医院感染管理方案范文（通用3篇）
一、督导目的
进一步落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等法律法规和《基层医疗机构医院感染管理基本要求》等文件规定，加强和规范医院感染管理，查找医疗机构医院感染管理存在的问题，有针对性的采取措施，标本兼治，持续改进，不断提高全县医疗机构医院感染管理能力和水平。
二、督导范围
县直医疗机构和70%以上基层医疗机构（包括各乡镇卫生院、村卫生室、个体医疗机构）。
三、督导时间
20xx年3月21日至4月1日，具体督导行程安排由督导组提前与各医疗机构联系。
四、督导方式
本次督导检查由县卫生计生局负责制定实施方案，县卫生计生综合监督执法局配合实施。根据工作需要，县卫生计生局成立本次督导检查工作专班，负责本次督导工作，组成人员名单如下：
组长：
副组长：
成员：
五、督导内容
本次督导将严格按照《省县级医院和基层医疗机构医院感染管理工作质量评价标准》进行督导检查。
六、有关要求
（一）提高认识，强化领导。各医疗机构要进一步提高对此次督导工作重要性的认识，严格对照标准，制定自查自纠方案，并认真组织落实。县卫生计生局督导结束后，督查情况将在全县范围内进行通报。
（二）突出重点，务实实效。各医疗机构要认真剖析存在的.突出问题，查找薄弱环节，要认真总结医院感染管理工作中的经验和不足，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，切实提升医院感染管理能力与水平。
1前期准备
1.1动员、安排：分管院长主持医院感染暴发应急处置演练动员会议，强调演练的重要性，各部门应分工协作，履行好自己的职责，确保演练的顺利进行。
1.2制定演练方案
1.2.1确定演练总指挥及参加成员。由分管院长担任总指挥，院感科主任、院感科专职人员、医务科主任、护理部主任，目标科室主任、护士长、科室院感兼职医生、院感兼职护士及科室其他人员，院内会诊专家参加演练。
1.2.2确定演练目标科室。选择医院感染发生率较高的科室进行演练，我院选择ICU作为演练的目标科室。
1.2.3确定演练时间及过程安排。包括总指挥宣布演练开始、具体演练模拟场景、各部门汇报情况、分管院长总结、感控科进行演练效果评价等环节。
1.2.4确定演练内容。模拟某科室发生某种医院感染暴发。
模拟场景：
①院感科专职人员进行流行病学调查采样、防护措施落实等。
②院感兼职医生给患者查体，注意做好个人防护及手卫生。
③医务科组织院内专家会诊，对患者进行诊断与治疗。
④护理部组织ICU护士落实消毒隔离措施与感染患者的护理工作。
⑤院感兼职护士落实各项消毒隔离措施及护理。
2演练过程
2.1科内汇报：科室感控兼职医生向科室主任汇报发生疑似医院感染暴发。科室主任立即查阅几位患者病历，并查看患者，看后初步拟定治疗计划并开启医嘱床边隔离，同时通知护士站工作人员。护士站工作人员接到医嘱后立即报告护士长，护士长指示分管护理组立即做好登记及具体消毒隔离工作。放置接触隔离标示，实施区域隔离，专人护理，物品专用，诊疗操作中加强手卫生，所有废物均按感染性医疗废物处理等。
2.2疫情报告：科室主任立即电话上报感控科。
2.3应急响应：院感科主任立即赶赴目标科室，向科室主任详细了解情况。并根据病原学判断确认为医院感染暴发。确认后院感科主任立即打电话向分管院长汇报。院长指示：启动应急预案，立即通知医务科、护理部、检验科对本起事件进一步调查、处理。并做好相应的消毒隔离措施。
2.4现场处置：各部门按分工履行各自的职责。
①院感科专职人员对科室医务人员手、病房空气及相关环境物体表面等环节进行监测采样。督导科室采取相应的医院感染控制措施，防止感染源传播和感染范围的扩大。
②检验科及时对样本进行检验。
③医务科电话调集院内专家到目标科室进行会诊，对病例进行讨论，研究治疗方案，积极救治病人。
④护理部组织科室护士落实消毒隔离措施与感染患者的护理工作。
2.5向上级报告：经过讨论，专家们达成共识，目标科室发生医院感染暴发。院感科主任立即将讨论结果向分管院长汇报。分管院长向院长汇报。院长指示：上报卫生局和疾病控制中心。
2.6汇总、汇报：各部门就演练中自己履行的职责及工作中应注意的事项进行汇总、汇报。
2.7院长总结讲话：分管院长指出，各级各类人员一定要掌握医院感染暴发处置中各自的职责及上报处置流程，工作中要切实做好多重耐药菌感染病人的隔离防护措施，最大程度的减少和避免医院感染暴发事件的发生。
2.8感控科做演练效果评价报告：指出演练中存在的问题及不足，提出改进措施，以达到持续改进的目的。
3留取影像资料
我们所有的工作，做后都应留有工作痕迹，而照片是最直接的资料。在整个演练过程中，应按演练的.流程留取照片，并为每一幅照片配简短的文字说明，直接点明流程步骤，使大家一目了然。
4总结及心得
通过演练，将院感暴发管理相关知识与实际处理有机结合，使广大医务人员充分掌握院感暴发的概念、诊断报告流程、应急处置程序、个人防护、多重耐药菌消毒隔离措施等相关知识。进一步提高医护人员对医院感染暴发事件的应急处置水平和防控意识。
医院感染暴发的应急演练
为了提高医务人员对医院感染暴发事件的认识，增强其对医院感染暴发事件的应急处置能力，10月25日13:00院感科在NICU举行了医院感染暴发演练。
新生儿护士长报告：在10月18日~10月24日间有3名患儿相继出现血便。院感科接到电话后立即赶往NICU向科主任、护士长及主管医护人员了解事情经过，初步判断为一起疑似院感暴发事件，立即上报分管院长，曾春来副院长迅速赶到现场确认并启动应急预案。
院感科协同医务处、护理部、内科护士长等对本起院感事件做进一步调查（包括查找感染源、感染途径、危险因素调查等），并积极采取措施如对可疑传染源进行采样，迅速隔离病人并设专人护理，现场指导地面、空气、物表及配奶过程中每一环节的消毒隔离措施等。最后，曾春来副院长总结了演练活动并强调：演练只是一个过程，关键是要加强平时工作的落实。加强院感防控，不光是为病人的安全，也是为了医务人员自身的安全。对这次演练中发现的问题，科室要认真整改，院感科加强督导，将感控工作落到实处。
本次演练提高了医务人员对院感暴发概念、诊断报告流程、应急处置程序及消毒隔离措施的认识，增强了对医院感染暴发事件的应急处置能力和防控意识，明确了相关科室和人员的职责和任务，协调了各部门之间的配合，同时检验了院感暴发处置流程的合理性。
一、监测目的
1、监测ICU患者医院感染率。
2、发现医院感染流行和暴发。
3、减少导管留置和器械相关感染的发生。
4、评价控制效果。
二、器械相关感染定义
1、呼吸机相关肺炎：感染前48小时内使用过呼吸机，有全身及呼吸道感染的症状和体征并有胸部X线及实验室检查依据，或临床医生诊断的肺部感染。
2、中心静脉导管相关血流感染：感染前48小时内使用过中心静脉导管的患者有感染的临床表现（如发热、寒战和（或）低血压等），血培养至少获得1个阳性的结果，导管半定量细菌培养阳性（＞15CFU/导管尖段5CM）或导管定量培养阳性（＞103CFU/导管段），并且与外周静脉血中分离出的病原菌种类和抗菌谱相同，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。
3、导尿管相关泌尿道感染：近期内留置导尿管史（通常为7天内），有或无泌尿道感染的临床症状和体征，尿培养革兰阳性球菌数≥104CFU/ML，革兰阴性杆菌数≥105CFU/ML。
三、监测方法和内容
1、监测对象：被监测的病人必须是入住ICU48小时后进行观察、诊断和治疗的病人。与ICU感染率计算有关的感染必须是发生在ICU，即病人住进ICU的时间≥48小时，患者转出ICU到其他病房后48小时以内发生的感染仍属于ICU感染。该感染日期为转出ICU的日期，记录转出当月感染数。
2、监测部位：监测的重点部位是由侵袭性操作所引起的响应的泌尿道感染、血液感染和下呼吸道感染。
3、调查登记方法：
ICU医生每天对已住进ICU和此期间新进入ICU的所有患者进行调查，观察每个患者医院感染发生情况，有医院感染者由医生填写“ICU医院感染病例登记表”，对疑似医院感染难以确诊者，应通知医院感染管理科。
ICU日志填写：由ICU护士填写ICU患者日志，每日8AM或每夜12时填写，避免遗漏。每日登记进入ICU新住进患者数；每日住进ICU患者数；使用呼吸机、中心静脉插管、尿道插管患者数，上月末日住ICU患者数；上月末日住ICU患者数指上月最后一日末移除ICU的患者数。新住进患者数是指当日新住进ICU的患者人数；住在患者数指当日住在ICU的患者人数，包括新住进和已住进ICU的患者人数；中心静脉插管患者数、导尿管插管患者数和使用呼吸机患者数指当日使用该器械的患者数。
四、资料分析
ICU住院病人医院感染监测主要是分析医院感染发病率及各类危险因素如留置导尿管、动静脉插管、使用呼吸机等相关的医院感染的发病率。计算指标及方法为：
1、感染率及调整感染率的计算
感染率的表达方式2种，即病例（例次）感染率及患者日感染率。病例（例次）感染率=医院感染患者人数（感染例次数）同期住在ICU的患者总数×100%
患者日（例次）感染率=医院感染患者人数（感染例次数）同期住在ICU的患者总数×1000‰
平均病情严重程度（分）=每周根据临床病情分类标准评定的.患者总分值每周参加评定的ICU患者总数患者日（例次）感染率平均病情严重程度
调整日（例次）医院感染率=
2、器械相关感染率的计算呼吸机相关肺炎感染率=使用呼吸机患者中肺炎人数同期患者使用呼吸机患者日数×1000‰
中心静脉导管相关血流感染率=中心静脉插管患者中血流感染人数同期患者中心静脉插管日数×1000‰
导尿管相关泌尿道感染率=
3、器械使用率的计算呼吸机使用率=
尿道插管患者中泌尿道感染人数同期患者尿管插管日数×1000‰
使用呼吸机日数患者住院日数
中心静脉导管使用率=
使用中心静脉导管日数患者住院日数
导尿管使用率=
使用导尿管日数患者住院日数
五、“临床病情等级”评定
每月分4次（每周一次），对当时住在ICU的病人按“ICU监测病人临床病情分类标准值”进行病情评定。在每次评定后记录各等级（A、B、C、D及E级）的病人数。在评定时按当时病人的病情进行评定，与过去的情况以及将来要出现的情况无关。有相同诊断的病人，可能不属于同一临床分类级别。为了方便定为每周进行评定。
六、监测资料的总结报告及反馈
在计算出各种医院感染发病率后，应及时进行汇总分析，及时向ICU反馈，
并向医院领导和相关部门汇报，根据监测结果采取相应措施，避免医院感染的暴发。
根据ICU病人日志形成“ICU月总结”，它可提供处在某种危险因素（及ICU）的人群资料，在计算各种率时使用。包括：
“本月1日ICU病人数”指监测本月的第一天已住在ICU病人数，即上月末转出ICU的病人数。
“本月新住进病人数”指在本月新住进ICU的病人数。
“本月ICU病人天数”指本月住在ICU的病人住在ICU总天数。“本月留置导尿管病人天数”、“本月动静脉插管病人天数”和“使用呼吸机病人天数”指本月应用该器械的病人住ICU天数。
“临床病情等级”评定，每月分4次（每周一次），对当时住在ICU的病人按“ICU监测病人临床病情分类标准值”进行病情评定。在每次评定后记录各等级（A、B、C、D及E级）的病人数。在评定时按当时病人的病情进行评定，与过去的情况以及将来要出现的情况无关。有相同诊断的病人，可能不属于同一临床分类级别。并非所有的病人均受到评定，为了方便每月定位4周。