才能适当考虑输全血。经治医师应当动员条件合适的患者自身储血,自体输血,或动员亲友献血,医院将上述工作情况作为评价医生个人工作业绩的重要考核内容。
4、临床输血由医师填写血型交叉单、输血申请单(包括血浆),标明输血适应症,上级医师核准签名,报输血科备血,并在病程记录中注明用血理由。平诊输血需提前一天报输血科(急诊、抢救可当天用血)。输血申请单由输血科存档保管。临床一次备血用血超过20xx毫升或输全血超过1000毫升,须同时填写输血会诊单,经输血科医师(血液科医师兼)会诊报输血科主任审批。(急诊用血可事后补办报批手续)。输血科医师(血液科医师兼)应及时会诊,与临床医师共同拟定合理的输血治疗方案。
5、患者接受输血治疗,必须签署知情同意书。经治医师必须向患者或家属讲明输血的目的、可能发生的`反应和经血液途径感染疾病的可能性。
6、输血科建立严格的血液收领核查、发放核查、入库登记及冷藏储存制度,保证用血安全。临床科室应当有专人持配血单领取临床用血,对不符合要求的血液应当拒绝领用。输血科不得为领血单项目填写不全、未按规定申批的用血发放血液。
7、临床科室医务人员给患者输血前,应严格执行核对手续。由两人床旁核对无误签名后,方可进行输血,并将输血情况记入护理病历。如出现输血反应等情况,应详细记入病程录。
8、输血后的血袋统一回交输血科,冷藏一周,以备核查。
病理科应严格执行《中华人民共和国国消防法》、《中华人民共和国国职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》和《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》等规定,做好危险化学品和生物安全管理
1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告,保证有害气体浓度在规定许可的范围
2.病理科工作中产生的`废弃二甲苯、甲醛等液体,必须统一回收,严禁随意倾倒入下水道
3.未固定病理标本取材应在p2级实验室中进行,严格区分污染区、非污染区,应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备
4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范
5.病理科工作人员应有接触有害品职务补贴,并定期做职业病体检
一、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。
二、一次性使用医疗用品、一次性使用卫生用品及一次性医疗器械、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，棉球、棉签、引流棉条、纱块及其他各种敷料物被视为感染性废物。
三、将医疗废物置于黄色垃圾袋或垃圾箱内，将放射性废物(放射源、同位素等)置于红色垃圾袋内。
四、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。
五、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。
六、传染病病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。
七、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。
八、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当示中文标签。中文标签的内容包括：医疗废物产生单位、类别、日期及需要的特别说明等。
九、科室指定专人负责医疗废物的分类收集、登记、交接工作。
一、在一楼垃圾专用房间暂时贮存医疗废物，有严密的封闭措施，加盖、上锁，不得露天存放医疗废物，防止渗漏和雨水冲刷。
二、设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。
三、医疗废物暂时贮存的时间不得超过48小时。
四、每日用含氯消毒液(有效氯浓度>1000ppm/L)对垃圾房的墙面及地面进行清洁和消毒，定期喷洒防蚊蝇、防蟑螂药物。
五、设兼职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物。
一、疾病诊断证明必须客观反映病人的病情及病情状态，只限于本专业的疾病。
二、临床医师开具证明必须详细询问病史，全面体检和必要的实验室辅助检查，并在门诊病历上详细记录病人的病史，阳性体征和实验室及辅助检查的结果。
三、已经确诊的门诊病人需要疾病诊断证明的，由经治医师开具，对诊断不明确的应由上级医师会诊后方可开具，并经上级医师签字。
四、属于打架斗殴，外伤事故等涉及法律问题的疾病诊断证明，患方应出具公检法机关的书面材料，经治医师方可开具诊断证明，并经副主任医师以上职称或三级医师签字。
五、临床医师应根据病情需要酌情掌握病假证明的时间。门诊病人一般不超过一周，遇特殊病情病人需休息一周以上的，应由副主任医师以上职称或三级医师开具休假建议证明，但一次不得超过一个月；住院后出院病人可由经治医师开具半个月休假建议证明，对需要休息半个月以上、壹个半月以内的须经副主任医师以上职称或三级医师签字；对于需要休息壹个半月以上或数次开具休假证明已超过三个月的`，须经科主任签字，医务科审核盖章。病假日期必须在病历上予以记录，病假限于当日或次日起，不开过期病假。
六、对非经治的死亡原因不明者，出具死亡证明书，只证明其死亡，不作死亡原因的诊断。
七、转院证明须经科室的讨论，由科主任签字，医务科盖章登记。
八、继续治疗费用证明须由科主任签字，医务科盖章。继续营养费用须经营养科主任会诊，开具相应证明，医务科盖章。
九、产假、计划生育假证明按国家规定执行。本院职工疾病诊断及病假证明由各专科主任开具。
十、凡涉及伤残等鉴定的诊断证明，由医务科指定专家会诊，经2名专科副主任医师签署疾病诊断和病情状态的意见，由医务科盖章。
十一、受司法机关委托的司法鉴定证明由医务科组织三名专家会诊，共同签署意见后医务科盖章，分管院长签字。
十二、实习、进修医师无权开具医疗证明，轮转医师开具的医疗证明必须经上级医师签字。
十三、门诊病人的诊断证明及病假休息建议证明，由门诊服务台登记后盖章，出院病人的疾病诊断、病假休息建议，由住院收费处登记盖章，对于违反以上规定的医疗证明应及时报告门诊部或医务科。
十四、在急诊室死亡的病人的死亡诊断证明书由门诊服务台登记盖章；在住院病房死亡的病人的死亡诊断证明书由住院收费处登记盖章。
一、产科依法服务管理制度
(一)为确保产科质量,保护母婴安全,县级以上卫生行政部门必须依据《中华人民共和国国母婴保健法》、《中华人民共和国国母婴保健法实施办法》、《江苏省实施[中华人民共和国国母婴保健法〕办法》和有关法律、法规的规定,严格执行助产技术的准入制度。对未取得《母婴保健技术服务执业许可证》、《母婴保健技术考核合格证书》的单位和个人,一律不得开展助产技术服务。违法服务的,依法追究当事人的法律责任。
(二)未经批准擅自开展助产技术的非医疗保健机构,由县级以上卫生行政部门依据《江苏省实施〔中华人民共和国国母婴保健法〕办法》第三十八条规定进行查处,责令停止违法行为,没收违法所得。情节严重的,依据《医疗机构管理条例》第四十七条规定吊销其《医疗机构执业许可证》。
(三)逾期不校验助产技术服务执业许可证,继续从事助产技术服务的,由原发证部门责令限期补办校验手续,拒不校验的,由原发证部门依法吊销助产技术服务的执业资格。
(四)非法医疗保健机构开展助产技术服务的,由县级以上卫生行政部门依据《医疗机构管理条例》第四十四条规定进行查处。已取得医师资格未取得助产资格的个人,擅自从事助产技术服务的,按《安徽省实施[中华人民共和国国母婴保健法〕办法》第三十八条进行查处,并按照《中华人民共和国国执业医师法》吊销其医师执业证书。构成犯罪的,依法追究刑事责任。
(五)已取得助产资格的个人,在未取得助产执业许可的医疗机构和非医疗机构从事助产技术服务的,按照《江苏省实施[中华人民共和国国母婴保健法〕办法》第三十八条查处,按照《中华人民共和国国执业医师法》吊销其医师执业证书。构成犯罪的,依法追究刑事责任。
(六)产科助产技术人员除取得《执业医师证书》或者《护士执业证书》外,医生和助产师(士)还应取得《母婴保健技术考核合格证书》方可从事助产技术服务。产科应将取得的《母婴保健技术服务执业许可证》挂在产科明显处。并将取得助产技术资格的人员,在产科对外公布,以接受监督和供孕产妇知情选择服务,未取得资格的人员只能由有资格的人员带教见习,不能独立施行助产技术服务。
二、村级妇幼保健员的管理制度
村级妇幼保健员必须经过县级以上的母婴保健技术培训,只从事孕期保健,护送产妇住院和产后访视母婴的保健工作,村级妇幼保健员不得违法开展家庭接生。原家庭接生员转变为村级妇幼保健员后仍违法接生者,依法追究法律责任。
三、《出生医学证明》发放管理制度
规范《出生医学证明》的发放管理制度,严格执行《江苏省(出生医学证明)管理办法》,落实专人负责,明确责任,严格把好发证关。每个接产机构不但在孕妇学校,而且医务人员要在产前保健时要认真进行宣传。每个单位都要设立固定的宣传栏,大力宣传《出生医学证明》使用的重要意义,公告《出生医学证明》发放程序。从每个新生儿出生后就要认真发放好法定的《出生医学证明》。提高《出生医学证明》的使用率,并用电脑认真做好《出生医学证明》发放管理和信息统计上报工作。
四、产科安全管理制度
(一)实行业务副院长行政查房制度,及时协调院内相关科室关系,解决产科工作中存在的问题,督促改进产科工作,并做好记录备查。
(二)实行科主任负责制。严格执行《江苏省孕产期保健工作规范》和《江苏省各级医疗保健机构产科建设标准(试行)》配备各级各类产科工作人员、产科设备,建立健全产科工作制度,落实各种人员职责。
(三)成立院内产科抢救组、产科质量管理小组,按照《江苏省县、乡级产科质量标准》每半年评价一次产科质量,并做好登记。
(四)严格执行三级医师查房制度和产儿科双查房制度,产儿科要互相配合,同时负责对转入新生儿科的病理新生儿和母亲的查房和诊治,执行婴儿安全管理制度。
(五)实行产科危重病人请示报告制度。发现危重孕产妇,要及时报告上级医师和科主任,科主任接到通知后,应及时奔赴现场抢救,指挥抢救工作,并报告医院,协调各相关科室共同组织抢救。
(六)严格实行医生、护士每班值班、交接班制度。实行一、二线医师双岗负责制。特殊情况个别交接;交接时应对孕产妇的胎心、产程进展、高危因素变化等情况进行详细检查,并如实记录、签字。科主任应对交接班情况进行详细检查和监督。
(七)加强对产科人员的助产技术培训。实行产科人员继续医学教育学分管理制度,有计划安排医师进修、学习、参加学术会议,不断提高技术水平。积极引进和推广产科服务新知识新技术,促进产科质量不断提高。
五、建立爱婴医院产科质量自我评估管理制度
各爱婴医院和爱婴卫生院必须严格执行《爱婴医院母乳喂养工作规范》,认真实施促进母乳喂养成功十条措施,严格遵守《国际母乳代用品销售守则》。按照卫生部《爱婴医院监督管理指南》和《爱婴医院复查评估标准》进行自我监督评估,确保爱婴医院质量,作为每年产科质量评估成绩之一,连续三年记录。不合格者不予以产科执业许可证的检验换证。并取消爱婴医院资格和爱婴医院母婴同室收费标准。
六、孕产妇安全管理制度
(一)认真做好孕妇系统管理,产前保健时医疗保健机构必须统一使用依法印制的《江苏省孕产期保健手册》,如实填写相关内容,按要求认真做好孕妇学校健康教育,孕期保健服务。孕妇住院分娩时须将《江苏省孕产期保健手册》交给产科,通知在检查产妇后要向孕妇和家属介绍产妇情况,耐心细致解释分娩本身的安全性和风险性,提供咨询服务,提倡和鼓励自然分娩,使产科医生及时掌握孕妇孕期保健情况,记录分娩情况,做好产后保健记录以及产后入户访视的母婴保健情况。
(二)对住院分娩的孕妇,接诊人员要详细、如实地填写孕产妇姓名、丈夫姓名及夫妻双方身份证号码、住址、联系电话。
(三)产房实行24小时负责制,负责第一产程到第三产程全产程监护的产时保健服务,助产人员除掌握适宜产科技术外,还应掌握一定的新生儿窒息复苏技术,抢救危重患儿时应有儿科医师进产房负责抢救,助产人员协助。实行剖宫产术需由主治医师以上职称的医师决定,主刀医师应具备妇产科医师职称,具备国家认可的中专及以上医学学历。
(四)危重孕产妇的急救和转诊制度
1、急救和转诊网络的建设
县级以上卫生行政部门,应负责规划本行政区域内的孕产妇急救和转诊网络,建立母婴安全绿色通道。根据区域范围和医院的技术、设备、人员等条件,将辖区内所有开展助产技术服务的医疗保健机构,按转诊分片负责的原则,确定其在转诊中的上下级关系,由指定的上级机构包片负责接收下级医院危重孕产妇的转诊任务。在农村地区,一般以具备抢救能力的县级综合医院为转诊中心。
卫生行政部门应将转诊网络名单向辖区内全部医疗机构及群众公布,并制定明确的转诊程序,规定什么情况转哪级医疗机构。各级医疗保健机构按规定接纳本机构能诊断和处理的孕产妇,对规定服务范围以外的高危孕产妇应及时转至相应的上级医院进行诊治。各级医疗保健机构应以积极主动的态度对待转诊,不能延误或推诿。
2、转诊中心的条件
转诊中心应具备各种难产诊疗技术、产科及新生儿危重症的抢救技术、全套麻醉、呼吸、循环管理等技术相应设备,以及产科抢救药品,产科抢救设备、抢救制度,而且抢救物品随时处于功能状态。
3、各级转诊中心应具备急救车,且24小时有人值班。如果本院急救车外出,应迅速联系当地急救站或通知本地区卫生行政部门协调附近医院解决。在偏远地区或交通不便的地区,应动员社区力量来解决转诊所需的`交通工具和人力,如组织固定的担架队,在必要时一面利用人力转运产妇,同时通过电话与上级急救中心联系,由上级医院派出救护车,两种方法相结合,尽量缩短转运时间,转运的医务人员和接诊人员应有在转运途中初步急救的能力。
4、转诊过程的要求
下级医院应在识别出高危后及时上转,不要等病情危重时方转,上级转诊中心应及时向下级单位反馈转诊病人的诊断、治疗、处理、结局等信息,指导如何处理。
七、母婴同室安全管理制度
(一)产科医务人员要树立安全意识,院科两级要加强管理和督促检查,防止意外和突发事件的发生。母婴同室区安装防盗门,非探视时间不得开放,做好防盗门锁匙的交接班,若有突发事件发生随时保证能打开大门。
(二)责任护士要向住院孕产妇进行入院宣教,宣教内容:(1)入院须知;(2)探视陪护制度;母婴同室安全管理制度。宣教后责任护士和孕产妇要签名。
(三)实行当班医护人员查房,清点母婴人数,交接制度,实行交班责任制。使严格的医疗和护理工作制度并得到落实,保证母婴得到安全的医疗和护理服务。
(四)严格母婴同室陪护和探视制度
为防止交叉感染,确保母婴安全。非探视时间一律不予进入母婴同室区探视,进入探视者要进行签名登记,患呼吸道传染病和红眼病等患者等患者严禁探视,获准入探视者必须清洁消毒双手后才可入室,探视时间不超过半小时,每次探视只允许1-2人,需要陪护者由产房护士长根据产妇具体情况发放陪护卡,一卡只允许一人陪护,其余外来人员未经许可一律不得进入母婴同室区。探视和陪护人员身份要登记清楚,除特殊情况外,原则上非亲属不许探视。母婴同室区工作人员发现可疑人员要立即报告医院保卫科。
八、婴儿安全管理制度
(一)对分娩女婴或残疾婴儿并有弃婴倾向的产妇及家属,要做好认真细致的思想教育工作,并报告科主任和医院领导。
(二)住院期间,产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同室区。
(三)因医疗或护理工作需要,婴儿须与其母亲分离时,医护人员必须和产妇或家属认真做好婴儿的交接工作,严防意外。必须做到:1、工作人员须挂牌上岗;2、抱婴儿或还婴儿时,须在母婴分离情况记录薄上填写清楚抱(还)婴的日期、时间、母婴分离原因,并有医护人员和产妇或婴儿父亲双方签名;
(四)婴儿出生时立即在婴儿病历上盖上婴儿脚印,出院时必须由母亲在病历上加盖母亲拇指印,而且必须进行《婴儿出院产科登记》后经当班护士核对,双方签字确认后方可离院。除产妇死亡或昏迷神智不清情况下由父亲签字认领外,单亲母亲和发生产妇死亡的情况时,才由其有血缘关系的亲属认领,一般情况不允许无血缘关系的其他亲属随意认领婴儿。
九、终止妊娠制度
(一)进行早期药物流产、人工流产、有医学指征需要终止妊娠时,须向受术者说明药物流产、人工流产或终止妊娠可能出现的不良反应及意见情况,经本人和家属同意并签署意见。
(二)如为计划生育引产的,按计划生育部门的有关规定执行。
(三)凡属大月份引产的,须持有计划生育部门的证明,经医院领导审核批准后,方可施行引产。同时,要做好有关情况的登记备案工作。
(四)凡引产出来的婴儿,必须认真填写孕周、引产出来的时间、婴儿性别、死(活)婴、处理结果等,并有两名医护人员签名。
(五)严禁进行假结扎、假放环、非法取环,杜绝出具虚假《出生医学证明》和《计生手术证明》、《婴儿死亡证明》。
十、弃婴处理制度
(一)医院内或周边发现弃婴时,必须指定专人看管,并及时报告医院领导,及时报告公安机关登记备案,及时转送社会福利部门收养。
(二)任何单位和个人不得向社会提供弃婴信息,更不得擅自向社会人员提供弃婴。
十一、胎儿性别鉴定管理制度
(一)医疗保健机构要加强对检验科、b超室、产科的严格管理,加强医务人员的法制教育,提高法制意识,严禁采用检查、b超、羊水染色体性别检查等技术手段进行胎儿性别鉴定,认真贯彻执行《中华人民共和国国母婴保健法》、《江苏省实施【中华人民共和国国母婴保健法】办法》、《江苏省禁止选择胎儿性别终止妊娠的规定》中关于禁止对胎儿进行性别进行性别鉴定的规定。
(二)对怀疑胎儿可能为伴性遗传病,需要进行性别鉴定的,必须经国家卫生部的《产前诊断管理办法》所规定的程序进行,并由安徽省 卫生行政部门指定的医疗保健机构进行鉴定。
(三)b超室常规胎儿b超检查时要严格遵守规定不能进行胎儿性别检查,而且要对所进行的孕妇检查情况进行专项登记备查。
(四)对违反规定非法进行性别鉴定和引产的单位和个人,要依据《中华人民共和国国母婴保健法》和有关法律、法规、规章的规定进行查处,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
十二、产科相关登记制度
孕妇在产科门诊早孕检查时就开始建立《孕产期保健手册》,并按要求提供系统规范的孕产期保健服务,要逐项填写完整编号、序号。分娩时必须按统一规定的表格认真填写相关记录。
一、培训目的:
通过培训提高全体医护员工对医疗废物管理工作的认识,加强环保意识和自身防护意识,从而有效地预防和控制医疗废物对人体健康和环境所产生的`危害,进一步保障人类健康。
二、培训对象:
1、医疗废物管理的专(兼)职人员;
2、全院各科室医、护、药、技、工勤等全体人员;
三、主要培训内容:
1、医疗废物管理的重要性和必要性;
2、国家相关法规及医疗废物管理规定;
3、医疗废物管理专(兼)职人员职责与责任;
4、医疗废物分类收集方法和工作要求;
5、医疗废物内部运收工作程序;
6、医疗废物转交手续及登记制度;
7、医疗废物分类收集、运送、暂时贮存过程中工作人员职业卫生安全自身防护措施;
8、发生医疗废物流失、泄漏税、扩散时报告处理制度及意外事故紧急处理措施。
四、培训方式:
1、下发有关国家法规及医疗废物管理规定和本院医疗废物管理实施办法和相关制度,供全院医护员工自学或部门负责人组织学习。
2、分期、分批、分层次、分别采用多种形式对各级各类人员进行强化培训与考核。
3、结合实际工作对有关人员进行医疗废物管理工作程序逻辑和操作方法的指导和演示。
xx乡卫生院
医院负责接待医疗纠纷的部门是医患关系协调部，医患关系协调部接到病人医疗投诉后，初步判定不存在医疗过错，向病人耐心解释，必要时，请当事科室协助向病人或其家属解释；初步判断存在或可疑存在医疗过失行为的，将按以下原则和程序操作：
1、医患关系协调部向当事医务人员及科室送发《医疗争议事件说明书》，当事人或科室应如实作出回复；回复材料中必须就是否存在医疗不当行为作出回答，并由科主任签署意见后送交医务科。
2、经过调查，当事科室和院方均认为无医疗不当行为的，由医患关系协调部和当事科室负责向患方解释或书面答复。
3、如果当事科室认定无医疗过失，但与院方初步调查结论相左者，将提交院安全医疗委员会讨论。
4、如果当事科室和院医疗安全管理部门均认定有医疗过失者，由医患关系协调部和当事科室共同与患方协商解决。
5、如果患方不满意院方的答复或者与院方的协商不能达成一致，可向卫生行政部门申请行政调解或提出医疗事故技术鉴定申请，由卫生局委托温州市医学会进行医疗事故技术鉴定。
6、医疗纠纷下列情况之一者，医院原则上不负赔偿责任。
（1）院方判定不属医疗事故，或不存在医疗过失的；
（2）存在医疗不当行为，但未造成患者人身损害后果。
7、医疗纠纷进入医疗事故技术鉴定程序时，当事医务人员必须参与鉴定会进行申辩和接受质询。
8、医疗事故争议进入司法解决程序的，当事医务人员必须出庭；科主任原则上作为院长委托代理人出庭抗辩，医务科亦派员出庭抗辩。
9、当事科室有义务协同医患关系协调部共同向患方做必要的解释和纠纷处理工作。
10、病历复印先经医患关系协调部审批，统一在医院病历室进行，医务人员应当陪同患方复印资料，复印时患者必须在场。
11、发生医疗事故争议时，对不允许患者复印的病历资料应当在患者在场的情况下进行封存及启封。
12、死亡病例的医疗事故争议，为明确死因，尸体应在48小时内由取得相应资格的机构进行尸解。医患双方均应按此规定进行，任何一方拒绝尸解，由拒绝方承担相应责任。
13、出现医疗事故或可能为医疗事故时，医务人员应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医院医疗服务质量监控的部门报告。
14、医疗服务质量监控的部门接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。
1、为保医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障管理制度由医务科负责肩负制度落实。
2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书，对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。
3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持以病人为中心的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用。
4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险，离休干部、病历、社会保险卡及医疗保险证。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就要配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。
5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定，急性病3-5天，慢性病7-10天，需长期服药的慢性病30天，同类药品不超过2种，住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。
6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。
7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院，
8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。
9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室，包括临床医技科室。
10、严格控制药品比例。各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行严格控制，严格控制自费药品比例，原则不适用自费药品，超标药品比例也将纳入当月院考评。
11、严格内置材料及特检特治，包括价格在500元以上医用材料，审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各一包中心包括外地医保要求医生填写内置材料审批表到医保审批后才能使用，急诊病人可以先使用后审批。
12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、都收费、漏收费、套用收费。因乱收费造成的拒付费用由科室承担。
13、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保:美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等
14、对参保病人实行先诊疗后结算，方便患者就医。
15、医务科对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。
二、医疗服务收费管理服务制度
为进一步加强医疗服务收费管理，规范收费行为，强化医院管理人员和计费人员的责任意识，维护广大人民群众的合法权益，构建和谐医患关系，结合医院实际，制定本制度。
1、医疗服务收费公示
严格执行省物价政策规定及医药价格和医疗服务项目收费公示制度。
利用电子屏幕、电脑查询系统、公示栏等多种形式公示常用医疗服务项目及常用药品价格，主动接受社会监督。
医疗服务项目及常用药品公示时，必须公示项目名称(药品名称、规格、剂型)、计价单位及价格。
药品、医疗服务项目价格变动时，应及时调整相应的公示项目价格，确保医院药品及医疗服务项目价格的准确性。
2、医疗服务收费查询
在门诊大厅通过电子屏幕、公示板等形式，公示常用医疗服务及药品价格，以供患者查询。
为满足病人需求，方便患者查询，收款处及临床科室均提供医疗费用查询服务，耐心解答患者咨询。
医疗实行首问负责制，导诊护士有义务向患者提供药品、医疗
服务价格、查询服务窗口及查询电脑位置;患者入院时，责任护士须向患者告知医疗费用查询方式。
为方便、快捷地做好医疗费用查询工作，财务科等有关科室将努力为患者提供方便。
3、一日清单
收款处必须设立医疗费用清单查询窗口，随时提供医疗费用查询服务。
收款处每日定时为住院患者打印“一日清单”，各临床科室负责每天及时将日清单发到患者手中，便于医患双方共同核对和监督。
患者出院时，收款处必须提供医疗费用总清单，经患者何时确认在出院结算单上签字后，住院处方可办理出院手续。
一日清单制，必须纳入患者入院介绍的内容之一，实施告知制。
4、医疗服务收费责任追究
适用的范围:
为本院提供的基本医疗服务、药品、医用材料等医疗服务价格和行为。
列入责任追究范围的`行为:
自立服务项目或自定价格标准。
擅自提高或降低医疗服务价格标准。
重复收费、无医嘱记录收费。
超医嘱内容、范围和时间收费。
同一服务项目分解为若干项目收费。
超越四川省价格规定“除外内容”规定的范围，擅自增加卫材品种和服务内容并收费。
药品和药用消耗材料不按规定加价。
可重复使用的医用材料按一次性材料收费。
属于自主选择的服务和相关医疗用品未征得患者或家属同意收费，或虽然征得患者或家属同意，但相关收费不纳入医院财务同意管理的行为。
擅自提前或推迟执行有关医疗价格政策。
使用医用高值耗材(大于等于20xx)，未征得患者同意的收费。
责任追究
医院对相关科室的违规行为，按以下原则追究责任:
凡因科室收费核对不准确，造成多收、漏收、少收等现象，引发患者投诉的，科室应立即予以纠正，全额退回多收费用。
凡因相关人员工作责任心、业务能力影响，以及科室自作主张而产生的串项收费、分解收费及降低标准收费等医疗收费违规行为，经查实认定后，应立即纠正并全额退回多收金额，原则上由科室承担相应费用，并追究当事人的责任。
由于网络信息系统的原因，造成误收费用，由网络中心立即整改，并作为月考核依据，按医院有关规定，对相关人员进行处罚。
5、医疗服务收费审核
医院收费审核小组
由审计物价科、护理部、医务科相关人员组成。
审核办法
医疗费用审核采取日常审核和定期审核相结合的办法。
日常审核
以临床科室自行审核为主，科室在为住院患者提供“一日清单”时，计费人员应认真核对患者每天发生的各项医疗费用，发现问题及时纠正。
出院审核
患者出院时，科室要认真审核患者住院期间发生的所有医疗费用，并由入院等级室提供总费用清单，经患者及家属签字确认后，方可办理出院手续。
定期审核
医院审计物价科每月对门诊、出院或在医患者医疗费用进行审核抽查，审查病例医嘱记录与收费清单项目、次数及价格是否相符，记录备案，并将检查结果及时反馈给各相关科室。
1、 目的 建立病理废弃标本及医疗废物的安全处理制度和操作流程,确保医疗安全和环境安全。
2、 使用范围 病理科。
3、 废弃标本的处理
(1) 处理制度:
1) 病理标本在取材后标明日期,放于标本柜内(冷藏更好)。
2) 按行业规范,报告发出2周后由专人负责处理(本科室4周)。
3) 按生物标本处理要求,废弃标本经火化处理。
(2) 处理流程:
1) 医师取好材后将标本放入黄色垃圾袋内并贴上取材人姓名和日期的标签。
2) 将装好标本的黄色垃圾袋放入专用盒内盖上盖子并贴上取材人姓名和日期的标签。
3) 将装好标本的`专用组织盒放入标本储藏室柜内。
4) 工人一般每月检查一次标本箱,清理到期的标本。
5) 将到期废弃标本运至后勤指定地点,与管理人员签字交接。
6) 管理人员通知殡仪馆,将废弃标本作火化处理。
4、 医疗废物的处理
(1) 处理制度:
1) 医疗废物必须放入贴有医疗废物的专用垃圾筒内。
2) 放置医疗废物的专用垃圾筒内必须使用黄色垃圾袋。
3) 医疗废物由病理科工人负责收集。
4) 收集后的医疗废物由工人运送到医院指定地点。
5) 公司派专人收取,并作焚烧处理。
(2) 处理流程:
1) 工人将装有医疗废物的黄色垃圾袋袋口扎紧,用封条贴住袋口。
2) 每天上午7:00与下午4:00运送到后勤指定地点(医技楼后面)的接收人员交接,放入其提供的黄色医疗废物运输箱内,贴上封条,最后签名确认。
一、运送人员收集各科医疗废物要进行登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。
二、科室实行登记记录。禁止工作人员及清洁工人转让、买卖医疗废物。
三、运送人员将医疗废物交于指定的垃圾处理公司时应进行交接点数，详细记录重量、袋数、时间并双方签名。
四、禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。
为了规范我院医疗废物的管理,有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境卫生产生危害,根据《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理办法》,制定我院医疗废物管理制度。
一、医疗废物的定义。
医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。医疗废物包括:①肝炎门诊、肠道门诊以及根据疫情临时设置的诊疗区所产生的,包括生活垃圾在内的所有废物(不包括污泥、污水和放射性废物)。②医院其他部门在诊疗活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物(不包括污泥、污水和放射性废物)。按照国家有关部门“医疗废物名录”公布的按国家规定执行。
二、根据《医疗废物分类目录》,对我院医疗废物实施分类管理。
1、各临床医技科室应按照医疗废物的定义,严格区分生活垃圾及医疗废物。
2、严禁将医疗废物和生活垃圾混放,医疗废物暂存在科室的非公共场所,如二治疗室、换药室及污物间等处。
3、生活垃圾存放到黑色包装袋中;利器(损伤性废物)存放到指定的防渗漏的密闭容器中,并在容器外部粘贴医疗废物标识和警示标志。严禁使用没有医疗废物标识的包装容器。
4、对感染性较强或具有传染性的医疗废物,应事先消毒并用双层包装袋。
5、盛放非利器类医疗废物的黄色包装袋使用前须进行检查,如果发现有破损、渗漏等情况应立即更换并做相应的消毒处理。不得将破损的医疗废物包装容器作为普通生活垃圾遗弃,破损后的包装容器应与医疗废物一同处置。
6、根据医疗废物的类别,将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。
7、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物,但应当在标签上注明。
8、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理,依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。
9、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。
10、批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时,应当交由专门机构处置。
11、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物,应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理,然后按感染性废物收集处理。
12、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物,应当按照国家规定严格消毒,达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。
13、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的'医疗废物应当使用双层包装物,并及时密封。
14、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。
三、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时,应当使用有效的封口方式,使包装物或者容器的封口紧实、严密。
四、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时,应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。
五、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识,在每个包装物、容器上注明医疗废物产生科室、产生日期、类别等。
六、运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至医院指定的暂时贮存地点。
七、在运送医疗废物前,应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求,不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。
八、在运送医疗废物时,应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散,并防止医疗废物直接接触身体。
九、运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。每天运送工作结束后,应当对运送工具及时进行清洁和消毒。
十、建立医疗废物暂时贮存设施、设备,不得露天存放医疗废物;医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。
十一、医疗废物暂存处设施、设备应严格按照卫生部《医疗废物管理条例》和《医疗废物管理办法》,达到以下要求:
1、远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所,方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入;
2、有严密的封闭措施,设专(兼)职人员管理,防止非工作人员接触医疗废物;
3、有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施;
4、防止渗漏和雨水冲刷;
5、易于清洁和消毒;
6、避免阳光直射;
7、设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。
十二、暂时贮存病理性废物,应当具备低温贮存或者防腐条件。
十三、对医疗废物进行登记,登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。
十四、医疗废物转交出去后,应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。
十五、禁止转让、买卖医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物,禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。
十六、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时,应当按照《射洪县人民医院医院医疗废物发生意外事故时应急预案》处理。
十七、监督检查。
1、在医院感染管理委员会的领导下,医院感染管理科的指导下,医院的废弃物由各科室主任、护士长负责管理,由医务科、护理部等职能科室进行监督,总务科进行终末无害化处理。
2、各科室的废弃物应有专人处理,废弃物处理人员应接受一定的专业知识培训,不得由患者或家属自行处理各种废物。
十八、无害化处理。
1、一次性使用的注射器、输液器、针头等,各科室使用后按规定分别进行处理,决不可随意扔掉,防止造成社会污染。
2、一次性使用的帽子、口罩、尿布、检查垫、手套、纱布等,各科室使用后均应装入专用医用垃圾袋,由卫生员回收,总务科集中统一无害化处理。
3、一次性使用的引流管、引流袋、血袋、输血器、胃管、鼻饲管、吸氧管、导尿管、肛管等,患者使用后由卫生员回收,总务科集中统一无害化处理。
4、一次性使用的试管、培养皿、采血针等,各实验室、生化室、微生物室、输血科、检验科使用后,必须按规定进行压力蒸汽灭菌或高效消毒剂浸泡后,由卫生员回收,总务科集中统一无害化处理。
5、不可燃废弃物,如玻璃、金属、搪瓷制品,经严格消毒后,指派专人集中,由
总务科回收,作为报废处理。
6、患者的排泄物、呕吐物、脓性分泌物、血、痰等有较强传染性的废物,必须按有关规定进行消毒处理后入厕。
7、手术切除的人体残肢和脏器、病理标本、动物实验标本及其他各种需处理的可燃性医疗废物,均应采取焚烧处理,焚烧效果以废物全部化为灰烬为标准。焚烧前严格执行审批和移交手续。
十九、放射性废弃物的处理。
应严格执行国家有关法规,绝对禁止造成放射性污染。
二十、处罚。
凡违反规定,造成医院废弃物扩散、污染环境或由于废弃物处理不当造成医院内交叉感染的,追究责任人和所在科室领导人的责任,并视后果对其进行经济处罚;造成传染病传播的,视情节轻重进行处理,构成犯罪的依法追究刑事责任。
医院设立由院领导负责的医疗器械临床使用安全管理委员会,指导医疗器械临床安全管理和监测工作,医疗器械临床使用安全管理委员会由医疗行政管理、临床医学及护理、医院感染管理、医疗器械保障管理等相关人员组成,指导医疗器械临床安全管理和监测工作。
一、医院建立健全医疗器械临床使用安全管理体系;建立医疗器械采购论证、技术评估和采购管理制度,确保采购的.医疗器械符合临床需求;建立医疗器械供方资质审核及评价制度。
二、器械科负责医疗器械采购,医疗器械采购应当遵循国家相关规定执行,确保医疗器械采购规范、入口统一、渠道合法、手续齐全。同时建立医疗器械验收制度,验收合格后方可应用于临床。
三、对医疗器械采购、评价、验收等过程中形成的报告、合同、评价纪录等文件,器械科进行建档和妥善保存,保存期限为医疗器械使用寿命周期结束后5年以上。
四、发生医疗器械临床使用安全事件或者医疗器械出现故障,应当立即停止使用,并通知医疗器械保障部门按规定进行检修;经检修达不到临床使用安全标准的医疗器械,不得再用于临床。
五、医疗器械临床使用各环节如人员、制度、技术规范、设施、环境等的安全管理应符合要求。
六、相关科室加强医疗器械使用、保管等人员的培训。
一、立即报告院感科。
二、确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围和严重程度。
三、组织医院医疗废物管理委员会成员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理。
四、对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻的区域和污染最严重的区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。
五、对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其它现场人员及环境的影响。
六、采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。
七、工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。处理工作结束后，医疗废物管理委员会应当对事件的原因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。
1根据医疗废物的类别,将感染性废物和损伤性废物分别用有警示标识的黄色包装物或容器物盛装封闭,病理性废物必须反腐处理后用黄色包装物盛装封闭。
2感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物及化学性废物不得混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物,但应当在标签上注明。
3在盛装医疗废物前,应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查,确保无破损、渗漏和其它缺陷。
4医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性废物,必须首先在微生物实验室进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理,然后按感染性废物收集处理。
5放入包装物或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。
6盛装医疗废物达到包装物或容器的3/4时,必须进行紧实严密的封口。
7必须使用有警示标识的包装物或容器。如果其外表面被感染性废物污染时,应当对被污染处进行消毒或增加一层包装。
8禁止在非收集、非暂时储存地点倾倒、堆放医疗废物,禁止将医疗废物混入其它废物或生活垃圾。
9使用后的'一次性注射器应将针头剪掉,针头按损伤性废物收集,注射器按感染性废物收集。
10消毒(灭菌)后的感染性医疗废物、损伤性医疗废物、病理性医疗废物等需要焚烧的医疗废物放置在中心医疗废物存放点,存放不得超过三天,由中心医疗废物管理部门集中处置。
11医疗废物运送人员在接收医疗废物时,应外观检查医疗废物的包装与标识,并盛装于周转箱内或桶内,不得打开包装袋取出医疗废物。对包装破损、包装外表污染时应当重新包装。对拒不按规定对医疗废物进行包装的,运送人员应当立即向医疗废物管理部门报告。
12医疗废物运送人员应当对收集的医疗废物进行登记,登记的内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料保存三年以上。
第一条为规范社会急救医疗秩序，发展社会急救医疗事业，保障人民群众的生命安全，根据法律法规有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市行政区域内的社会急救医疗及其相关活动应当遵守本办法。
本办法所称社会急救医疗，是指对急、危、重伤病员在事发现场和转送途中的紧急医疗救护。
第三条社会急救医疗是公共卫生体系的组成部分，是政府主办的公益事业。
市、县（市）、区人民政府应当把社会急救医疗经费列入本级政府的财政预算。
第四条市卫生行政部门是全市社会急救医疗工作的行政主管部门。县（市）、区卫生行政部门负责本辖区内的社会急救医疗管理工作。
各级财政、公安、交通、民政等部门应当按照各自职责，配合卫生行政部门共同做好社会急救医疗工作。
第五条市卫生行政部门应当根据经济社会发展水平、人口数量和分布等实际情况，对社会急救医疗资源统筹规划，合理布局。
第六条社会急救医疗工作由市急救中心、县（市）区急救分中心、医疗机构急救分中心、急救站等急救医疗机构承担。
市急救中心负责全市社会急救医疗的组织、指挥和调度，组织开展社会急救医疗的科研和急救知识、技能的宣传培训。
县（市）、长清区急救分中心负责本行政区域内社会急救医疗的组织、指挥和调度。
医疗机构急救分中心、急救站按照调度指令承担伤病员医疗转送救护以及灾害性、突发性事件的伤病员现场救护和转送。
第七条“120”号码是社会急救医疗机构唯一特服电话，实行24小时值班制度。
第八条拟从事社会急救医疗服务的医疗机构应当具备下列条件：
（一）具有符合规定的通信设施和车况良好的急救车辆，车载医疗装备、药品、器械应当满足急救医疗工作需要；
（二）从事社会急救医疗的医师应当具备3年以上临床经验，护士应当具备2年以上临床经验，且均经过急救医学专业知识培训；
（三）法律、法规规定的其他条件。
第九条对符合前条规定条件的医疗机构，由市卫生行政部门选定，并由市急救中心与其签定社会急救医疗服务合作协议。
第十条社会急救医疗机构应当使用市卫生行政部门核准的名称，实行首诊负责制和24小时应诊制。
第十一条社会急救医疗机构配备的急救车辆应当统一标识，按照规定安装警报器和标志灯具。
急救车辆应当专车专用，除政府处置突发事件、抢险救灾外，任何单位和个人不得私自动用。
第十二条急救车辆应当按标准配备医护人员和符合国家标准的急救医疗器械、药品、设备，并根据需要配备担架工。
第十三条市急救中心、急救分中心接到呼救电话后，应当立即核实确认并及时调度急救车辆。
社会急救医疗机构应当服从统一调度指挥。
第十四条社会急救医疗机构应当按照尊重伤病员方意愿、就近、就医院诊治能力的原则，进行转送救护。
对确定患有传染病、精神病等疾病的，急救医护人员应当将其送往相关的专业医疗机构。
第十五条各级各类医疗机构对社会急救医疗机构运送来的伤病员应当接诊治疗，并实行首诊负责制。
第十六条社会急救医疗机构应当做好急救医疗资料的登记、统计和保管工作。
市急救中心、急救分中心的呼救电话录音和社会急救医疗机构的派车单应当保存3年。
第十七条社会急救医疗机构应当按照物价部门制定的标准收取费用。收费项目和收费标准应当公示，并在收费单据上列明。
接受社会急救医疗服务的伤病员应当按公示的收费标准缴纳费用。
第十八条社会急救医疗机构及医疗机构对突患急、危、重病的流浪乞讨人员或无法确认身份人员，应当给予救治，并通过政府救助管理部门进行确认。属于救助对象的，由民政部门依照有关规定处理。
第十九条公安部门在“110”、“119”、“122”报警电话接警时，对需要急救伤病员的，应当及时通知市急救中心或者急救分中心。
第二十条公安交通管理部门对于执行急救任务的急救车辆应当优先放行。在确保安全的情况下，允许其通过红灯路口和禁行路段。
通信运营单位应当保证社会急救医疗机构的通信畅通，并及时提供技术服务。
电视、广播、报刊等新闻媒体应当宣传灾害事故的抢救、自救、互救知识，提高公众的救助能力。
第二十一条管理公共场所、建筑工地、交通场站、运动场馆、旅游景区、矿山的单位，应当按照规定建立专业性或者群众性的救护组织，配备必要的急救药械，并组织相关人员接受急救医疗技能培训。
第二十二条社会急救医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由卫生行政部门责令停业整顿并限期改正；逾期不改正的，由其所在单位或者上级主管部门对单位负责人和直接责任人员给予行政处分：
（一）不执行24小时电话值班制度的；
（二）不执行首诊负责制和24小时应诊制的；
（三）不执行调度指令的；
（四）违反就近原则转送伤病员的；
（五）未按照规定配备医疗器械、设备和药品的；
（六）未按照规定做好急救医疗资料的登记、统计、保管工作的。
第二十三条社会急救医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由卫生行政部门责令改正，并可视情节，对单位负责人和直接责任人员给予行政处分；对单位予以警告，并处1000元以上5000元以下罚款：
（一）违反伤病员方意愿强行转送伤病员的；
（二）配备的医护人员不符合规定的；
（三）私自动用急救车辆的。
第二十四条医疗机构及其工作人员拒绝接受社会急救医疗机构转送的伤病员或者延误伤病员诊治和抢救的，对单位负责人和直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十五条单位或者个人盗用、冒用社会急救医疗机构名义的，由市或者县（市）、区卫生行政部门予以警告，并处xx元以上1万元以下罚款。
第二十六条侮辱、殴打社会急救医疗工作人员，或者伪造信息恶意呼救，扰乱社会急救医疗秩序的，构成违犯治安管理行为的，由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚法》予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
一、运送人员每天下午4时30分从各科室将分类包装的医疗废物从高楼层到低楼层的路线从楼梯走道送至垃圾贮存间，并锁好门窗。
二、运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至垃圾贮存房。
三、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。
四、运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。
五、运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。
六、每天运送工作结束后，应当用含氯消毒液(有效氯浓度>1000ppm/L)对运送工具(推车及容器)进行擦拭或浸泡，运用医疗废物的专用车不得运送其他物品。
一、严格执行各项规章制度及操作规程,确保治疗、护理工作的正常进行。
二、严格执行查对制度,坚持医嘱班班查对,每天总查对,护士长每周总查对一次并登记、签名。
三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用,专人管理、专柜保管并加锁。
四、内服、外用药品分开放置、瓶签清晰。
五、各种抢救器材保持清洁、性能良好;急救药品符合规定,用后及时补充;无菌物品标识清晰,保存符合要求,确保在有效期内。
六、供应室供应的'各种无菌物品经检验合格后方可发放。
七、对于所发生的护理不良事件,科室应及时组织讨论,并上报护理部。
八、对于跌倒、压疮、坠床做好高危因素的评估与防范措施的落实。
九、对于发现有异常心理状况的患者要加强监护及交接班,防止意外事故的发生。
十、认真执行突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
十一、严格执行手术确认制度与工作流程。
十二、严格执行消毒隔离制度。
十三、认真执行危急值报告制度。
十四、配合医院做好安全用电、防火、防盗等安全管理工作。
(一)毒性药品须由责任心强,业务熟练的主管药师以上的.药剂人员负责管理。
(二)毒性药品需设毒剧药橱,实行专人、专柜、专帐,贴明显标签加锁保管的方法。
(三)调配毒性药处方时,必须认真负责,称量要准确无误,处方调配完毕,必须经另一位药师复核后,方可发出,并行签名。
(四)毒性药品须按药典规定,内服一类药品为一日量,二类药品为二日量,外用适量。
(五)毒性药品要设立专帐卡,每日盘点一次,日清月结,做到帐物相符,并填写使用登记本。登记本要注明患者姓名,年龄,所用药品名称及日期,处方医生姓名、调配人员姓名。处方保存三年,以备后查。
(六)管理人员交接时,在科主任监督下进行交接,并在帐卡上签字,严格交接,做到帐物相符。
1、组织全院职工认真学习《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等国家有关医疗废物管理的法律、法规，加强宣传、提高认识。
2、根据《医疗废物管理条例》，结合医院实际制定我院有关医疗废物管理的规章制度、工作要求和工作流程;制定意外事件发生时的紧急处理措施。
3、制定针对不同工种人员的培训计划，并组织实施。
4、指导、检查医疗废物处理日常工作落实情况。
5、管理医疗废物档案资料。
6、分析处理医疗废物管理中的其它问题，并组织解决。