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【关键词】黄疸血中医发展史
现代中医黄疸理论以血为病因病机的枢纽，如关幼波先生称：“黄疸主要是湿热蕴于血分，病在百脉。所谓百脉是指周身血脉，肝又为血脏，与胆互为表里。所谓‘瘀热发黄’、‘瘀血发黄’都说明黄疸是血分受病。”(见《关幼波临床经验选》)
当代医史学者对黄疸与血相关理论的发展历史研究尚少，仅黎德安先生有过专门论述。他认为：“从来的黄疸病因，均重视邪气性质与脏腑位置，对气分、血分，则一般不涉及。尽管黄疸中也有蓄血一说，但那只是属于黄疸病理转归中的一种变化而已。时至清末，西学已经东渐，中医学界受西学影响，也开始出现不同于传统医学的某些观点，黄疸的血分说即出现于清代末年。”［1］
笔者在考察相关史料后，得出与黎先生不同的看法：黄疸血分说并非创立于清末西学影响之下，而是在明清之交从传统黄疸蓄血理论中被阐发出来。
黄疸蓄血理论建立与发展历程
黎德安先生认为：在清末之前“尽管黄疸中也有蓄血一说，但那只是属于黄疸病理转归中的一种变化而已”。事实上，传统中医对蓄血发黄认识相当深刻，已经形成了一套理法方药齐备的完整理论，并非简单的“病理转归中的变化”。
早在张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》中即指出身黄与血有关：“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”隋·巢元方在此基础上提出“黄病候：……七、八日后，壮热在里，有血当下之法如豚肝状。”“因黄发血候：此由脾胃大热，热伤于心，心主于血，热气盛，故发黄而动血，故因名为发血。”（《诸病源候论·黄病诸候》）巢氏认为因黄而动血，黄在先而血在后。宋之前的医家延续巢氏观点，简单将血当作黄疸的病理产物，治以下法。
但到了宋金时期，这种认识有了重大变化。朱肱《活人书》（1108年）载：“然发黄与瘀血，外证及脉俱相似。但小便不利为黄，小便自利为瘀血。要之，发黄之人，心脾蕴积，发热引饮，脉必浮滑而紧数。若瘀血证，即如狂，大便必黑。此为异耳。”［2］刘完素《伤寒直格》［3］明确指出前一种为湿热发黄，后一种为发黄瘀血证。此二人将湿热发黄与发黄瘀血证并提，与巢元方的认识有别，突出了蓄血发黄的重要性。
再考察金·成无己《注解伤寒论》（1144年）：“若瘀血在里发黄者，则可下。”［4］《伤寒明理论》（1156年）：“一或身黄脉沉结，少腹硬而小便自利，其人如狂者，又为蓄血在下焦，使之黄也。必须抵当汤下之而愈。”［5］粗看似与仲景无甚分别，但细究则可发现：前一句称“瘀血在里发黄”，是说瘀血在先，发黄在后，而后一句更为明白：“蓄血在下焦，使之黄也。”即蓄血为因，发黄为果，这种认识恰恰和巢元方相反。因此，可以说成无己最早提出蓄血也是发黄之因。中医黄疸蓄血理论的真正独立发展应从成无己开始。
明清时期瘀血（蓄血）发黄得到了进一步重视，相当多的医家将瘀血（蓄血）发黄与湿热发黄并列而论，如李《医学入门》、董宿《奇效良方》、李时珍《本草纲目》、王肯堂订补《明医指掌》等。
从诊断看，《伤寒论》称蓄血发黄为“小便自利，其人如狂者”，成无己补充为“身黄，脉沉结，少腹硬而小便自利，其人如狂者”，脉症描述清晰。从因机看，成无己认为是蓄血下焦而发黄，陈无择《三因极一病证方论》（1174年）认为“伤寒瘀血不解，郁发于表，发为黄疸”，明代刘纯认为蓄血发黄是“邪热传于太阳之本，小便先淋而黄，其人暴狂，内有血也，为太阳发黄本病也”，何京《文堂集验方》（1775年）［6］认为瘀血发黄“起于伤力，或因跌扑。身体发热，小便利，大便黑，脉芤涩者是”，将瘀血发黄与外伤相联系。
从治法方药看，宋元仍多以张仲景抵当汤破血逐瘀治疗蓄血发黄，宋·庞安时《伤寒总病论》认为“有血必狂，宜抵当汤；如黄病自下血，亦有自愈者。”陈无择则首创以麻黄醇酒汤治疗瘀血发黄。明清瘀血发黄治法方药发展较大，《杂病广要·内因类·黄疸》（1853年）引《本草经疏》：发黄“忌破气、闭气、下、咸、滑利、滞腻、润、燥热，有瘀血者兼忌酸寒，宜清热、利水、除湿、养胃气，有停滞者宜消积滞，有瘀血者宜行血”。龚廷贤、王肯堂、吴昆等改用桃仁承气汤治疗瘀血发黄，沈金鳌、何京等亦用此方，可使“蓄血一行，热随血泄，黄随泄减”；《医学传灯》［7］用加味柴物汤半补半消；李枝源《医学指要》（1848年）“用寒剂加行血药，下尽黑物自愈”。明清医家特别指出茵陈蒿不宜用于蓄血发黄。如《本经逢原·卷一·山草部·茵陈蒿》（1695年）：“茵陈专走气分而利湿热，若蓄血发黄，非此能治也。”沈金鳌《要药分剂》、凌奂《本草害利》等亦持此论。
元明之际的赵以德在《金匮方论衍义》［8］首次点明女劳疸与蓄血的关系，喻昌、吴谦、张璐［9］、王子接等人对此有发展。如喻昌《医门法律》对女劳疸、酒疸与血关系的分析与赵以德一脉相承：“女劳疸……正指蓄血而言也，故不治。……酒疸之黑，与女劳疸之黑，殊不相同。女劳疸之黑，为肾气所发。酒疸之黑，乃荣血腐败之色。”［10］论及硝石矾石散，喻昌认为：“因女劳而成疸者，血瘀不行，为难治矣。甚者血瘀之久，大腹尽满，而成血蛊，尤为极重而难治矣。”［10］必须用硝石“石药之悍”咸寒走血为君，才能消逐其热瘀之血。
宋代官医大量使用清热凉血的药物，***在《圣惠方》黄疸158方中被使用多达33次，鳖甲（清热滋阴）、羚羊角（平肝息风）等使用亦大幅增加。现代汪承柏先生认为：“历代医家对瘀热交结发黄的治疗，多有主张用***散等凉血活血之剂治疗者，但近世医家报道不多。近几年来用凉血活血重用赤芍治疗，收效较好。”［11］
蓄血发黄的理法方药自宋元至明清愈加齐备，是中医黄疸理论的重要组成部分，也是血分说创立的母体。
黄疸血分说的创立
明代吴有性在《瘟疫论》（1642年）指出：“发黄一证，胃实失下，表里壅闭，郁而为黄，热更不泄，搏血为瘀。凡热经气不郁，不致发黄，热不干血分，不致蓄血，同受其邪，故发黄而兼蓄血，非蓄血而致发黄也。但蓄血一行，热随血泄，黄因随减。尝见发黄者，原无瘀血，有瘀血者，原不发黄。所以发黄，当咎在经瘀热，若专治瘀血误也。”［12］他明确用气分、血分解释蓄血发黄之病因病机，着力论证“发黄而兼蓄血，非蓄血而致发黄也”，这是对巢元方观点的回归。可以说，至迟在明末，中医已经对黄疸血分说有了较为深入的论述。这种热入血分之说，得到了清代医家喻昌、唐容川等人的继续阐发。喻昌在《医门法律》论黄疸“湿热中重加燥证”：“然燥有气血之分，猪膏煎借血余之力，引入血分，而润其血之燥，并借其力开膀胱瘀血，利其小水，小水一利，将湿与热且俱除矣。其五苓散，原有燥湿滋干二用，今人颇能用之，本草言茵陈能除热结黄疸，小便不利，用之合五苓以润气分之燥，亦并其湿与热而俱除矣。制方之妙，夫岂思议之可几哉？”“盖女劳疸，血瘀膀胱，非直入血分之药，必不能开。仲景取用虻虫、水蛭、矾石，无非此义。”但他认为不宜简单以气血分辨黄疸：“今人但云阳疸色明，阴疸色晦，此不过气血之分，辨之不清，转足误人。……夫女劳疸者，真阳为血所壅闭，尚未大损，瘀血一行，阳气即通矣。阴疸则真阳衰微不振，一任湿热与浊气败血，团结不散，必复其阳，锢结始开。”
陈念祖《金匮要略浅注》（1803年）引沈自南注：“寒湿入于血分，久而生热，郁蒸气血不利，证显津枯血燥，皮肤黄而暗晦，即为阴黄。……盖疸皆因湿热郁蒸，相延日久阴血必耗，不论气血二分，皆宜兼滋其阴，故云诸黄主之。”［13］
从气血角度分论黄疸，以清代唐容川《金匮要略浅注补正》最为透彻：“按‘瘀热以行’。一‘瘀’字，便见黄皆发于血分，凡气分之热，不得称瘀。小便黄赤短涩，而不发黄者多矣。脾为太阴湿土，主统血。热陷血分，脾湿遏郁，乃发为黄。”［14］他以湿热遏郁脾土为基础，更多强调了热陷血分乃发黄，血瘀才能发黄，对吴有性等人“非蓄血而致发黄”的观点进行了批驳，“观茵陈汤、硝石、栀子、猪膏，正治黄之方，皆治血分。惟五苓、小半夏，是治气分，然皆变法也。若茵陈诸方，乃为正法，可知黄属血分矣。”唐容川的工作是传统中医黄疸血分说最重要的总结。
从明·吴有性直到清·唐容川的成就，我们可以看出，传统中医对黄疸病因的气分、血分分析是相当明晰的。事实上吴有性、喻昌等人的论述都是从传统蓄血理论中阐发而来，并未受到西学之影响。唐容川在论及女劳疸、酒疸时称：“知酒疸在血分，益知女劳疸亦在血分。酒疸腹满与女劳疸之腹满，皆是瘀血。”此正表明唐氏之论从蓄血发黄理论中来！
故黎德安先生所称“黄疸的血分说即出现于清代末年”似值商榷。
以血为因机枢纽重构中医黄疸理论
郭雍之毒血相搏说宋代郭雍《仲景伤寒补亡论》（1181年）：“巢氏黄病一论，未为该通，而诸家伤寒论中多从之。夫致黄之由非一，或误下，或火熏，皆能成黄，非止寒热谷气而已。大抵寒邪中人，久不能去，变为热毒。……郁而在里，终不能散，淫邪泮衍，血脉传流。其毒之重者，遇血相搏不能胜，为之变结。或如豚肝，或如墨色，此为邪气所败之血也。无以泄其邪，则血枯而人死。其轻者鼓血而上，随衄可出；涩者因促滑气而下，随溺可去。既不能与血相搏，又不能开腠理而生汗，上不可出，下不可去，乃散于毛窍之际，已失所舍，而无可定止，进退不能，郁为至黄之色，以待汗与溺而后通。”［15］中国
郭雍对巢元方“有血当下之法如豚肝状”的黄病论提出质疑，阐发自己的观点，关键是指出黄疸的黄色来自邪气所败之血，并据此创立了毒血相搏致黄的病因、病机。所谓邪气，强调了黄疸的外感性和传染性，而邪气化为热毒通过血脉传流，并败血郁结成黄。这完全是一种天才的想象，比成无己、陈无择等走得更远，是以血脉为基础重构了黄疸因机理论，如果这种观点出现于近现代，也许又会被误认为是受到了西方医学理论的影响。但可惜的是，如此重要的观点竟未得到后世的重视和继续阐发。
周学海以血为中心重构黄疸理论周学海《读医随笔》（1891年）对发黄提出了全新的解释：“黄之为色，血与水和杂而然也。人身血管、液管，相副而行，不相淆乱者，各有管以束之也。血分湿热熏蒸，肌理缓纵，脉管遂弛而不密，血遂渗出，与液相杂，映于肤，泄于汗，而莫不黄。故治之法，或汗或下，必以苦寒清燥，佐入行瘀之品，为摄血分之湿热而宣泄之也。湿热去则脉管复坚，血液各返其道，而清浊分矣。……夫血之所以旁渗者，以血既为湿所停凝，而前行有滞，气又为热所逼迫，而横挤有力，加以肌理松弛，而血因之旁渗矣。蓄血发黄，亦此理也。”［16］他依此理对阴阳黄和黑疸进行了重新阐释：“阳黄色深厚者，热盛则津液蒸腐，化为黄粘之汁，与血相映，故色厚也；阴黄色暗淡者，无根之热，不能蒸腐津液，尽化稠粘，而水多于血，故色淡也。”黑疸乃“脾肾浊气，淫溢经脉，逐日饮食之新精，亦皆为浊气所变乱，全无清气挹注，周身血管，不得吐故纳新，遂发为晦暗之黑色矣。”
周学海提出：“治中焦者，清胃疏肝，滋肾利水，即小柴胡、茵陈五苓是也；阴黄者，黄连枳实诸理中汤主之。治下焦者，滋肾补肺，不得清胃，更不得利水，滋肾丸、大补阴丸加参、芪可也，必待肺气已充，肾阴已复，始从清胃利水；若阴黄者，茵陈四逆主之。总须兼用化血之品一二味，如桃仁、红花、茜草、丹参之类。为其已坏之血不能复还原质，必须化之，而后无碍于新血之流行也。”
周学海学贯中西，将西医解剖学融入到传统中医理论中去，发展和推广了蓄血发黄和血分说。他完全以血构建黄疸理论体系，认为所有发黄都与血和血脉有关，把血与黄疸的关系提到了前所未有的重要地位，为黄疸证治理论发展开辟了新的空间。
近现代医家以肝胆血为中心重构黄疸理论民国张锡纯《医学衷中参西录》多用胆汁溢于血中解释发黄：“此乃肝中先有蕴热，又为外感所束，其热益甚，致胆管肿胀，不能输其胆汁于小肠，而溢于血中随血运遍周身，是以周身无处不黄。迨至随血运行之余，又随水饮渗出归于膀胱，是以小便亦黄。至于大便色白者，因胆汁不入小肠以化食，大便中既无胆汁之色也。”
关幼波先生提出黄疸治疗的首要准则应为：“治黄必治血，血行黄易却。”他对黄疸与血的关系有极深刻的理解：“内蕴湿热与外界湿热、疫毒相搏并非全部都出现黄疸。若湿热仅停留在气分，甚至弥漫上、中、下焦，虽有恶心、纳呆、脘胀、身重胁痛、乏力，甚至发热等证，但一般多不会出现黄疸。而湿热瘀阻血脉才会出现黄疸。”关幼波认为：“黄疸既然是血脉受病，治黄必然要从治血入手，亦即在清热祛湿，或温化寒湿的基础上，加用活血的药物。”从他的论述可以明显看到受唐容川、周学海的影响。
汪承柏先生重视血热血瘀之病机：“正如《张氏医通》所说：‘诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。’慢性活动型肝炎高胆红素血症患者几乎都有不同程度的血瘀见症，血瘀又可加重病情，甚至是黄疸加深的主要病机。”胡希恕认为：“因肝喜疏泄而恶郁滞，肝病则气郁不疏，肝气久郁，则血脉凝滞而致血瘀，故令不愈，法宜祛黄中兼以疏肝，则黄去而肝炎亦治。”徐仲才认为：“黄疸病由于胆汁不循常道而侵入血分，外溢体表，患者大便反呈灰白，目、皮肤、舌苔、小便均为黄色。”任继学认为：“机体内脏肝失疏泄之能，胆失通降之力，脾失上升之性，运化无权，邪气内潜，破坏气化之枢，胆汁内瘀，渗入营血，致营血内含胆汁运行于全身。”［11］等等都是以肝胆血为中心重新构建黄疸理论体系。如此种种，不胜枚举。
现代医家用药则更为灵活：如关幼波先生用凉血活血（用药生地、丹皮、赤芍、白茅根等）、养血活血（丹参、白芍、当归、益母草等）、温通血脉（附子、桂枝等）三法。杨志一经验：“太阴阳虚血弱，归芪建中汤；厥阴阴虚血燥，滋肾养肝软坚用三甲复脉汤，调理肝脾用加味逍遥散。”这些都是对前人经验的系统化和新的重要发展。
结语
传统黄疸理论是建立在脾胃为脏腑、湿热为因基础上的，而对血与黄疸关系的认识经过漫长时间逐步深入：从最初《伤寒论》将身黄与血联系起来，到宋金元代因注解《伤寒论》而使得瘀血（蓄血）发黄理论从湿热论中独立出来，到明清医家吴有性、喻昌、唐容川等对血分说进行了深入讨论。
我们不能否认西方医学传入对中医黄疸理论的影响，但是，更不能无视中医理论本身的发展，抹杀前代医家的独立创造能力。血分说并非创立于清代末年，而是由明代吴有性等人从蓄血理论中发挥而得，其发展并未受到西学影响。最早以血为中心重建黄疸病因病机理论的是宋代郭雍，而非中西汇通医家。但无疑，西学传入在清末以来黄疸理论发展中起到了举足轻重的作用，周学海、张锡纯等近现代医家受其影响，以血脉、肝胆为中心完成了对黄疸理论的重构。血在黄疸证治中的重要性被大幅提升，成为因机治方中至关重要的一环。
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12明·吴有性。中国医学大成·瘟疫论［M］.上海：上海科学技术出版社，1990：19.
13清·陈念祖。金匮要略浅注［M］.上海：科技卫生出版社，1958.138～139.
14清·唐容川。唐容川医学全书·金匮要略浅注补正［M］.北京：中国中医药出版社，1999：475.
1．1调查工具由两部分组成，第1部分为一般资料，包括性别、年龄、工龄、学历、职称等项目；第2部分为护理人员中医护理继续教育现状（包括培训意愿、培训途径、培训形式、培训效果、培训存在问题及提高培训效果的措施6个条目）。该问卷通过文献检索，结合本次调查研究目的自行设计，在相关专家审阅指正下修改完成，专家评定认为内容效度良好（CVI＝0．87）。该问卷信度系数为0．89。
1．2调查方法采用分层随机抽样法，按照各医院护士总数的20％～40％的比例抽取样本。调查前，对调查员进行统一培训，说明本次调查的目的及相关注意事项，答题采用无记名方式，调查对象单独完成，规定时间内回收。共发放问卷842份，回收842份。由2人负责问卷回收，回收的问卷经课题组成员逐项核查，有效问卷814份，有效回收率为96．7％。
1．3统计学方法应用EpiData3．02进行数据录入，然后导入SPSS12．0软件进行处理，行统计描述。
2结果
2．1护理人员中医护理继续教育培训意愿及效果参加中医护理继续教育培训意愿：愿意710人（87．2％），无所谓93人（11．4％），不愿意11人（1．4％）。中医护理继续教育培训效果：很好313人（38．5％），较好239人（29．4％），一般167人（20．5％），不好5人（0．6％），未选择90人（11．1％）。
2．2护理人员中医护理继续教育培训途径、形式、存在问题及对策
3讨论
2010年国家中医药管理局医政司的《中医医院中医护理工作指南（试行）》中明确规定“毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，3年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100h”。在《三级中医医院等级评审标准实施细则（2012年版）》中，明确将中医护理人员接受教育与培训作为一项重要的审核指标。由于多种因素的影响与制约，中医护理人员的教育培训并未达到理想效果，教育培训的效果提升有很大空间。
3．1中医护理继续教育培训现状表1结果显示，87．2％护理人员愿意接受中医护理继续教育培训，说明护理人员学习中医护理知识的求知欲较强，与唐秀琴等［5］的研究结果一致。院内培训（83．8％）是主要途径，67．9％的护士认为培训效果较好和很好。业务讲座（92．9％）、规范化培训（82．6％）、西学中学习班（71．7％）是主要培训形式。普遍认为培训存在的主要问题是师资不足（56．6％）、教材缺乏（52．6％）和护士积极性低（42．4％）。
3．2不同医院中医护理继续教育培训情况表2结果显示，不同类型和级别医院中医护理继续教育培训状况中，中医院的培训途径主要是院内培训，三级西医院主要是自学为主。中医院开展业务讲座、规范化培训、西学中学习班、护理查房、业务技能比武、岗前培训中医护理知识的比例均高于三级西医院；其原因可能是中医护理是中医院护理人员培训计划中的重要内容之一。三级中医院护理查房、业务技能比武比例高于二级中医院，体现出三级中医院的中医理论和技术水平方面的优势。三级中医院认为培训内容单一和内容脱离临床的比例高于三级西医院和二级中医院。提高中医护理培训效果的措施，中医院认为丰富培训内容和提高积极性的比例高于三级西医院。
3．3提高中医护理教育培训效果的对策
3．3．1加强中医护理培训师资队伍建设师资队伍人员不足是影响中医护理教育培训效能的重要问题，与沈勤等研究结果一致。加强中医护理师资队伍建设，是中医护理可持续发展的必要保证［7］。建立中医护理师资准入制度，从教学能力、业务能力、个人修养三方面选拔中医护理老师［8］。医院应建立一套科学的管理机制，构建中医护理师资队伍的准入、选拔、培训、考核、监督等多位一体的综合指标体系［9］。
3．3．2提供高质量培训教材教材的质量直接影响中医护理教育培训的系统性、规范性、实效性，是实施有效培训的关键［10］。目前，多家医院培训蓝本是2006年出版的《中医护理常规、技术操作规程》［11］，应该及时更新。编写规范、统一的中医护理培训教材，要体现中医护理的特色，适用于不同等级和类别的医院。
3．3．3针对不同对象丰富培训形式和内容临床护士不分层次参加继续教育培训，内容形式单一，严重影响了培训的积极性和培训效果［12］。各家医院应根据分层培训原则，建立阶梯式培训体系，注重内容的层次性。初级以“应知应会”为重点，重在培训中医护理基本思维、基本理论和技能；中级以“能力提升”为重点，以掌握专科专病、辨证施护、中医养生康复等内容为主，以“会用、善用”为原则；高级以“拓展研究”为重点，重在培养中医护理研究、教学、实践拓展等方面的专家型护理人才。
1．根据教学任务的不同对学生自发分化。这是由学生自身的能力决定的，谁学得快谁就应该获取更多的知识。
2．掌握学生在学习过程中的实际掌握情况，给予学生适合自己的学习速度与内容。
3．诱导挖掘学生的优势，组织学生进行合作学习，以促进学生之间的相互学习、优势互补。“差异性”教学在课堂堂中的实施，有效贯彻了“以生为本”的教学理念，一切以学生的学习和发展为出发点，不仅促进了学生的知识掌握和能力发展，而且提高了课堂效率，构建了新课程背景下的高效课堂。
二、课堂实施，构建差异性教学的生成
1．课前诊断，差异性教学实施的前提
没有调查就没有发言权，在上课之前没有老师的认真预备课和批改作业后了解各学生问题的症结所在，不能清晰某些知识点在讲授过程中的障碍，那么这堂课就会出现满锅烧的现象，就会出现基础好的同学吃不饱，基础薄弱的同学吃噎着的状况，这是实施差异教学的大忌，所以没有诊断，差异教学将无法有效地实施，课前的诊断可以帮助教师了解学生对知识的掌握情况，这样可以使教师更有针对性地在课堂上实施有差异性的教学。
2．独立思考，差异性地掌握学生情况
“差异性”教学要与学生的“最近发展区”相结合，充分结合每一个学生的特点，建立明确的学习任务和要求，使每个学生都可以站在自己的位置上“跳一跳，够得着，再跳一跳，争够着”，将学生内心战斗的欲望激发出来。同时，教师要全面了解每一个学生在认知上的不足，有针对性地进行差异性教学。学生积极调动自己对原电池的理解，很快写出了氢氧燃料电池的总反应，利用双线桥法分析出了其中氢气失去电子应该做原电池的负极，氧气得到电子应该做原电池的正极。然而学生在书写电极反应时，却认为氢气失去电子应该生成氢离子，氧气得到电子应该生成氧二负离子，教师就可以针对学生的认知及时给予引导，让学生思考氢氧化钾溶液的环境下，这些离子是否共存，应该发生什么样的变化与反应，这一点拨为学生的思维指明了方向，使他们对相关原理有了更为深刻的认识与理解。独立思考不仅使学生找到了知识点的理解瓶颈，也使教师掌握了学生的学习情况，为结合学生认知进行点拨奠定了扎实的基础，可以帮助学生实现思维突破。
3．合作交流，差异性地进行思维互补
使每个学生能有所提高、收获，这是课堂教学的最终目标。教师要改变过去的“一言堂”模式，组织学生进行积极表达，利用学生之间不同的想法、不同的思维进行碰撞，给学生留出充足的交流空间，鼓励每个学生的积极参与，避免部分学生做课堂的“旁观者”，使学生之间相互补充、相互提高。例如，在学习“同分异构体”时，作为高考的一个重要考点，学生往往不能形成清晰的思路，不是漏掉就是重复出现，这时教师就可以组织学生进行合作讨论，利用学生不同的思维角度综合攻克，从而得出“同分异构体”全面科学的判断方法。教师引导：刚才学生对C6H14的同分异构体进行了查找，下面进行小组内展示交流，查看一下自己答案是否正确，总结查找同分异构体数目的方法。学生向小组成员展示自己的答案、方法，阐述自己的方法如何科学、全面、系统，并对不同的结果进行积极的讨论，将自己漏掉的补上、重复的删掉，相互学习优点、借鉴好的方法，使学生的思维得到完善和修复。教师要积极鼓励思维敏捷的，帮助思维薄弱的，在师生、生生的共同努力下，总结出了“缩减碳链法”，使得每个学生都有提高，对知识都有了更深一层的认识。合作交流中，每个学生都想积极地表现自己的思维、方法和技巧，每个学生都非常积极地开动大脑、建言献策，有效实现了全体学生的共同提高。
4．即时生成，差异性地引导能力运用
“差异性”教学根据学生的不同生成，认真地对待每个学生的问题，真正地做到了平等交流。面对课堂上学生的错误生成，教师不能急切地给学生讲解或者答案，要能够让学生从自己的思维角度出发，逐步从质疑走向释疑，利用学生之间的不同角度、不同思维进行分析问题、探讨问题，最终帮助学生实现自身思维的突破，做到知识能力的灵活运用。例如在学习“乙醇的性质”时，学生对乙醇的结构式有了一定的了解，教师就可以从结构上引入对性质的学习，然而有的学生在分析结构时，却提出了不同的观点。学生疑问：乙醇分子中有六个氢原子，我认为乙醇应该是酸性的？学生的疑问代表了一部分学生的心声，教师要及时肯定学生的思考，而不能直接对学生说“不是”，这无疑会打消学生的积极性，不利于学生的个性成长。我们可以这样引导学生思考：如何设计实验验证乙醇的酸性，其中六个氢原子的性质是否相同？学生从各自的角度进行思考、探究，利用指示剂来验证其酸碱性，利用乙醇与钠的反应，来建立乙醇与氢气之间的数量关系，从而得出乙醇中较活泼的氢为羟基上的氢，对乙醇的性质有了更深的理解，促进了学生探究能力、知识运用能力的提高。即时生成正是学生“差异性”所诞生出的课堂资源，唯有正确的引导才是对学生差异性的尊重，才能真正做到从学生的不同观点出发，帮助学生打开心结、提升能力。
5．变量练习，差异性巩固教学效果
对于化学的学习，必要的考试或练习是必不可少的，笔者认为在考试中应该注意到学生的差异性，不能一个标准，统一要求。这样的考试应以考试大纲为主要参考，着重基本概念和基本技能的考核，在同一份试卷也可拟定出一些不同层次的测试题，提出不同的要求供不同层次的学生按规定要求自由选择完成．
三、反思整合，总结差异性教学的经验
“差异性”教学在实施的过程中遇到一些问题和困难是在所难免的，只要我们及时总结、认真钻研，就可以将“差异性”教学方式融入到课堂中来，积极地发挥出自身的教育作用。教师首先要从备课、上课、课后作业、考试评价等各个方面进行“差异性”的预设，对于不同程度的学生应当给予不同的学习任务，帮助学生找准自己的位置，使学生时时处于挑战又可以通过努力完成任务的状态，在不断进取中获取快乐，从而能够持续、稳定的坚持学习；其次在课堂教学中，要能够灵活地为学生提供各种不同的问题，使学生能够全面具体地认识问题、分析问题，以掌握学生在学习方面的欠缺点，以便对症下药；另外，要尊重和重视学生之间的差异，从学生的思维症结出发来解决问题，利用自己的学生资源，探索适合自己学生发展的差异性教学模式，和谐顺利地组织好与学生之间的互动、交流和突破，以促进学生的发展，而不能照搬别人的经验，使课堂教学仅限于模仿。可见，“差异性”教学的开发与提高，还需要经历不断的磨练和努力，需要教师加大难度、增加工作量，全面提高自己的专业素质和教学水平，最终达到课堂的和谐、自然、高效，实现师生的共同提高。
四、结语
【关键词】中医；医案；知识；技术；数据
中医医案是中医临床医师实施辨证论治过程的文字记录，是保存、查核、考评乃至研究具体诊疗活动的档案资料［1］。在中医药学领域中，自古至今，从散在于各种史料中记录的医案雏形，到医案专著，医案一直伴随着中医药学的发展。随着医案记录的不断涌现，医案分析研究也层出不穷，在中医理论的形成发展传承过程中一直充满活力，是中医理论不断发展的摇篮。随着新技术、新方法不断引入中医药研究领域，应用现代科学技术方法对中医医案进行研究已经提上日程。
1中医医案的特征与新技术新方法的引进
中医医案是中医理、法、方、药综合运用的具体反映形式，它不仅是医疗活动的真实记述，而且还反映了医家的临床经验及思维活动。由于医家所处时代不同，个人经历、学识、爱好和修养等各异，因此历代医案的数量、形式、体裁、风格和内容等亦在不断变化中。我国早在2000多年前，名医淳于意就首先注意医案（诊籍）的记载。但秦汉以降，医家崇尚方书，此后直至隋唐五代，医案才逐渐散见于医籍和文史书中，数量少且内容简；宋金元时期医案专著开始出现，医籍附案逐渐增多，医家立案蔚然成风，医案风格异彩纷呈。医案发展至明代，开始有名医医案的专著出版，如江灌的《名医类案》。此期在医案数量增加的同时，质量也有了明显提高，主要表现为内容完整、客观；格式多样、规范；说理透彻、详明；文笔秀美、流畅［2］。明末清初医家喻嘉言在《寓意草》中撰“与门人定议病式”，在韩懋和吴昆等人的基础上，对撰写医案的内容与格式提出了更高的要求，即态度应严肃认真，内容应详尽，理法方药应齐备。而张山雷在撰写风格上，或继承明清两代的特点，或对传统医案加以变革，采用中西汇通的观点叙述医案。随着时代的不断进步，医案的数量也呈“爆炸式”增长。如隋唐五代前千百年的医案，数量少且内容简；而仅在清代，医家撰写的医案专著就达200余种，而且门类齐全，风格多样，既有个人医案、医案类书、医案丛书，又有专科医案、专题医案、会诊医案、医案评注及宫廷医案等；近十年公开出版的名老中医医案有近百种之多，每种收录医案数百则到千余则不等。古今医案内容也发生了很大变化［3］，向应用中医基本理论研究现代医学疾病的方向发展，注重记载现代医学已诊断明确的病名。常见的记载方式为中西医诊断并列，以利互参。医案记载实验室等客观检查的内容逐日增多，针对检查结果的辨治内容如“微观辨证”等随之出现。现代医案中处方用药的内容变化也较明显，医者不仅根据中医药理论选方用药，而且根据现代医学病理生理和中药药理进展来选方用药，医案中合用西药的现象越来越多。即便现代医案也存在着记载缺杂混乱、现代医学成分过多、文词晦涩、夸张不实等诸多问题［4］。从以上分析可知，从信息科学角度来看，中医医案数据将是混乱又复杂的经验数据。这些导致了中医医案研究的困难。随着科学技术的飞速发展，医学领域分工日益细化，跨专业的沟通变得更加困难，而某个专业领域的信息，可能对相关专业领域是有价值的，它们之间存在着某种隐含的有价值的关联，而以常规方式通常检索不到这种关联性。中医医案不仅涉及到临床内、外、妇、儿各科，还包含了中医学中的哲学基础、中医对正常人体和疾病的认识，以及中医食疗、养生和诊疗疾病的原则等方方面面，如何对其中隐含的知识进行解析与发现，必将是今后研究的热点与难点。而且中医药学科内仍然有大量的问题，甚至是一些基本性的问题得不到合理的、科学的解释，研究的空白比比皆是，这些都可能通过中医医案研究得到解决或启示。但以个人之力实难发现其中蕴含的有价值信息，而且以人工逐字研读名老中医医案，容易产生遗漏，来回翻页又很繁琐。要完成普通人不能完成的任务，这就需要有新技术新方法的引进，知识发现技术方法可能就是这样一种重要而有效的方法。
2知识发现方法及其在中医医案研究中的应用
知识发现是指从数据集中识别出有效的、新颖的、潜在有用的，以及最终可被理解的模式的非一般的过程［5,6］。知识发现是多学科交叉的新兴边缘学科。近年来，随着数据获取和数据存储技术的快速发展，各种数据库、数据集和数据仓库中存储的数据量飞速增长。如何从这些海量数据中提取出有用的知识呢？数据库中的知识发现（knowledgediscoveryindatabase,KDD）的出现为人们提供了一条解决这种“数据丰富而知识贫乏”困境的有效途径。当前国际上，知识发现的研究主要是以知识发现的任务描述、知识评价与知识表示为主线，以有效的知识发现算法为中心。知识发现过程一般由三个主要的阶段组成：数据准备、数据挖掘、结果表达和解释。知识的发现可以描述为这三个阶段的反复过程。中医医案中的知识发现也不例外。
2.1数据准备要有效地利用KDD进行中医医案知识发现，首先必须进行数据准备工作。目前，在“中文科技期刊数据库（引文版）”、“中国期刊全文数据库”等数据库中，以的形式实现了部分现代医案的数据准备工作。此外仅少数专题性质的数据库收录了一些古今医案。再加上散见于古今医籍和文史书中的医案，中医医案的数据准备工作将是一个庞大的系统工程。中医医案的数据准备中具体要解决的是：设定并明确中医医案知识发现的目标；对中医医案数据加以充分理解；对相关的中医医案数据进行必要的预处理，使其符合KDD算法的要求；选用合适的KDD方法进行数据建模。其中中医医案中的知识发现的目标，可以从指导中医临床应用角度，对医案内容加以分析归纳研究，如对医者临证思维的阐释，对各医家、流派学术思想的探讨，各专科、专病、专症理法方药运用特点的归纳，以供临证学习参照，并可建立智能诊疗系统。也可以就其中蕴含的中医医理、药理进行研究，寻求中医药基础理论的新突破、中药新药的勘探等。
2.2中医医案中的知识发现可能运用的主要技术
2.2.1统计方法从历史上看，统计工作主要集中在测试预先的假说以及使模型适合于数据等。研究上，统计方法通常依赖于一个明确的潜在概率模型。此外，人们假定这些方法是由统计学家来使用的；为了生成候选假说和模型，人的干预是必要的。目前已有中医医案论文中用了频数统计的这种最粗浅的医学统计方法来进行研究，通过这种计量的研究使得结论更有说服力。如姜良铎［7］在董建华的指导下，运用统计学原理对古今700多医家10009则温病医案进行分析，从而总结出温病诊断指标及证治方药规律。
2.2.2聚类分析又称集群分析，是指利用物以类聚的原理，把大量无序的数据分成数类，有助于对大量数据中的规则予以认识，它是一种数理统计方法，可将一些观察对象依据某些特征加以归类，在生物学和医学分类问题中有着广泛的应用。在中医医案研究中，聚类分析能较好地避免分类过程中掺杂的主观因素，能客观地准确地反映研究对象，并从中可能发现其内在的客观规律［8］。如周德生［9］统计了明清时期26部现存医案中的津液亏损病案573例，采用R型系统聚类分析方法，得出津液亏损中每个亚型的几个主要用药，并揭示了明清时期津液理论的某些特征。
2.2.3人工神经网络人工神经网络是指模拟人脑工作机制的一种计算模型，它是由非处理单元组成的非线性大规模自适应系统，以类似于人脑神经网络的并行处理结构进行信息的高级处理。由于它具有自适应性、并行处理能力和非线性处理的优点，所以在医学领域被广泛应用［10］。目前已有学者利用人工神经网络原理实现对病案的分析，用病症分类神经网络来说明知识自动获取方法的实现。它应用人工神经网络的反向传播算法（backpropagationalgorithm,BP），通过研究中医医案，形成专家知识，对BP网络进行训练，从而使网络获得一定的学习能力，将训练所“学习”而来的“知识”运用到新的病症判断中，从而实现对新知识的获取［11］。其虽然只是举了一个例子，但引进了医案分析的新方法。
2.2.4决策树该树的每个非终端点均表示被考察数据项目的一个测试或决策，根据测试结果选择某个分支。为了分类一个特定数据项目，从报结点开始，一直向下判定，直到到达一个终端结点（或叶子）时为止。当到达一个终端结点时，一个决策便形成了。决策树也可解释成一种特殊形式的规则集，其特征是规则的层次组织关系。前已述及，中医医案数据是混乱又复杂的经验数据。而处理大量混乱而复杂的经验数据的一个很好的方法是决策树分类技术。利用知识发现中的决策树方法来对这些数据分析，可以为医生提供极具价值的知识，从而对临床医疗方案进行优化。目前已有研究者从医院病案室保存的冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）病案中选取了一些数据作为挖掘的原始数据集，进行了基于决策树的医疗数据分析，得到了良好的效果［12］。同样，我们也可以进行基于决策树的中医医案数据分析，从而优化传统的中医医疗方案。
2.2.5模糊集与粗糙集模糊集是一种表达和处理不确定性的重要方法。不确定性以多种形式发生在今天的数据库模型中，如不精确、不完全、不典型、不一致、含糊，等等。模糊集利用不确定性使系统的复杂性变得可处理。当精确输入不可能或太昂贵时，模糊系统就是一种强有力的模型方法。粗糙集合理论中的模糊性就是一种基于边界的概念，即一个不精确的概念具有模糊的不可被明确划分的边界。粗糙集用一个集合的上下界来定义，下界中的每个成员都是这个集合的成员，而上界的每个非成员也一定是这个集合的非成员。粗糙集中的上界是下界和边界区域的并集。边界区域的成员可能（但是不能肯定）是这个集合中的成员。因此，粗糙集可以被看成是一个有三级成员函数（是，否，可能）的模糊集。象模糊集那样，粗糙集是处理数据不确定性的一种数学概念。与模糊集类似，粗糙集很少单独使用，而通常是与规则推导、分类、聚类等其他方法一起组合使用。已有学者基于奇异粗集及其元素迁移，研究其在中医药辨证诊治过程和中药方加减中的应用，设计一个基于双向S粗集的中医药辨证诊治知识支持系统，为人工智能技术在中医药诊治领域中的应用开辟了一个新的思路［13］。我们也可以采用类似方法研究中医医案中蕴含的各医家辨证诊治思维过程，从而把中医药研究引向深入。
2.3结果表述和解释是指根据最终用户的决策目的，对提取的信息进行分析，把最有价值的信息区分出来，并且通过决策支持工具交给决策者。在中医医案研究中，根据设定的中医医案知识发现的目标，例如关于疾病的诊断治法遣方用药的分析，对相关信息进行相应分析处理，由特定知识发现工具来实现。但结果仍需终端用户来判定是否符合中医药基本理论或者通过临床科研实践来进行验证。
3非相关文献知识发现法及其在中医医案研究中的应用
3.1非相关文献知识发现法概述随着科学技术的高度发展，学科的分化越来越细，学科间交流越来越困难，知识总量与人类吸收能力之间的矛盾日益突出。一个专业领域的信息可能对另一个专业领域是有价值的，跨学科间一定存在着潜在的未被发现的关联。这就是所谓“知识分裂理论”［14］。在大量分裂的知识或科学文献之间存在着千丝万缕的联系，这些联系既包括我们通过常规组配检索可得到的显性的联系（或知识），也包括那些常规检索得不到的隐性的联系（或知识）。1985年Swanson偶然发现，两篇医学文献放在一起会揭示出某一个问题的答案，而这个答案是从单独一篇文献得不到的。这预示着在医学文献中存在着大量的未被发现的隐含的关联。Swanson认为，将两类非直接相关的文献结合在一起分析，会形成一种新的知识，而这种新的知识是通过单独分析两类文献中的任何一类而得不到的。这就是他的非相关文献的知识发现思想［15,16］。在大量的文献中，一些文献可能相互引用，文献间存在着人们可利用数据库检索到的显性联系；有些文献互不引用或很少被共同引用，则称这两类文献是相互独立的，也就是非相关的。一些非相关文献通过各自提出的观点联系在一起，形成逻辑关联。这种联系通过常规的数据库检索是检不到的，是未被发现的隐密的联系，是新知识的源泉，可能对科研的发展具有重大意义［17］。常规的联机医学文献分析检索系统（MEDLINE）检索方式是通过给定的题目检索已发表的文献。为了扩展MEDLINE检索功能，克服其局限性，Swanson设计了一个人机交互的软件系统，并制定了相应的数据库检索策略，称为Arrowsmith，用于分析研究非相关的互补文献，更加易于在两组生物医学文献间发现互补性结构［18］。在Swanson的研究方法的基础上，很多研究人员对基于非相关文献的知识发现方法进行了改进。Gordon和Lindsay改进了Swanson的基于单词的词频统计方法，利用基于短语的词频统计方法，引入了四个参数来获得短语的最终词频，验证了雷诺病（Raynaud），鱼油（fishoil）之间的关联［19,20］。Weeber等［21］利用一体化医学语言系统（UnifiedMedicalLanguageSystem,UMLS）的语义类型实现了自然语言与UMLS概念的映射。这种语义筛选的机制能够产生概念的聚类，尤其是中间集合的概念的聚类。Srinivasan［22］将Weeber的语义分析方法和Gordon的词频统计方法结合起来提出基于概念的词频统计方法，将自然语言通过医学主题词表（medicalsubjectheadings,MeSH）与UMLS的语义类型联系起来，并利用Gordon的统计参数，计算概念之间的相关性。
3.2非相关文献知识发现法及其在中医医案研究中的应用由于中医医案是中医临床医师实施辨证论治过程的文字记录，相互之间几乎互不引用，两篇中医医案相互独立，也就是非相关的，这符合非相关文献的定义。但是其中蕴含的医理可能是一致的，这为非相关文献知识发现法在中医医案研究中的应用提供了基础。Arrowsmith系统是实现非相关文献知识发现的软件工具，其主要功能是：从两类非相关文献数据库记录的标题、主题词及文摘当中，提取自然语言并加以分析排列，找到能表达两类非相关文献间关联性的概念、词语等，供研究人员参考。我们完全可以借鉴和参照Arrowsmith系统，结合相关技术研究最新进展，研制可处理中医医案的软件系统。有研究者［23］提出了非相关文献知识发现法在中医研究中的应用需要依赖的几项关键技术。非相关文献知识发现软件系统本身并不复杂，但是实现在中医医案研究中的应用同样需要依赖几项关键技术。
3.2.1中医医案数据库的建立面对浩若烟海的中医医案文献，面对因时代变迁而造成众多歧义的中医药概念及词汇，中医医案数据库的建立是需要首先解决的问题。中医医案一般没有标题、主题词及摘要，甚至某些中医医案本身就带有摘要性质。同时中医医案形式、体裁、风格、内容的多样性也使中医医案数据库的建立成为困难。我们可以采用先易后难的策略，先从较规范的现代医家医案入手，最终建立中医医案数据库。
3.2.2中医药学中文文本自动分词和词性标注系统研制实施中医药古文献的自动切分与标注，需要一个高性能的切分标注软件。近年来，中文自动分词技术，无论是自动分词的算法方面，还是词表的研制方面，都取得较大进展，技术已经日益成熟。将这些技术应用于中医医案研究当中还需要做一些软件实现或集成的工作。但同时，中医疾病病名、药名、度量衡混乱，亟需稳定化、标准化［24］，中医理论术语的模糊性等，也是软件设计中要解决的问题。
3.2.3停用词表研制因为中医语言的多义性与模糊性，有一些无意义的语词，或者是在特定研究领域内无意义的语词，应该列入停用词表，在抽词的过程加以删除，降低运算的复杂程度，提高结果的准确性。但停用词与停用范围的确定本身也是个要解决的问题。
4结语
章太炎先生指出：“中医之成绩，医案最著。欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍。”要挖掘中医宝库，就要总结前人经验，研究其学术思想；要提高临床疗效，要升华形成新的理论，以推动中医药学科的整体发展。因此，有必要认真研究中医医案。我们有理由相信，随着知识发现技术方法在中医医案研究中的应用，中医药学一定有着更广阔的未来。
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（一）来自老师方面的原因
作为教学主体的老师在培养学生质疑能力方面起着至关重要的作用。而老师的教学观念、教学方法、质疑观、知识储备都会对培养学生质疑能力产生影响。老师在数学教学过程中着重于具体知识的传授，忽略了问题情境的设置，在教学方法上老师总是把归纳好的解题方法和技巧灌输给学生，使学生丧失了思维拓展能力，不利于质疑能力的培养。老师对来自学生的质疑不能很好的处理，同时老师的自身的知识储备有限也是影响培养学生质疑能力的重要原因。
（二）来自教材的原因
现行的数学教材展现的仍然是过多的公式、公理等纯数学知识，而很少提及这些公式、公理等纯数学知识在怎样的背景下提出来的，最终如何解决的。即使现有的数学与现实相联系，但因为人为对解题条件和数据进行了加工，而最终缺乏现实感，难以激发学生的兴趣和培养学生的质疑能力。
（三）评价方面的原因
目前的评价标准仍然是把考分作为唯一的标准。而考题是对书本知识的模仿和再现。这样的评价标准难以培养学生对数学的兴趣，同时在培养学生质疑能力方面没有发挥正确的导向作用。
二、如何在数学课堂上提高学生的质疑意识和能力
现行的基础教育课程改革纲要提出了要求：要使学生具有初步的创新精神、实践能力、科学和人文素质以及环境意识，逐渐培养学生的质疑意识与批判意识，鼓励学生对书本与老师的质疑，赞赏学生独特和富有个性化的表达与理解，充分挖掘学生的潜能，培养他们的创新能力。古人训：疑是思之始，学之端；为学患无疑，疑则有进。新的数学课程改革也非常注重对学生质疑问难能力的培养，认为质疑问难能力的高低是评判学生创新意识和创新能力的重要标志。那么如何在数学课堂上提高学生的质疑意识和能力呢？
（一）营造宽松积极的环境，培养学生敢于质疑的意识
传统数学教学中，老师是课堂的主导，是课堂的权威，而课本被认为是最具有科学性和权威性的书籍。许多学生对老师的讲解存在迷信“权威”和盲从的心理障碍。我们教师自身必须要意识到课堂教学是一个学生和老师、学生和学生之间的多变互动的一个过程。要让学生置身于平等、自由、宽松的环境中，他们才更乐意去思索、质疑。通过创设情境充分地调动学生的积极性。例如在七年级下册中，教统计调查的这一课程时，我运用“抢30”的游戏来体现机会均等和不均等。游戏规则是这样的：第一个人先说1或者1、2，第二个人则接着往下说一个或者两个数，然后再由第一个人接着往下说一个或两个数，这样两人反复轮流，每人每次说一个或两个数都行，但是不可以连续说三个数。谁先说到30，谁就赢得游戏。问：这个游戏公平吗？这个游戏是学生第一次接触，为了让学生全部都参到课堂上来。通过研究分析，我做了如下处理：首先，出示题目让学生分析。也许是30这个数有点大，同学们读后眼里都充满了疑问困惑。于是我提议将“抢30”改为“抢10”。同学们对此纷纷都表示赞同。问题1：“抢10“游戏公平么？接着，让学生在自己动手实践。建议由两位同学示范“抢10”的游戏，五局三胜制。一些想玩却没有把握的学生显得很犹豫，而一些胆大的同学已经纷纷举手要求示范。两位同学来到讲台前，一位同学从1开始说，这样一直交替到了10。两局之后，无论是台上同学还是台下的同学都发现了规律：要抢到10，就必须先抢到7。于是大家又开始想如何才能先抢到7。再玩两局之后，大家又发现：要抢到7必须要先抢到4。最后，游戏结束时，同学们都明白了：先说1的同学才能在游戏中获得胜利。为了让同学们都能深刻体验这个游戏，我又建议同桌的同学做。之后，我决定加大难度。“同学们，现在我们来试试‘抢30’怎么样？”我笑盈盈地建议到。“没问题！”同学们有了“抢10”游戏的经验都信心满满。这次通过四人一组的形式来探究。不久之后，各小组都先后表示找到了“抢30”获胜的秘诀。为了验证他们的秘诀，我也参与其中，由我开始说，同学们根据自己发现的规律，先抢到了30。“哦！我们赢了！”同学们在兴奋地欢笑成一片。“老师，为什么在‘抢10’中要先数就能获胜，‘抢30’又要后数才能获胜呢？”一位男生表示了他的困惑。“对啊，为什么‘抢10’与‘抢30’会有不同的获胜的方法呢？这也在我的意料之外。同学们，你们觉得呢？”我也表达了我的困惑和想法。于是同学们继续分析研究“抢10”和“抢30”有什么区别？最后大家发现：原来抢数游戏本质上是一个是否被“3”整除的问题。由于10和30除以3后余数不同，所以得出的结论就出现了差。最后，我建议同学们自己设计一个抢数游戏和身边的朋友或家人玩，他们对此的积极性更高了。课堂上，让每个学生都参与到课堂中来，并对学生的想法作出积极的鼓励，对他们的疑惑不要立即给出答案而是引导他们自己去思考、质疑，激活他们的质疑意识。让他们乐于参与其中，自由地去探索、发现、质疑、验证自己的想法。同时也要让他们明白：在课堂上自由地思索、自由地表达想法是受到鼓舞的，即使错了也没有关系。
（二）引导学生掌握质疑的方法，提高质疑的质量
古训曰：授人以鱼不如授人之渔。教给学生质疑的方法，才是解决当前中学生质疑能力不足的根本之道。但质疑也要要求质量，不要为疑而问、一疑就问。要引导到学生自己解决疑问。那么高质量质疑的标准是什么呢？个人认为是高质量的疑问包括质疑的深度和广度，质疑的深度是指提出的每个问题都要使你更加接近你所寻找的正确答案；而质疑的广度是指质疑的范围不仅包括书本上的知识，还包括老师的观点和学生的观点。数学一个重要的特点是：很多数学题目可以转化为与性质、定理相似的格式，从而达到计划计算的目睹。所以老师要有意识地启发学生比较分析已经学过的概念、性质、法则、公式之间是否有相似之处，是否可以利用相似之处简化计算。例如在刚开始学习《一元二次方程》时，我设计了这样一个题目：求方程（x＋1）2＋6（x＋1）+9=0的二次根。学生拿到题后开始计算，大多数学生计算的方法是：先把括号去掉，然后得出x2+6x+16=0，然后根据平方差公式求解。大部分学生都能得到了正确的解：x＝-4。这时候，我温和地提醒学生到：“大家仔细想想看这道题有没有更加简便的算法？”一会儿后，有位同学表达了自己的观点：“我认为，这个方程最简便的方法就是先去括号然后再计算。”“敢于表达自己的观点，这非常好”我刚说完。另一个学生就开始反驳：“我不这么认为，这个方程表面上与一般的一元二次方程没有什么联系，我们可以不可以把它转换化成与标准的完全平方公式或是平方差公式类似呢？”“这个想法很新颖。大家仔细看有没有什么发现？”我刚说完，另一个学生就站了起来，说：“老师，（x+1）这部分和书上完全平放公式似乎有点联系。如果把（x+1）整体换成另一个字母比如t，这个方程能写为（t＋3）2＝0这样一个完全平方公式。”“你的想法非常棒，为什么不我们不试试呢？”我鼓励到。当同学们用这种方法把方程解出来之后，我点出了这道题的用意所在：“同学们，你们刚才用的这种方法在数学上被称为换元法。它是一种非常重要的数学思想，通过换元将原来的方程简化，从而使计算变得简捷明了。”之后，我又将一些可以用换元法的变式题目出给学生做。通过这样的教学手段，可以使其学生们敢于质疑，在质疑的过程中亲身体会到成功的感觉，不仅可以让学生更相信自己的能力，同时也加强了学生的质疑能力，在以后的数学教学过程中，学生会更积极更主动的去参与教师所提出问题的解答，促进学生善于创新解题方法，达到理想的教学效果。
现代管理的最高境界正是这个“和”字，和谐顺畅，老话说“一团和气、和气生财”。现代企业管理最终目标是使得企业完成既定战略，实现企业价值最大化，保证企业的高效运转至关重要，而现代企业管理就是要解决企业高效运转问题，和谐顺畅至关重要，从Google、华为等著名跨国公司的主流企业文化以及管理精髓也是和谐顺畅。企业是一个融入了大量的不同人的大家庭，在跨国公司更是不同肤色、不同性格、不同习惯的人们，现代企业管理就如同中医使人与企业和谐，人企合一，平和共赢，让不同人们不是融入企业而是与企业融合，为了共同的理想信念价值观前行。任何企业只有员工与管理层、管理层与董事会、董事会与股东相互和谐统一，才能保证企业高效快速发展。
中医思想中和包括三个层面的，第一与自己和，第二与他人和，第三与天地和。中医思想是对自身、情绪、他人、万事万物的态度，是调节最佳状态的核心管理理念。现代管理是科学也是艺术，和谐顺畅的管理思想就是这门科学艺术的核心观点。更是现代企业文化的核心理论。现代企业中很多提到的是“狼性”企业文化，其实“狼性”企业文化在管理上的本质依然是和谐顺畅，草原上的狼群其内部是一个高效的团队，这个高效的团队依赖的就是其内部的成员之间的和谐以及严密的分工合作。高明的管理者也要如中医思想做到三个层面的和。彼得•德鲁克曾提到“有效管理者”以及“管理的有效性是可以学会的”，其实管理的“有效”二字就是建立在“和”的基础之上。中华民族是一个非常喜爱“和”的民族，有人说中华文明就是一锅熬了5000年的浓汤，融合了大量民族和文化，我们民族的味道就是“和”，从个人到国家的管理都是“和”字当先，更不用说企业管理了。
2预防思想启示
魏文王问扁鹊曰：“子昆弟三人其孰最善为医？”扁鹊曰：“长兄最善，中兄次之，扁鹊最为下。”魏文侯曰：“可得闻邪？”扁鹊曰：“长兄於病视神，未有形而除之，故名不出於家。中兄治病，其在毫毛，故名不出於闾。若扁鹊者，鑱血脉，投毒药，副肌肤，闲而名出闻於诸侯。”魏文侯曰：“善。”这则故事大意为，魏文王问名医扁鹊说∶“听说你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位最好呢？”扁鹊答说∶“长兄最好，中兄次之，我最差。”文王再问∶“他们两个都没听说过什么出名的事迹，为什么你最出名呢？”扁鹊答说∶“我大哥治病，善于观气，从人的气息就能看出病情，治病于病情发作之前。一般不要药，观观你的气，看看你的神，配合金木水火土五行，用用食疗，即可痊愈，一般人不知道他事先能铲除病因，总以外他是个厨师，所以他的名气无法传出去，只有我们家的人才知道。我二哥治病，善于观形，看看你的高矮胖瘦，结合五行，治病于病情初起之时。用很少的药，主要调整膳食营养结构，一般人以为他只能治轻微的小病，所以他的名气只及于本乡里。而我治病，是治病于病情严重之时。我看病有两个特点：一要等，二要试。要等到人病情严重，用药还要先试，折腾得死去活来，再用对症之药治病，所以以为我的医术高明，名气因此响遍全国。文王听后说，原来如此啊，我从中悟到了治国之策。
此故事反映的层面很多，再一次证明中医思想的管理理论，《黄帝内经》中《素问•灵兰秘典论》、《灵枢•外揣》等都描述了中医预防保健观点直接引申到管理思想尤其是治国管理思想上。但我觉得扁鹊的案例和企业的安全管理、风险控制理论很是契合，扁鹊弟兄仨虽都精通医理，但在认识的层次上早已分出了高下，大哥精于防范，目一极十，从管理学的角度看就是善于风险评估，制定章程规避风险；二哥则长于事中控制，过程的小毛病及时加以制止纠正；而扁鹊就像救火队员，专于救急，靠着自己高超的危机处理能力来摆脱困境扭转局面。相比之下，三种层次下所付出的成本是不言而喻的。
在现代管理中，有句话“管理永远会出事儿”，所以风险管理意识如同企业战略管理一样重要，人们往往习惯于关注扁鹊的作用，将问题的处理能力或者危机的处理技巧作为体现能力、绩效的亮点。现代企业管理很大程度上取决于安全管理、风险控制上，我们的第一选择应是扁鹊的大哥，“安全第一，预防为主，综合治理”绝不能只流于形式，也绝不能只是挂在嘴上的口号，事故一旦形成，损失无法弥补。建立预防机制是根本，过程控制也是有效的手段，而救急只是断臂求生的无奈选择。