民事起诉书范文（精选13篇）
原告：陈，男，19xx年×月×日出生，汉族，天津有限责任公司职工，住天津市××区××小区××室。
被告：于，男，19xx年×月×日出生，汉族，天津有限责任公司职工，住天津市××区××小区××室。
被告：李，男，19xx年×月×日出生，汉族，天津有限责任公司职工，住天津市××区××小区××室。
被告：中国人民财产保险股份有限公司天津市支公司(以下简称“保险公司”)，地址：天津市××区道×号。
诉讼请求：
一、请求判令被告于赔偿原告陈下述各项费用的80%，总计1144087.52元：(以下三项总计1430109.40元)
1.医疗费194976.90元，误工费57767.6元，住院期间的护理费85755元，住院伙食补助费40750元，营养费10000元，交通费4000元;
2.残疾赔偿金294426元，被扶养人生活费78188.5元，定残后的护理费487060元，鉴定费1200元;
3.后续治疗费175985.40元。
二、请求判令被告于赔偿原告陈某精神损害抚慰金100000元;
三、被告李对上述两项请求承担连带赔偿责任;
四、被告保险公司在承保的范围内承担赔偿责任。
五、诉讼费用由被告承担。
事实与理由：
20xx年4月11日19时许，被告李驾驶于龙海所有的津CC号帕萨特轿车沿创业路由西向东行驶时，该车的前部与对行原告驾驶的津A号二轮摩托车前部相接触，造成双方车辆损坏，原告受伤的交通事故。经公安交通管理部门认定，李负此次事故的主要责任，原告陈负此次事故的次要责任。
原告的伤情，经医院诊断为：1、四肢多发骨折(右肱骨干、外科颈骨折，左胫腓骨粉碎性骨折);2、继发性脑干损伤、脑疝;3、右额硬膜外血肿;4、右额脑挫伤;5、左颞、右枕-骨骨折;6、肺挫伤;7、鼻骨骨折;8、阴 囊软组织损伤;9、右眼眶壁骨折，双视神经萎缩等。到起诉时至，原告尚不能康复出院。
经查，该肇事车辆是由被告于雇佣被告李驾驶的。被告于在被告保险公司处投保了100000元第三者责任险，保险期限自20xx年3月30日起至20xx年3月29日止。
但原告方为治疗所造成伤害，已负债累累，被告李与于拒不垫付医疗费用，且不配合办理出院手续。
原告认为，被告于作为车辆所有人应承担赔偿责任，被告李存在重大过错，应与被告于龙海承担连带责任，被告保险公司应在投保的范围内承担赔偿责任。
综上，为保护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，望判如原告所请。
此致
天津市××区人民法院
具状人：百范文网
20xx年xx月xx日
原告市区公司，地址：市区路号，
法人代表：，系公司经理。
被告市区商店，地址：市区大街号，
法人代表：，系商店经理。
诉讼请求
1.责令被告偿还原告货款3万元。
2.责令被告赔偿拖欠原告货款3个月的利息损失。
3.责令被告赔偿原告提起诉讼而产生的一切损失，包括诉讼费、请律师费等。
事实和理由
原告和被告20xx年10月18日商定，被告从原告处购进西凤酒200箱，价值人民币3万元。原告于当年10月19日将200箱西凤酒用车送至被告处，被告立即开出3万元的转帐支票交付原告，原告在收到支票的第二天去银行转帐时，被告开户银行告知原告，被告帐户上存款只有1.2万余元，不足清偿货款。由于被告透支，支票被银行退回。当原告再次找被告索要货款时，被告无理拒付。后来原告多次找被告交涉，均被被告以经理不在为由拒之门外。
根据《中华人民共和国民法通则》第106条第一款和第134条第一款第七项的规定，被告应当承担民事责任，原告有权要求被告偿付货款，并赔偿由于被告拖欠贷款而给原告带来的一切经济损失。
证人姓名和住址，其他证据名称、来源
1.被告收到货后签收的收条1份
2.银行退回的被告方开的支票1张
3.法院和律师事务所的收费收据张
此致
X市中级人民法院
原告：
20xx年xx月xx日
附：1.本状副本1份;
2.书证份。
原告：许，男，19xx年10月26日出生，汉族，在家务农，中专文化，家住xx省xx县xx镇坝28号，身份证号码：，联系电话：137。被告:王，男，苗族，经商，家住xx街x号x栋x单元401室，联系电话：手机158。
诉讼请求
一、请求法院依法判决被告还清所欠债务共计壹万柒千柒佰元整。
二、在多次讨要债务未果的情况下产生的交通费与误工费一千二百元。
三、案件的受理费用由被告承担。
事实与理由
20xx年12月被告与其二媳妇王到我家购买地瓜种子950斤，折合人民币17700元，买完种子以后并没有当时付清买种的款项款，打下欠条一封于20xx年清明付清。事后我去讨要这笔款项时被告多次推脱，并在欠条上修改还款日期，一直没有还款。由于被告多次不遵守承诺，特向黄平县人民法院提起民事诉讼，请求法院依法判决被告还清所欠债务共计壹万柒千柒佰元整，案件的受理费用由被告承担。
证据和证据来源
一、购买种子时所写欠条一张。
此致
xx人民法院
具状人：
20xx年xx月xx日
原告，女,19xx年x月13日生，住,电话：
被告男,x年xx月11日生,住,电话:
诉讼请求：1、判决原、被告离婚
2、婚生子由原告抚养，被告给付抚养费500元/月
事实与理由：
原、被告于20xx年认识,20xx年3月7日登记结婚，婚后生一子颜宝庆。自20xx年认识原、被告均在合肥打工。
由于原、被告结婚前了解不够，婚后发现双方性格严重不合。尤其让原告难以接受的是，被告不认真工作，上班三天打鱼两天晒网。大部分时间泡在彩票点，从不教育孩子和操持家务。并且有家庭暴力，只要在外有什么不顺心的，对原告轻则辱骂，重则殴打。原告的身心处于极度的压抑状态。这一切严重伤害了原被告间的夫 妻感情。感情确已破裂，无法共同生活。原告特诉来贵院请求判决如诉所请。
x区人民法院
具状人：百范文网
20xx年xx月xx日
原告：，女/男，(民族)，××年××月××日生，住××市××区路号房，电话：……
被告：，女/男，(民族)，××年××月××日生，住××市××区路号房，电话：……
诉讼请求
一、判决原告与被告离婚;
二、婚生儿子由原告抚养，被告一次性支付抚养费万元给原告(从年月起至年月止，按每月元计);
三、××市××区路号房所有权归原告所有，其他财产依法分割(见清单)。
事实和理由
(陈述支持诉讼请求的事实和理由)
原告于××年×月经人介绍与被告认识，见过一面后，在父亲之令、媒妁之言的撮合下，于同年××月××日到××镇人民政府领取结婚证。××年××月××日生下儿子。
由于婚前双方缺乏了解，感情基础薄弱，双方学识、生活环境和生活习惯不同，尤其是被告有非常严重的大男子主义、性格暴躁，对原告经常恶言恶语。婚后不到二年，被告更是寻找借口在外租房另居，长年不归家。自此以后，我与被告便过上牛郎织女式的分居生活。结婚这么多年以来，我们没有正常的夫 妻生活，我没有体会到夫 妻之间的互相照顾，也没有体会到夫 妻之间的关爱和家庭的幸福。其实我所希望的只是家庭的一点点温暖。但是，累了，只有自己默默承受;苦了，无人知晓;病了，自己照顾自己;受了委屈，没人可以倾诉和理解。照料儿子，都是我一个人独力承受。
在分居期间被告也极少过问本人的情况，偶尔归家对我也是漠不关心，彼此积怨，没有沟通，致夫 妻感情日益淡薄。更令人伤心的是，被告在外还沾花惹草，与他人有不正当的男女关系，没有尽到夫 妻之间应有的忠实义务，严重伤害了夫 妻感情。
由于无法忍受这种没有感情、没有温暖的夫 妻生活，我曾于年月提出协议离婚，双方虽然均认为没有和好可能，但被告却不同意离婚。而经实践证明，夫 妻双方分居多年，性格不合，更因被告不履行夫 妻之间互相忠实、互相尊重的义务，致使夫 妻感情完全破裂、毫无和好可能。没有感情和关怀的婚姻是不道德的婚姻，因原、被告双方没有感情基础，且分居多年，再继续共同生活下去已没有意义，因而理当结束这段婚姻。
儿子一直与原告生活，从小到大一直由原告携带，而被告从未关心和照顾儿子的生活，为有利于儿子的健康成长，应保持现状，继续由原告抚养为宜。被告现月收入上万元，且其经常不归家、无法联系，因而应一次性支付抚养费元。由于原告收入不多和不稳定，为维护妇女和儿童的合法权益，原告现居住的房屋应判归原告所有。
为此，原告根据《婚姻法》和《民事诉讼法》相关规定向你院提起诉讼，请你院依法判决。
具状人：百范文网
20xx年xx月xx日
原告：，电话：
被告：，男，32岁，汉族，无业，住北京市xx区
案由：所有权及相关权利纠纷案件
诉讼请求：
1.确认原告对北京市xx区号房屋享有50%的所有权。
2.确认原告对北京市xx区号房屋内两小间居室享有居住使用权，对北京市xx区号房屋内客厅、饭厅、走廊、厨房、厕所等共用部位享有使用权。
3.判令被告腾空北京市xx区房屋内两小间居室，交付原告居住使用。
事实与理由：
20xx年，原告与被告共同购买北京市丰台区号房屋，建筑面积95.06平方米，20xx年12月，被告将原告从北京市号房屋内赶出，强行独自占有北京市丰台区号房屋，原告只得住在单位宿舍，后被告起诉至法院要求确认北京市号房屋为被告一人所有，xx区人民法院作出丰民初字第号民事判决书，驳回了被告请求，被告不服，提出上诉，后北京市第二中级人民法院作出二中民终字第号民事判决，维持原判。现原告为维护自己的合法权益，特向法院起诉。
此致
北京市xx区人民法院
具状人：百范文网
20xx年xx月xx日
原告：
地址：
电话：
传真：
法定代表人：
职务：
被告：
住所地：
联系电话：
传真：
诉讼请求：
1、判令被告立即停止刊发对原告名誉权梅成侵害的相关报道或言论;
2、判令被告在相应的报刊、媒体上公开向原告赔礼道歉，消除影响，恢复名誉;
3、判令被告赔偿原告商业信誉损失及其他经济损失共计人民币1000万元;
4、本案诉讼费及保全等费用由被告承担。
事实与理由，
原告系一家台商独资公司，属富士康科技集团旗下的骨干企业.20xx年6月15日，《第一财经日报》发表了该报记者王佑撰写的题为富士康员工，机播罚你站12小时的报道，该报道未经调查核实，仅凭道听途谨就妄下结论，称在原告工作的一般操作工都必须连续工作12个小时，不得说话：招聘1000人，有500人身体本来就有病：亲眼见到三个女工因经常加班而在生产线上晕倒，富±康员工下班忘记拔插头将被罚款1000元，几个月下来，每个人已筋疲力尽，双脚生满水泡，因工作需要调换部门，职员的电脑糨拆开三次，检查机型晦舛铺码是否匹配，等等，该等报道与察实严重不符，没有事实根据;该报道使用持田片与其下的注释田文不符，纯属虚构事实，恶意中伤，企图误导读者。同时，谨报道多处使用了逃高、特殊管理、残酷、乱窜等明显带有侮辱、贬损性语言，对原告员工的工怍环境妄加眨损性的评论，称富壬康员工的生活干得比驴累，吃得比猪差，起得比鶏早，下班比小姐晚，装得比孙子乖，看上去比谁都好，五年后比谁都老。此后，《第一财经日报》还以系列报道的瑶式持续刊发了该等不实报道，使广大读者对原告及其经营的富士康(品牌产生了重大的误解，造成原告社会评价严重降低，在业界造成极坏的影响，严重侵害了原告的名誉权和商业信誉，给原告造成了巨大经济损失。
被告作为《第一财经日报》产经中心的编委，没有对原告的真实情况进行调查核实，也没有适当履行对此类评论性、批评性的新闻报道的特定审批程序，没有尽到谨慎审查义务，即批准刊发该等不实报道，造成对原告名誉权的损害事实发生，其行为存在严重过错，依法已构成对原告的名誉侵权，其应对原告上述经济损失承担相应的赔偿责任。
为保护自身的合法利益，维护司法正义，现根据《民法通则>》第101、102条以及《民事诉讼法》第108条以及相关司法解释的规定，依法追究被告的侵权责任。
此致
X市中级人民法院
原告：
20xx年xx月xx日
原告程，女，xx年xx月xx日出生，住
诉讼代理人，x事务所律师。
被告海马(郑州)房地产有限公司，住所地郑州市郑东新区黄河东•与扬子•交汇处。法定代表人胡群，职务总经理。联系电话0371-8611。
诉讼请求
1、请求确认双方存在事实劳动关系;
2、责令被告支付原告自20xx年8月19日至20xx年6月20日在职期间的工资20xx2元;
3、责令被告支付原告δ发放的业务提成25125元;
4、责令被告支付原告经济补偿金1966元;
5、责令支付加班费6093.33元;
增加一项诉讼请求，即
责令被告支付原告因无法享受养老保险待遇(4006.4元)、医疗保险待遇(1201.92元)、工伤保险待遇(200.32元)、失业保险待遇(400.64元)、生育保险待遇(100.16元)而遭受的各项损失共计5909.44元。
事实与理由
20xx年7月19日，原告到被告处工作，直到20xx年6月20日原告离职被告都δ与原告签订书面劳动合同，也δ为原告缴纳基本养老、医疗、工伤、失业及生育保险。工作期间被告对原告一直十分信任，委以重任。至到在原告向被告提出辞职时被告都再三挽留原告不要辞职，在看到原告辞职坚决时为此还再次承诺离职后原告δ发完的业务提成仍然按照原有约定售房款的1%的比例发放。原告的提成金在发放两个月后被告突然终止了原告δ发完业务提成,在原告多次找到被告要求继续按照约定的1%比例发放提成,被告却多次以各种理由拒绝按照原有比例发放,最后甚至直接停止发放。原告在不得已的情况下于20xx年10月份委托律师向被告发出律师函催要业务提成及工资。并在被告置之不理的情况下，于20xx年11月23日向郑州市劳动人事争议仲裁委员申诉，要求认定事实劳动关系，支付在职期间的工资、δ发放的业务提成、加班费、经济补偿金、社会保险待遇等请求，郑州市劳动人事争议仲裁委员经受理、审查，于20xx年2月21日做出郑劳人仲案字0040号仲裁裁决书。
原告认为，郑州市劳动人事争议仲裁委员会认定事实错误，裁决结果明显不当，无法令人信服。故依据相关法律规定，向法院提起诉讼。
此致
郑州x区人民法院
具状人：百范文网
20xx年xx月xx日
原告:姓名,民族,出生日期,职业,住址。
被告:姓名,民族,出生日期,职业,住址。
诉讼请求:
1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等)损失××元。
2、本案诉讼费由全部由被告承担。
事实和理由:
应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的,应写明受侵害的时间、地点、起因、经过,实际损害程度、恢复状况、就医情况等,作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的,应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。
××省××人民法院
起诉人：百范文网
20xx年xx月xx日
原告：阿凤，女，出生，汉族，无职业，现住阜新市某区，电话：
被告：阿学，男，出生，汉族，个体，现住址同原告。电话：
诉讼请求
一、坚决要求与被告离婚;
二、婚生女阿美归原告监护抚养，由被告一次性给付抚养费;
三、依法分割夫 妻共同财产;
事实与理由
我与被告于x年经人介绍相识，x年结婚。婚生一女阿美，x年1月28日出生，现就读于某中学。
我与被告结婚初期感情尚可，结婚半年后，因性格原因及生活琐事双方经常吵架，原告多次遭到被告打骂。为此我曾于20xx年11月份起诉离婚，经法院20xx年12月份调解结案。此后，我与被告一直分居，加上以前分居的时间，已连续长达42个月，双方感情仍没有任何改善。
以上事实足以说明我们夫 妻感情确已破裂，夫 妻关系名存实亡。维持这样的夫 妻关系，双方都痛苦，对正在高中就读的孩子成长更不利。另外，被告多年来一直不负家庭责任，在从事个体饭店经营收入很高，但从未向家中交付，并有意隐瞒收入，而且其居住地点也不固定。婚姻存续期间尚且如此，如果离婚判决其分期给付子女抚养费，将会是一纸空文，根本无法执行。所以我要求被告一次性给付抚养费。综上，请人民法院支持原告诉讼请求，维护我及女儿的合法权益。
某区人民法院
起诉人：百范文网
20xx年xx月xx日
原告：(姓名)，×(性别)，××年××月××日生，汉族，××人，身份证号码：，住。
被告：(姓名)，×(性别)，××年××月××日生，汉族，××人，身份证号码：，住。
诉讼请求：
1.判令原、被告婚生儿子/女儿变更为由原告抚养;
2.判令被告每月支付小孩的抚养费×元。
事实与理由：
×年××月××日，原、被告因感情不和，经×人民法院判决离婚，并判决婚生孩子由被告抚养。但由于被告的房子倒塌多年无钱重建，因此常年在打工，根本无法照顾小孩，其便将小孩送到被告的姐姐家抚养。而被告的姐姐家在×县的农村，被告姐姐年纪较大，家庭成员众多，且农务繁忙，还要照顾自己的孙子，根本无暇顾及原被告小孩的具体生活，孩子在姑姑家也无法体会家庭温暖和关爱。现孩子已经年满12周岁，即将面临小学升初中，因被告及姐姐、姐夫文化程度都不高，无法给孩子在学习上提供指导和帮助，且农村的教育水平远没有原告所在地的××市健全和发达，孩子的成绩始终较差。更重要的是，由于亲生父母不在身边，长期寄人篱下让孩子缺乏父爱、母爱，孩子的老师多次反映孩子的性格孤僻，严重缺乏安全感。现在孩子正处于一个探索世界和认知世界的年龄段，给予孩子关爱和正确世界观、价值观、人生观的指引十分重要，但目前的生活和学习环境都明显对孩子的身心健康发展都十分不利。
而原告现居住在××市区，有稳定的收入，居住之地交通便利，××市的教育环境和水平也明显的优于孩子现在身处的农村。且作为已年满十周岁的孩子，他自己也自愿要求跟随原告生活。在抚养权变更之后，原告愿意全心全意的照顾小孩，给予小孩全面的爱和稳定的生活。如果被告愿意，也可事先征得原告同意后在周末或者寒暑假等不影响孩子学习的情况下探望小孩，以让小孩身心健康的成长。
为使小孩有一个健康、稳定的生活环境和良好的教育环境，为了小孩能身体和心理平衡健康成长，特请求变更小孩由原告抚养。望贵院依法判决并判如所请。
此致
××人民法院
具状人：百范文网
20xx年xx月xx日
原告：性别：年龄：籍贯：民族：工作单位：联系方式：
地址：
委托人代理人：
被告：
法定代表人：
地址：
联系方式：
案由：工伤事故损害赔偿纠纷
诉讼请求：
1、判令被告支付原告在20xx年6月-20xx年1月25日停工留薪期内工资福利待遇，共计人民币【8216】元
2、判令被告支付原告在其职业病诊断后仍坚持在原岗位工作7个月期间的岗位津贴补偿费，共计人民币【7000】元;
3、判令被告尽快给予原告配制重度听力损伤相适用的助听器，并且承担与社保所能报销的差价;
4、判令被告支付告原告精神损失费【6000】元
5、判令被告承担本案全部诉讼费用。
事实与理由：
原告20xx年12月进被告绍兴起重机总厂工作，职业为钣金工，现从事工种为油漆工，在本厂长达29年的噪声环境接触中，近十年来听力逐渐下降并伴耳鸣的情况下，于20xx年7月上旬向单位申请职业病诊断，出乎意料的是如此合理合法的要求被告当场否定，后在原告再三的要求下才同意进行申报，但因被告无法拿出市疾控中心所要求的工作现场危害评价资料和职业健康监护档案而再次推脱不进行申报。经过相关劳动行政部门的投诉及交涉下，最终同意申报。(绍疾控检字第L-0001号检测报告是原告多次要求进行职业病诊断，被告才去进行了委托检测，在此之前，没有此类工作环境的检测报告，违反了职业病防治法第十九条第(四)(五)项)
原告在20xx年11月23日诊断为职业性重度听力损伤，疾控中心处理意见为调离噪声作业环境和药物治疗。而此时被告又不闻不问，既未按照疾控中心的处理意见履行义务，也不按照职业病防治法第五十条安排原告进行治疗或给予岗位津贴，在诊断为职业病后长达7个月时间里，由于被告对职工生命健康的冷漠对待，原告仍在原工作岗位上坚持工作，工作的同时原告始终请求被告能让其停工治疗，而被告始终以“再说”“厂部讨论”等借口推脱。目的是想让原告放弃停工留薪期(据原告讲：其他工人也均有不同程度的听力损伤，只是迫于被告用工关系的有利地位而不敢申请职业病诊断或申请被拒)。原告带病继续在噪声环境中工作，病情一拖再拖，使耳聋耳鸣继续加重。且在工作中根本听不到吊车的安全指挥铃声，人身安全得不到保障。后在病情和身心实在无法忍受的情况下，原告于20xx年5月多次书面口头形式向被告提出停工留薪的要求及自已准备弃工的情况下被告才同意于20xx年6月1日休假工伤治疗。被告当时向原告提出如果要停工留薪治疗需要医院的休息诊断证明书才可为原告办理相关手续，应被告要求，原告分别在市人民医院、市中医院看病时出具的诊断书共分八次给被告，总共八张。到20xx年1月25日病情稍有稳定后工伤治疗结束。
停工留薪期后，原告多次向被告提出想协商解决工伤待遇上的问题，但均被拒绝，只收到律师函一份。原告无奈之下，于20xx年4月6日(30日变更请求)申请劳动仲裁。仲裁委将其中的加班费除外计算得到原告在工伤前12个月平均工资为【1308.20】元。而实际情况是被告单位采用计件工资制，平时给职工的工资条均不按规定发放基本工资，(绍兴市规定最低基本工资标准为每人每月【670】元)，而是按其厂的内部计算方法只发奖金和加班费，而被告在劳动仲裁时所提供的证据，却故意将平时工资条上的奖金名目更换成了工资名目，采用偷梁换柱的卑劣手段，降低原告工伤前的平均工资基数，达到增加被告经济效益的目的。而我方认为被告工资单名目上所谓的加班费其实是奖金的一部份，应该按照《关于工资总额组成的规定》第四条核算或直接按工伤保险基金交费基数【22464/12月=1872元】核算。对于停工留薪期期间的利息、清凉冷饮费、过节费虽不属工资范畴，但我方认为应该属于职工福利范畴，应当按照《工伤保险条例》第三十一条明确规定的原工资福利待遇不变进行核算。
原告在职业病诊断证明书(诊断号：20xx016)的诊断结论已经是属于职业性重度听力损伤，在医学上称为神经性耳聋，现有的医疗水平已无法医治，平时生活中因耳朵伴有严重的耳鸣无法正常的语言交流，晚上睡觉也会因耳鸣而长期失眠，给身心造成了极大的伤害。经劳动局的协议医院诊断认为只有通过配戴助听器(经市劳动能力鉴定委员会确认)来降低其耳鸣对身心的感官感受，而实际治疗中劳动局的协议医院并不开展验配助听器的业务，得知后去药店配助听器，试带后耳鸣反而增加，根本不适用病情。协议医院的医生认为原告在药店配的助听器只能达到扩音的效果，并不适用原告伴有耳鸣的病症，后经医生指点去绍兴市惠耳听力技术设备公司验配，试带后感觉效果较好，耳鸣能明显降低。但其市价，按原告目前的经济困难水平已无力承担。我方认为原告进单位工作近三十年，被告除手套、工作服外不提供其他任何劳动防护用品，原告在20xx年11月23日诊断为职业病后被告仍不按照相关法律规定提供劳动防护用品，在其应当知道已造成严重后果仍藐视法律，主观上放任事态的发生和扩大，严重侵犯职工的生命健康权。根据《职业病防治法》第五条、第五十二条规定，被告应当承担给予原告配制合适助听器的责任，如果被告能按照法律法规进行安全生产，及时对工作现场危害进行评价和发放劳动防护用品，那原告也不至于形成现在的重度听力损伤病症，也不至于不适用药店所售的助听器。此种困境，原告不得不向人民法院寻求救助。
综上所述，我方认为被告在其生产经营活动中，为达到经济利益的化，在主观上完全不顾法律所规定的责任和义务，客观上采取拖延职业病病人的治疗、不发放劳动防护用品、超时加班作业等行为已明显违反了及《工伤保险条例》第三十条;《中华人民共和国职业病防治法》第五条、第十九条第(四)(五)项、第二十条、第三十二条、第五十条;《中华人民共和国安全生产法》第三十七条;《工厂安全卫生规程》第七十七条，为维护自身合法权益，特向贵院提起诉讼，望贵院支持诉请为感!
此致
x区人民法院
具状人：百范文网
20xx年xx月xx日
原告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(原告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
被告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
请求事项：
(写明向法院起诉所要达到的目的)
事实和理由：
(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)
此致
X市中级人民法院
原告：
20xx年xx月xx日
附：一、本诉状副本X份(按被告人数确定份数);
二、证据份;
三、其他材料份。
(注：民事、行政、刑事自诉各类案件起诉书的格式基本相同)