随着社会一步步向前发展，报告与我们的生活紧密相连，报告根据用途的不同也有着不同的类型。在写之前，可以先参考范文，书读百遍，其义自见，本文是编辑给家人们收集整理的10篇安全生产事故调查报告，希望可以帮助到有需要的朋友。
摘要：20__年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。事故造成约10人死亡，13人失踪，20余人受伤。事故造成了约4962万元的经济损失。经过调查分析，引起这次地铁施工事故的直接原因是施工过程不规范，现场施工人员严重缺乏相关工作经验和理论储备，以及业主和相关工程负责人对缩短工期的操之过急。此外，此项工程还出现了层层转包的违规行为。安全教育的欠缺和施工方法的不规范等多方面原因铸成了这起惨痛的坍塌事故。
关键字：土体坍塌，违规操作，不合法转包
一、事故背景
(一)工程概况
1.事故项目名称：杭州铁路一号线建设工程
2.项目内容：建设中的杭州地铁1号线项目，线路总长48公里，共30个站点，项目工程总投资220亿元。其中投资约为82亿元的机电设备项目，由杭州市地铁集团和香港铁路有限公司联合成立的特许经营公司出资、建设并获得25年的特许营运权。
3.铁路概况：车站为地下三层上下重叠的岛式站台结构，车站长161.75米，宽36.6米，深约27米，呈矩形状。最上面层是站厅层，中间层是设备层，下面则是站台层。
(二)项目投资主体，参加各方基本情况及工作关系
1.建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业，负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。杭州地铁运营分公司于20__年8月成立，为杭州市地铁集团下属单位，主要负责杭州市轨道交通地铁运营与管理。
2.总承包单位：北京城建设计研究总院有限责任公司，是国内第一家城市轨道交通勘察设计总体、总承包单位。
3.分包单位：（1）施工单位：中铁四局集团第六工程有限公司，以土木工程施
工为主导产业，主要经营范围，涉及铁路、公路、机场跑道、各类桥梁、隧道、市政公用工程、工业与民用建筑、高层建筑、给排水及建筑安装工程、城市轨道交通工程，以及铁路、公路桥梁预制构件生产、制造、安装和销售，其他混凝土预制构件销售，施工机械租赁、维修及混凝土加工销售等。
（2）设计单位：持有工程总承包、建筑工程、市政公用工程、工程造价、工程咨询、建筑智能化、境外工程承包、工程监理、测绘、勘察综合类等多项甲级证书
4.监理公司：上海同济工程项目管理咨询有限公司，是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业，工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。
5.监管部主管部门：国家安全生产监督管理总局
6.项目投资主体与参建各方关系示意图
二、事故发生过程
20__年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。一场猝不及防的灾难使杭州成为全国的视线焦点，路面坍塌的长度75米，并下陷15米，正在路面行驶的11辆车陷入深坑。一个长达100米、宽约50米的深坑被瞬间撕开，现场路基下陷6米。来自施工现场东侧河沟以及断裂的地下自来水管、排污管的污水淤泥倾泻而下，淹没了很多失踪人员。
事故发生后省市区各相关单位全力展开救援工作，省市公安消防武警调集近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员，排除隐情和维护现场秩序工作，切断电力、自来水，为现场抢险创造条件，地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。事故调查组由浙江省安全生产监督管理局、浙江省建设厅和杭州市安全生产监督管理局、市建委以及市监察、公安等部门组成，经过考察研究，认定了事故情况和责任。 此外，各机构协调配合，完成了以下相关任务的分配：事发地点的排水和维持秩序、查漏工作，由萧山区负责，公安消防配合；被困施工点人员的抢救工作，以公安消防为主，施工单位配合，施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责；组织伤员的抢救工作，由市卫生局和萧山区负责；组织专门力量，对事故原因进行彻底细查，对事故责任人依法严处；并且吸取教训、举一反三，严防此类恶性事故再次发生。
三、事故分析
(一)直接原因
1．操作原则不规范
一、基坑的开挖必须分层、分段，且开挖时间不宜过长，每次分层开挖控制在3米，分段开挖保证在15―20米；二、基坑必须先支撑后开挖，并把握好支撑的细节，基坑的变形要求在受控的状态；三、注意在雨天环境下基坑的及时排水，在完工后，要立即加固混凝土，确保基坑不变形。在事故地点那种松软的土质，挖的太深太快，是事故发生的原因之一。在编号为010107―SJ的湘湖站施工设计书中可以看到，塌陷的该段工程在设计图中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。现场土质含水量较高，这样的地质，不仅要基坑内降水保证土质干燥，基坑外也要降水，使得内外压力差尽量减小。然而就事故现场，施工部门并没有做坑外降水。
2.施工过程中业主方过于求快
由内部文件显示，杭州市地铁集团有限责任公司委托上海中鑫建设咨询有限公司代为招标的“杭州地铁1号线湘湖站/湘湖站~滨康路站(19号盾构)”工程，中标时间为20__年7月24日、编号为20__-010-07的合同中标金额为30621.4188万元。而此次塌陷的湘湖站，编号则为20__-010-07-01，原施工计
划在20__年12月完成。
虽然杭州地铁已提前开工，但在具体站点的施工上，工期仍在一再加速。20__年初，位于钱江新城的杭州地铁1号线市民中心站成型，这个站点的建设时间从常规的两年左右压缩至13个月，整整提前了11个月。
3.对施工人员的安全技术培训流于形式，甚至不培训就上岗
对施工人员进行上岗培训几乎只有“戴安全帽”。就在杭州地铁出事前的11月12日，深圳地铁一号线项目经理部还组织过年轻的技术人员进行学习。而学习的内容，竟是本应熟练掌握的中铁四局《施工技术管理办法》。
4.“项目部管理”成了转包
中铁四局一公司当时采取项目部的方式管理，后将中标工程分割成若干段，以“综合包干单价制”的方式分包给借用正规公司牌照的大包工头。而大包工头则将自己的劳务二次发包给了若干个小包工头。小包工头们则在开工前临时雇用毫无经验、刚刚从农田洗脚上岸的农民工。中铁内部的一位知情人士承认。大致的程序是，公司组建项目部，由少数资深工程师带年轻技术人员进行现场指导，再发包给小工头负责具体施工。
5.地铁路线多次改动
地铁本来是越直越好，尽量取直。但出于对地铁经济的憧憬，杭州地铁一开始，就被各方的商业利益所影响，对路线进行了多次的改动。
(二)间接原因
1.施工技术问题
施工过程中违规操作、冒险作业，施工过程中基坑严重超挖，支撑体系存在严重缺陷，钢管支撑架设不及时，垫层未及时浇筑，加之基坑监测失效，未采取有效补救措施，造成基坑周边地面塌陷
2.土地太软造成土地滑移
土质太软造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土质流失性强、来往车流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑内外压差较大，当内外压差积累到一定程度时，土体移动就不可避免。如果在施工过程中能根据土质条件的变化灵活应变，遵循动态设计、动态施工的原则，是不会出问题的。
(三)事故性质
根据对事故原因分析，依据建筑法等相关法律，本事故是典型的责任事故。
四、事故处理
(一)主要责任人：给予杭州地铁集团有限公司董事长、法定代表人丁狄刚、杭州地铁集团有限公司总经理邵剑明行政记过处分；给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱春雷、杭州地铁集团有限公司工程部部长李辉煌行政记大过处分；给予杭州市建委副主任裘新谷行政警告处分。
(二)次要责任人：中铁四局集团董事长、法定代表人张河川，中铁四局集团总经理许宝成，中铁四局集团第六工程有限公司董事长、法定代表人焦杰，中铁四局集团第六工程有限公司总经理王卫，中铁四局集团第六工程有限公司总工程师姚松柏，安徽中铁四局设计研究院院长张文禄，分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。
（三）受害人：对事故家属和受害人进行安抚和经济等赔偿，并对所有在职人员进行安全再教育，确实落实安全工作。
（四）承包人：按照相关法律法规和建筑规范对承包人所做的各种违规行为进行处罚和赔偿。
同时承包人、建设方、监理单位以及当地建设部门也应结合事故调查和分析作出相应整顿和反思。具体整顿和措施可如下：
1.坚决防止和纠正麻痹松懈思想，切实加强对安全生产工作的组织领导
各地、各部门、各单位要从落实_和构建社会主义和谐社会的高度，充分认识安全生产的极端重要性，始终坚持和推进安全发展的理念不动摇，进一步认清当前安全生产工作的严峻形势，切实加强对安全生产工作的组织领导，坚决克服麻痹松懈思想和侥幸心理，从事故中吸取教训，用事故教训推动工作，针对安全生产工作存在的薄弱环节和突出问题，制定有针对性的有效措施，严防各类事故发生，确保全省安全生产形势持续稳定好转。全体施工人员都应时刻牢记：可能发生的事情就一定会发生，必须将安全放在第一位，牢记于心！
2.开展建筑、建设工程安全大检查，全面排查安全隐患
各级建设行政主管部门要立即部署在建施工、监理企业开展一次安全生产大检查。检查的重点是：大型公共建筑、高层住宅工程，以及大跨度、深基础、高支模架、高层脚手架、大型起重机械等技术新、施工难度大、工艺要求高的分部。
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一、事故发生单位概况：
绵阳市开元建设有限公司，公司类型为有限责任公司，属房屋建筑施工总承包二级企业。公司法定代表人汪军，工程负责人蒲远高；项目经理姚全波；技术负责人胡震(高级工程师);施工员左春梅、徐军；质检员毛顺荣、邓云；安全员王明、刘后勤；材料员姜华；造价员刘海英。
二、项目主体单位概况：
(一)建设单位：四川广旺能源发展(集团)有限责任公司。
(二)监理单位：四川元丰建设项目管理有限公司，项目总监郑运春。
(三)施工单位：绵阳市开元建设有限公司，工程负责人蒲远高，项目经理姚全波。
三、事故死亡人身份概况：
罗中英，女，汉族，1935年1月15日生，籍贯：利州区宝轮镇宝兴路99号，工作单位：宝轮煤矿。
四、事故发生经过和事故救援情况：
(一)事故发生时间：20__年3月24日 星期一，上午10:04左右。
(二)事故发生地点：广旺矿区煤矿棚户区改造工程宝轮煤矿跃进小区7#楼基坑临原有车行道路边。
(三)事故发生过程描述：由于7#楼基坑临
原有车行道路边，在基础开挖时堆弃土方堵塞原有道路交通，20__年3月24日上午绵阳市开元建设有限公司派由何先军(机械驾驶员)驾驶50型装载机挖土，上午10:04在施工作业时，由于装载机斗未降落阻挡前方视线，在车前行时擦挂后当场碾压致死正在机械前倒垃圾的当地居民罗中英(车辆碾压致双足、双手、胸腹部伤害)。施工单位值班专职安全员王明在事故现场。
(四)事故处理过程：事故发生后，施工单位、建设单位、监理单位认真积极安抚死者后事，通过保护现场、报警、上报建设行政主管部门(利州区建设局)及告知死者家属等程序。大致情况如下：
1、宝轮派出所当场了解记录案情后，将司机带到派出所接受继续调查。
2、施工单位派专人(蒲伟)看守事故现场并按当地民俗习惯对死者进行了必要程序(如：覆盖尸体、放鞭炮、烧纸等)。
3、监理单位、建设单位积极主动配合主管部门调查，责其施工单位端正态度积极确保死者后事。
4、得到上报电话后，建设局质安站、利州区安办、城建大队、火化厂、地方政府等相继到场指导事故后续工作。
整理单位：四川元丰建设项目管理有限公司
1.工程名称：金壁贯融3#、4＃、6#楼
2.事故发生时间：__年10月 27日 5：00到5：30
3.事故类别：
4.事故级别：
5.事故详细经过：（填写不下可另附纸）
中央花城4#楼18层料台处，由于工人在料台拉砖时，阳台与吊料台连接处，一块模板没有固定好，工人在拉砖时，不小心坠落到16层。一块铺在通道口模板落下，砸伤一个本班组，支厨房卫生间反梁模板工人，后送医院拍片检查，医生诊断，没有造成过大伤害。
7.事故原因分析（以专家分析为准）
操作时注意力不集中，思想麻痹，安全意识不强
8.事故的处理和预防事故重复发生的措施：
通过这次安全事故，我们工地的每个工人的安全意识差，现项目根据3#、4#、6#楼，安全工作，提出整改措施，
1）加强工人的安全教育；
2）整改楼层各项安全防护设施；
3）加强楼层安全防护巡查工作。杜绝各种安全隐患。
参加调查人员：
事故责任人：
负责人签名：
制表人签名：
制表日期：
河南红旗渠建设集团有限公司
金壁贯融项目部（II）
重庆市安监局接报后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《重庆市安全生产监督管理条例》等有关规定及市领导的批示，成立了由市安监局牵头，市监察局、市运管局、市交巡警总队，长寿区安监局、监察局、总工会为成员的沪渝高速重庆段“2.15”较大道路交通事故调查组(以下简称调查组)。邀请长寿区人民检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
(一)事故单位基本情况
重庆市琦振物流有限公司，注册地：重庆市长寿区桃源支路6号5栋1X9。注册资本：伍拾万元整。成立时间：20xx年9月22日。经营范围：普通货运，货物专用运输(集装箱)、货物专用运输(罐式)等。该公司取得有企业法人营业执照、组织机构代码证、道路运输经营许可证等证照。法定代表人：黄文波。
(二)当事人基本情况
田xx，男，46岁；住址：重庆市长寿区渡口村13组127号；驾驶证号：510221196802170838；交通方式：渝BM2858号车驾驶人；准驾车型A2。
陈xx，男，40岁；住址：四川省广安市广安区协兴镇向前村12组7号；驾驶证号：512925197402172818；交通方式：贵DAF939号车驾驶人；准驾车型C1。
汪xx，男，37岁；住址：重庆市垫江县砚台镇大佛村6组；身份证号：512322197810096832；交通方式：渝B2K502号车驾驶人；准驾车型C1。
向xx，女，39岁；住址：四川省广安市广安区协兴镇向前村12组7号；身份证号：522221197503081622；交通方式：贵DAF939号车乘车人。
陈xx，男，19岁；住址：四川省广安市广安区协兴镇向前村12组7号；身份证号：522221199511261614；交通方式：贵DAF939号车乘车人。
陈xx，女，20岁；住址：四川省广安市广安区协兴镇向前村12组7号；身份证号：522221199406221629；交通方式：贵DAF939号车乘车人。
徐xx，男，36岁；住址：重庆市垫江县高峰镇建兴村6组9号；身份证号：512322197901195297；交通方式：渝B2K502号车乘车人。
(三)车辆基本情况
渝BM2858罐车，车主：重庆琦振物流有限公司；地址：重庆市长寿区桃源支路6号5栋1X9；登记日期：20xx年4月21日；保险单号：PDAA2014500100000122993(太平洋财产保险公司)。
贵DAF939号小型轿车，车主：陈xx；地址：铜仁市碧江区新华中路301号附5号；登记日期：20xx年11月11日；保险单号：12107993900054036692(平安保险公司)。
渝B2K502号轻仓栅式货车，车主：江xx；地址：重庆市渝中区长江二路156号附2号3X3；登记日期：20xx年09月02日；保险单号：65101080220140022151(太平财产保险)。
(四)道路和交通环境基本情况
事故现场位于沪渝高速公路1763KM+700M，为单向通行的沥青砼路面，单向设有三条行车道，其中左侧车道宽3.75米、中间行车道宽3.75米、右侧车道宽3.75米。可行驶路面总宽11.25米，进出城方向设中央分隔带分隔，宽1.8米。进城方向小型车限速100KM/H，大型车限速80KM/H。出城方向，右侧车道与中间行驶道限速80KM/H,左侧车道限速100KM/H。事故发生时为夜间，雨，路面潮湿，进城方向为一般左弯、转弯半径450米、视线良好，刚过坡底进入上坡，事故地点位于江北区境内。
二、事故发生经过及应急救援
(一)事故发生经过
20xx年2月15日，重庆市琦振物流有限公司驾驶人田琪兵驾驶渝BM2858号罐车由长寿向重庆主城方向行驶。2时20分许当行经沪渝高速公路1763KM+700M处时，车辆与中央分隔带护栏发生碰撞后冲入对向车道与沿公路出城方向行驶的由驾驶人陈xx驾驶的贵DAF939号轿车和驾驶人汪xx驾驶的渝B2K502号小型货车发生碰撞。造成三车受损，渝BM2858号车驾驶人田琪兵、渝B2K502号车驾驶人汪xx、贵DAF939号车驾驶人陈建军、乘车人陈xx和向xx等5人死亡，贵DAF939号车乘车人陈xx和渝B2K502号车乘车人徐xx2人受伤，3车不同程度受损的道路交通事故。
(二)应急救援
事故发生后，重庆市琦振物流有限公司和重庆市交通行政执法总队高速公路第一支队二大队启动了应急响应，立即赶往事故现场进行处置，对事故路段展开车辆疏导和警戒、管制活动，及时通知120到达事故现场进行救援工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成田琪兵、汪飞、陈建军、陈饲源和向春仙5人死亡，陈怡、徐俊强2人受伤。直接经济损失400万元。
四、事故原因及性质
(一)事故原因
1.直接原因
驾驶人田xx驾驶载物超过核定载质量(核载12.9吨，实载36.88吨)的机动车超速(时速89km/h，限速80km/h)行驶的行为，是造成此次道路交通事故的直接原因。
2.间接原因
间接原因主要为重庆市琦振物流有限公司企业主体责任落实不到位，主要表现为：
(1)安全教育培训不到位，未对田xx来进行考核合格就安排其上岗作业，未建立安全培训档案；
(2)安全管理不到位，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不力，事故发生时田琪兵超载超速行驶；
(3)事故隐患排查不到位，未采取有效措施及时发现并消除田琪兵超载超速行驶的事故隐患。
20xx年度共发生各类安全生产事故共计14起，2例工人在宿舍内因突发疾病死亡事故。安全生产事故造成14人不同程度受伤，其中11人重伤，3人轻伤，1例外架倒塌事故（无人员伤亡），直接经济损失1066549元。从事故类别来看，8起高处坠落事故，3起物体打击事故，1起起重事故，1起车辆伤害事故，1起架体倒塌事故。
上述事故类别中，高处坠落事故中造成7人重伤，1人轻伤；物体打击事故造成2人重伤，1人轻伤；起重事故造成1人轻伤；车辆伤害造成2人重伤。从事故统计来看，高处坠落为各类事故之首，造成的伤害人数累计也最多，其次是物体打击和起重伤害事故。
建筑工地五大伤害事故中，高处坠落事故一直居高不下。高处坠落造成伤害的原因无非有如下几点：
1、从脚手架或垂直运输设施坠落（重伤2人）
2、从洞口、楼梯口、电梯口、天井口和坑口坠落（重伤1人）
3、从楼面、屋顶、高台边缘坠落（重伤1人）
4、从施工安装中的工程结构上坠落（重伤1人）
5、从机械设备上坠落（0人）
6、其它因滑跌、踩空、拖带、碰撞、翘翻、失衡等引起的坠落（重伤3人，）其次的物体打击事故中：
1、物体打击空中落物、崩块和滚动物体的砸伤（重伤1人）
2、触及固定或运动中的硬物、反弹物的碰伤、撞伤（重伤0人、轻伤0人）
3、器具、硬物的击伤（重伤1人，轻伤1人）
4、碎屑、破片的飞溅伤害
5、车辆伤害造成2人重伤，起重伤害造成1人轻伤。
20xx年高处坠落事故为6起，造成的人员伤亡为8人，20xx年度为8起，造成8人不同程度受伤（其中重伤7人，轻伤1人）。从数字上面看，高处坠落事故并没有得到很好的控制，较20xx年（22起）相比，虽然总体事故率有所下降，但是从事故类别来看，高处坠落事故始终站各类事故之首，发生部位相对也较为分散，这说明项目在注重各类易发高处坠落部位（如各类临边洞口）的防护后，相对其他易发部位也存在管理薄落的现象。比如各类临时通道不规范搭设造成的坠落和临时登高设施的踩空、滑落现象。
在项目检查过程中发现，项目在各类登高临时设施的使用方面较不规范，使用的人字梯用木板拼制，中间无拉绳或拉绳使用不规范。这样的登高用具，在人员登高时稍一用力，极易造成踩空滑落或人字梯断裂现象。还有就是绑扎钢筋时，用木板穿在下面的钢筋空隙里面，直接踩在木板上面绑扎上面的钢筋，周边无任何防护措施。大多数项目在临边洞口的防护上，基本都能够按照定型化、工具化的设施设备进行安全防护，但是个别小型洞口，临时搭设的通道方面的防护还有不到位的情况。发生的几起事故，也正是工人在这些部位走动，造成了坠落伤害事故。这些部位的安全隐患，在20xx年度的安全检查中，尤其应引起重视。规范各类临时通道搭设，现场各类中小型洞口和隐蔽部位的临边防护，都应该督促现场安全员加强安全管理。
还有就是起重伤害事故，个别项目部还存在使用不符合要求的无证人员在现场进行起重指挥作业，对此现象，公司已发文各项目部，在检查过程中如再发现类似现象，将严格按照文件执行，发现一起处理一起，绝不姑息。从源头上减少安全生产隐患，从而减少事故的发生。
20xx年度2起因疾病死亡事故中，1起为无法预料的心脏病猝死，另外一起为工地超龄人员心脏病突发经抢救无效死亡事故，两起事故赔付金额为320000元，占事故总费用的30%。虽然公司明令禁止超龄人员进场施工，但是项目安全管理方面还是未引起重视，造成该起事故的发生。项目安全员反映说，有时候为了赶工期，分包班组会突击从外面调人进场，并未在安全部门备案，造成安全部门难以对这部分人员进行有效掌控。对于这方面的管理，安全部每到一个项目，都会督促项目加强人员备案登记制度，即使工期紧张，人员登记备案也不应疏忽，应从源头上对进场人员进行有效掌控。在今后的检查中，安全部将采取对现场人员抽查，然后在实名制名单里面核实，对严重违反备案登记的项目，严厉惩处，并予以公示。争取在短期内，有一个好的改观。
安全管理是项目施工过程中贯穿始终的一项工作，目前公司承揽项目多，分布地域广，在建的21个项目中，因其施工特点不同，承包模式不同，所以各项目的安全管理方法也有所不同。但是从事故产生的根本原理中，造成事故的原因却基本相同。人为的不安全因素，个人安全意识，永远是事故产生的首要因素。所以，在以后的安全管理工作中，加强人员安全意识宣传教育，强化专职安全管理人员教育培训，大力推行各类定型化、工具化的安全设施设备，是安全管理中的工作重点。公司加强项目施工现场巡查力度，加强隐患排查整改措施力度，是项目减少安全生产隐患的有力保障。为保证各类隐患的有效整改，从制度上严格执行对项目的奖惩管理措施，形成一种有效地的约束力。
安全管理，预防为主；防微杜渐，警钟常鸣！
2021年1月24日，南宁市江南区白沙大道星光立交桥底附近路段发生一起较大道路交通事故，一辆小汽车先后与9辆电动自行车发生碰撞，造成6人死亡，4人受伤。直接经济损失约600万元。事故发生后，公安部副部长刘钊，自治区党委书记鹿心社，自治区党委常委、市委书记王小东，自治区副主席、公安厅党委书记、厅长周成方等领导同志分别作出批示。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2021年1月25日，市人民政府成立了由市应急局、市纪委监委、市公安局、市商务局、市交通运输局、市市场监管局、市总工会以及经开区管委会有关负责同志参加的南宁市白沙大道“1·24”较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时，聘请有关专家参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证等，查明了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。
一、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过。
2021年1月24日下午13时许，广西祺翔汽车服务有限公司（以下简称祺翔公司）员工杨文贵驾驶一辆无号牌碧玉青色东风风行T5EVO小客车从白沙大道55号广西集大汽车销售有限公司（以下简称集大公司）驶出，沿白沙大道南侧辅路往亭江立交方向行驶，当行驶至白沙大道53号希尔顿欢朋酒店前路段时，车辆碰撞一台由颜明敏驾驶并搭载薛文婷在前方行驶的南宁8AP15（绿色号牌）电动自行车，之后驾车持续加速，连续违反路口交通信号灯控制，至星光立交桥底广西福利院前路段时，车辆再次连续碰撞8辆电动自行车，事故造成4人当场死亡，6人受伤（其中有2名受伤人员分别于1月26日、2月8日经医院救治无效死亡。注：根据《生产安全事故统计报表制度》有关规定，道路运输事故7日后死亡人员不列入统计范围），以及10辆车损坏的较大道路交通事故。
（二）应急处置情况。
1月24日13时18分，南宁市交警支队接到事故报告后，立即派人赶赴事故现场，控制肇事驾驶人、协助医疗部门抢救伤员，并开展事故调查取证工作。自治区政府副主席、公安厅党委书记、厅长周成方，南宁市委常委、政法委书记邱明宏，自治区公安厅副厅长、南宁市副市长、市公安局党委书记、局长陈荣茂，自治区公安厅交警总队副总队长张宇等领导及有关部门负责人接报后先后赶到现场指导善后处置工作。事故受伤人员得到迅速及时有效救治，事故现场于1月24日下午17时10分处理完毕，道路交通恢复正常。
二、事故相关情况
（一）事故车辆基本情况。
无号牌东风风行T5EVO车，为集大公司待售车辆，未申领临时号牌，车身颜色为碧玉青色，车型为SUV，车架号为LWXA14AF1MZ354066，车辆制造企业为东风柳州汽车有限公司，合格证编号为WDR03P0MZ354066，合格证发证日期为2021年01月15日。
经查，该车系集大公司于2021年1月19日从东风柳州汽车有限公司运回待售。
（二）事故车辆驾驶人情况。
杨文贵，男，31岁，住址为广西桂平市中沙镇上国村上村屯22号，祺翔公司员工。2015年1月29日初次取得机动车驾驶证，准驾车型为C1类，发证机关为广西壮族自治区贵港市公安局交通警察支队，有效期至2021年1月29日。事故发生后，南宁市江南区人民检察院于2021年3月19日以涉嫌以危险方法危害公共安全罪批准逮捕杨文贵。
经查，杨文贵及亲属无犯罪记录。驾驶证状态在2017年6月2日有一条违章未处理。1月24日10时许到公司上班，12时许接公司实际控制人韦杰荣微信通知，要求其从位于亭江路的白沙汽车主题公园内的公司开一辆已经卖给客户的风行T5EV0小型SUV车到位于白沙大道55号的集大公司换回一辆碧玉青色东风风行T5EVO小客车回白沙汽车主题公园内公司展示。12时28分许，杨文贵到达集大公司，13时17分驾驶涉事车辆从集大公司出发，出门后右转弯进入白沙大道辅道往东行驶，随后发生事故。
（三）事故道路情况。
事故现场位于南宁市江南区白沙大道53号希尔顿欢朋酒店前路段辅道和45号广西社会福利院前路段辅道，白沙大道为东西走向，往东为白沙亭江立交桥方向，往西为白沙友谊立交桥方向，沥青路面，当天晴天，路面干燥，能见度好，事故现场位于白沙大道南侧辅道内，有监控视频摄像。事故路段白沙大道53号希尔顿欢朋酒店前限速40Km/h，白沙星光立交桥东南方向红绿灯东侧限速30Km/h。道路标志设置完好。
（四）事故单位情况。
1．广西祺翔汽车服务有限公司。2018年1月17日成立，法定代表人赖莲，公司类型为有限责任公司、自然人独资，住所为南宁市青秀区长福路16号广西绿色建筑示范小区7号楼802号，实际经营场所为江南区亭江路59号综合楼一层B101号，持有《营业执照》，经营范围为汽车美容，汽车维修服务，商品信息咨询，房屋租赁，汽车租赁……销售汽车、二手汽车（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
经查，祺翔公司现有员工7人，其中韦杰荣为公司实际控制人，赖莲负责车贷金融对接和财务工作，黄子樑负责新车资源调配、采购，陈聪负责广告排版工作，马小凤负责已销售车辆的资料收集，翁值茂和杨文贵负责到4S店调车、上牌业务。
2019年9月祺翔公司开始与广西锐思零创科技有限公司合作，2020年11月租用广西锐思零创科技有限公司位于江南区亭江路59号的场地办公，代理广西锐思零创科技有限公司汽车销售业务，销售多个品牌汽车。广西锐思零创科技有限公司为祺翔公司提供购车客源，向其出租办公室并提供展厅展示销售新车。祺翔公司根据广西锐思零创科技有限公司提供的客源与客户对接，收集客户信息并为客户办理购车贷款、购置税、保险、上牌交车。销售利润按协商比例分成。
2．广西集大汽车销售有限公司。2014年12月22日成立，法定代表人权龙芸，公司类型为其他有限责任公司，住所为南宁市白沙大道55号A幢4-5号门面，持有《营业执照》，经营范围为汽车、摩托车及其配件，汽车美容用品……机动车修理与维护（凭许可证在有效期内经营，具体项目以审批部门批准为准）。
经查：集大公司为东风柳州汽车有限公司授权一级经销商，销售东风柳汽授权的各类车型，主营东风风行牌汽车销售及汽车维修。集大公司为祺翔公司的供货商之一，双方未签订合同。祺翔公司支付集大公司1万元展示押金后，集大公司把车辆交给祺翔公司，双方签订《车辆交接书》；随后祺翔公司安排驾驶员将该型号车辆从集大公司停车场驾驶回广西锐思零创科技有限公司汽车展厅展示销售。
3．广西锐思零创科技有限公司。2019年7月8日成立，法定代表人陈雪梅，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所为南宁市江南区亭江路59号综合楼一层B101号，持有《营业执照》，经营范围为保险代理业务、汽车零配件零售、汽车新车销售、二手车经销、电子产品销售、电池销售、货币专用设备销售……（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
（五）其他有关情况。
1．小客车车辆检验情况。
经委托，北京中机车辆司法鉴定中心出具涉事车辆安全状况技术检测报告，结论为：1.小客车制动系统工作正常。2.小客车转向系统工作正常。3.小客车在白沙大道45号门前铺路发生事故时5.7秒内，车辆制动踏板未踩下，方向盘可转向，车辆处于加速状态。
经委托，北京中机车辆司法鉴定中心还通过视频资料对肇事车辆事发过程的行驶速度进行鉴定，计算该车三段时刻车速，第一段时刻为涉事车辆在希尔顿欢朋酒店前路段发生第一次碰撞前的车速，为61.0 ~ 69.3公里/小时；第二段时刻为涉事车辆通过白沙大道星光立交下西南路口时车速，为110.8 ~ 128.7公里/小时；第三段时刻为涉事车辆通过白沙大道星光立交下东南路口时，车速为122.1 ~ 145.6公里/小时。
2．杨文贵血液毒品含量、血液乙醇含量鉴定情况。
经广西正廉司法鉴定中心司法鉴定意见（司鉴〔2021〕毒鉴字第200号）鉴定，结论为：杨文贵血液中未检出乙醇。
3．杨文贵案发时精神状态及有无刑事责任能力鉴定情况。
经南宁市第五人民医院司法鉴定所司法鉴定意见南医司鉴〔2021〕精鉴字第047号鉴定，结论为：案发时无精神病、具有完全刑事责任能力。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
杨文贵驾驶未依法登记注册也未取得临时通行牌证的机动车上道路行驶，在行车过程中未按照操作规范安全驾驶，超速行驶导致车辆发生第一次碰撞，之后，杨文贵随即驾车加速逃离现场，因其超速行驶，在行至白沙大道45号前路段又发生第二次碰撞。
（二）事故性质。
经调查认定，南宁市白沙大道“1·24”道路交通事故为两起事故，第一起事故为一般生产安全事故，第二起为刑事案件。分析如下：
1．杨文贵根据公司安排前往集大公司调车，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第八条“...。尚未登记的机动车，需要临时上道路行驶的，应当取得临时通行牌证。”规定，在行驶过程中又违反第二十二条“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”导致车辆碰撞在正前方行驶由颜明敏驾驶并搭载薛文婷的南宁8AP15（绿牌）电动自行车，此事故为生产安全一般事故（但该事故未造成人员死亡，根据《南宁市人民政府关于调整生产安全事故调查处理权限的通知》（南府办函〔2019〕174号）有关规定，该起事故不属于调查范畴）。
2．第一起事故发生后，杨文贵驾车超速逃离现场（第一事故现场距离第二事故现场为572米，行驶时间长达13秒，在此期间杨文贵并未采取任何的制动措施，而是连续违反交通信号灯通行规定，超速行驶，在案发前5.7秒，其时速达122.1至145.6km/h），其明知其超速行驶会危害公共安全，仍在城市道路上超速行驶且违反交通信号灯通行规定，致5人死亡、3人受伤，此为第二起事故，杨文贵的行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百一十五条第一款，涉嫌以危险方法危害公共安全罪，南宁市江南区人民检察院于2021年3月19日以涉嫌以危险方法危害公共安全罪对其批准逮捕。该起事故为非生产安全事故。
四、责任认定和处理建议
（一）责任认定。
根据事故直接原因和性质，调查组认定南宁市白沙大道“1·24”较大道路交通事故肇事者已涉嫌以危险方法危害公共安全罪，事故为刑事案件而非生产安全事故，案件后续由司法机关依法处理。
（二）调查中发现的其他问题。
虽然南宁市白沙大道“1·24”较大道路交通事故为非生产安全事故，但事故调查组在事故调查中还是发现相关企业存在安全生产主体责任落实不到位的情况：
1．祺翔公司安全生产主体责任未落实，未建立安全生产责任制和事故隐患排查治理制度；未制订安全生产规章制度、安全操作规程和事故应急救援预案；未成立安全生产管理机构和配备安全生产管理人员；安全生产培训教育不到位，未按规定对从业人员进行安全生产培训教育；安全生产投入不足。未在注册地址经营，转移到新的经营地址后未及时设立分支机构也未变更相关信息。未在全国汽车流通信息管理系统备案。
2．集大公司安全生产责任制不健全，未成立安全生产管理机构和配备安全生产管理人员；未制订全面的安全生产规章制度和安全操作规程，未制定生产安全事故应急救援预案；未建立生产安全事故隐患排查治理制度。安全生产培训教育不到位，制定有安全生产教育培训计划因疫情原因未如期开展；未能对经营场所外可能产生的安全隐患有效进行预判，及时整改合作销售过程中存在的安全隐患问题。未在全国汽车流通信息管理系统备案。
3．锐思公司未建立安全生产责任制，未成立安全生产管理机构和配备安全生产管理人员；未制订安全生产规章制度和安全操作规程，未制定生产安全事故应急救援预案；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未能及时消除生产安全事故隐患；安全生产培训教育不到位，未按规定对从业人员进行安全生产培训教育。未在全国汽车流通信息管理系统备案。
（三）处理建议。
建议由行业管理部门对祺翔公司、集大公司和锐思公司存在主体责任落实不到位等违法行为依法依规进行处理。
五、事故防范措施建议
（一）祺翔公司、集大公司和锐思公司要认真吸取事故教训，要严格落实企业安全生产主体责任，遵守国家法律法规，规范经营，完善安全生产规章制度、安全生产责任制，要完善安全生产管理人员的配备，加大安全生产隐患排查力度，严格安全生产培训教育，确保安全生产经费投入。
（二）商务、市场监管和应急管理部门要认真督促指导汽车销售企业建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，增强企业落实安全生产主体责任的内在动力。同时要加大检查执法力度，对违法违规行为要严管重罚。
（三）公安交通管理部门要加大对道路交通安全法律法规、安全行车常识、紧急情况处置等内容的安全宣传教育，加强路面管控，加大对违法停车、疲劳驾驶、超速、超载、无牌照上路行为的查处，严厉打击酒驾、毒驾行为，同时要做好违法行为信息及时通报，完善违法行为公共查询系统。
（四）各级政府要吸取事故教训，督促有关部门依法履行安全生产监管职责，压实责任担当，深入开展道路交通安全大检查，督促排查治理本地区重大交通安全隐患，进一步加强安全生产宣传教育，提高社会成员安全意识，防止和减少道路交通特别是重特大道路交通事故的发生。
近年来，随着人民群众的生活水平不断提高，都市人追求回归自然，返朴归真的意识愈来愈浓。我乡党委，政府审时度势，实施“旅游兴乡”战略。随着以农业休闲为核心的旅游产业的成功运作，我乡旅游的知名度越来越高，引起各界人士的高度关注。
一、旅游现状
20xx年，我乡开始实施“旅游兴乡”战略，几年来，通过内部挖潜和招商引资，使旅游业发展迅速，已成××支柱产业之一，初步形成了“浏河人家”，“浏阳河第一湾”，“湘东第一洞”等带有农业休闲气息的旅游品牌。目前，共有以“浏河人家”为品牌的农家休闲山庄56家，每日可接待游客4000多人，日营业额可达2万多元，安置当地农村劳动力近400人，并有效地促进了种养业和招商引资地发展。
二、存在不足
××农家休闲发展到今天，取得了相当的成效，但也存在一定不足，表现为客源不稳定，外地游客少，经营方式单一等。究其原因，主要存在以下几个方面问题：
1、没有形成特色，不论是老式土砖瓦房，还是红砖楼房，都没有经过造型，没有农家特色，缺乏景区建筑风格。没有菜园、果园、花园、池塘等，不象农家，而象农村的都市，游客来过、吃过、玩过、住过以后，没有什么特别的印象，不知什么是真正的“农家乐”。
2、服务质量不高。由于配套设施跟不上，服务项目单一，不能为游客提供娱乐休闲、健身运动、商务会议等方面的服务。大多数来农家休闲的游客主要停留在吃一餐饭，打一阵牌。同时，大多服务人员受文化、素质、涵养、见识等诸多因素的制约，且没有经过专业培训，导致在形象礼仪、经营理念、创新意识、服务水平等方面存在缺陷。
3、缺乏统一规划。大多农家休闲项目是当地群众利用自有的住屋，自发兴办的，都没有进行统一规划，随意性较大。加上政府投入小，部门介入少，调控乏力，对农家乐的数量控制、质量把关、地域分布、配套功能设施、层次类型、宣传筹划等没有一个整体规划，难以形成规模品牌，产生整体效应。
4、相关服务缺乏。一是缺乏交通工具，沿线没有公共汽车，附近也没有出租车，游客乘车不方便，游客有急事需到浏阳租车，耗时费力，极不方便。二是缺乏医疗条件，游客身体偶有不适，求医、购药困难，健康缺乏保障。三是居住条件不优。多数农家乐饮食卫生、环境卫生、厕所卫生、居住条件都存在较大差距，
三、发展优势
我乡位于风景秀丽的浏阳河中上游，面积256.8平方公里，人口3.5万，距离浏阳市区22公里，现有森林26万亩，其中国家生态效益林8万亩，森林覆盖率80以上，绿化率90以上，境内公路四通八达，交通十分便利。境内山清水秀、人杰地灵、民风淳朴，旅游资源十分丰富，揭开她迷人的面纱，展现在世人面前的，有湘东第一溶洞—古风洞、浏阳河第一湾漂流、浏阳湖等蓍名的旅游景点，还有“地下迷宫”空岗山，峭壁千仞的天岩寨等尚待开发的景点，今年年底，双江电站将建成蓄水，形成“浏阳河第一湖”的美景。不久，华南虎将放归××，将使××闻名海内外，极大的促进××发展，除自然景观外，××人文景观也非常丰富，有李志民、张凯和叶子龙等老一辈无产阶级革命家的足迹，也有江大仙人庙等道教文化色彩浓厚的传统庙观。近年来，我乡不断进行农业产业结构调整，无公害蔬菜、绿色水果、栀子花、黑山羊、科学试验田等产业已具规模，并初步形成了农业产业观光带。游客来到××，浏阳河沿岸风光和风味独特的浏阳河农家休闲可以怡情，可以忘情，让人留连忘返。
四、指导思想和工作目标
（一）指导思想
坚持科学发展观，深入贯彻中央一号文件精神，统筹协调各方面力量，加大对我乡农业旅游的投入，实现“旅游兴乡”。
（二）工作目标
1、我乡将进一步加大对农业基础建设的投入，加大招商引资力度，加速农业规模化和集约化进程，不断提高农业生产科技含量，增加农业生产的观赏性，合理规划，形成农业观光带，同时加大对农业观光带配套设施的投入，由政府对“浏河人家”农家休闲品牌统一规划设计，重新定位，实现农业观光游与农家休闲共同开发，让旅游与农业齐头并进，比翼双飞。
2、招商引资4—5千万元，对我乡两个较大的旅游项目“古风山庄”，“天人绿谷”进行“二次开发”，将它们建成集农业观光，民俗体验，娱乐休闲，商务会议等于一体的大型综合旅游服务项目。
3、双江电站建成后，招商引资2—4千万元，利用电站库区近郊，交通方便的优势，将双江电站库区建成我市最大的“水上乐园”，为都市休闲提供最优质的服务。将双江水上乐园与浏阳河第一漂联合，丰富浏阳河第一漂的内涵，对大溪河和小溪河沿线进行全方位立体开发。
4、借助世界濒危种—华南虎即将落户我乡这一全世瞩目事件，以及长沙引水工程即将启动，进一步向外推介“绿色××、生态××、清新××”。以此为核心，利用××得天独厚的区位优势、自然景观和人文资源，打造“××农业休闲观光区”，使××农业观光旅游融入浏阳市域经济，服务“长株潭”。
五、工作措施
（一）政府组织，统一规划
为全面推进我乡旅游开发，由乡政府出面组织，为旅游开发创造条件、营造环境、牵头解决重点和难点问题。在发展思想观念方面做好对群众的引导工作的同时，对旅游项目，政府主要做好四个方面的工作，一是做好规划，明确重点；二是建立规范，明确要求；三是适当投资，建好基础；四是抓好宣传，开发市场。
由市领导牵头，会集旅游、国土、规划、建设、农业等相关职能部门，按照打造“××旅游区”发展模式，对我乡旅游项目的规范、设计、管理、分布、档次进行统一规划，力求布局科学合理，整体呈现农家特色。农业观光带与农家休闲要整体开发，小型农家休闲按照笼中有禽，栏中有畜，塘中有鱼，园中有菜的庭院经济进行布置，中、大型农业休闲项目可以考虑采用庄园开发的模式进行整体布置。
（二）加强管理，提升质量
制定农业观光旅游项目管理细则，定期组织相关职能部门进行整顿、检查、验收，对农业观光旅游项目符合要求方准挂牌营业，达不到要求的予以整改。对新办的要求经过相关职能部门验收、审批后方能挂牌营业。
为加强协作，形成优势互补，由政府牵头，成立××农业观光旅游协会，让旅游景点、公司、种养专业户与休闲农庄建立联系网，加快我乡其它产业与旅游相结合的进度。为做好接待，加强对外联络，更好的推介××旅游，以村为单位成立接待中心，负责对外来信来访，协调处理有关事项，以便改进服务，让游客满意。
对挂牌营业的，制订行业标准，开展“星级评比授牌”和“共产党员示范岗”等活动，促使经营者不断提高服务水平。对外公布举报电话，对违章经营者进行处理打击。
（一）事故原因调查报告。
经调查认定，导致事故发生的原因是：通号集团所属通号设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动，在5829AG区段内停车。由于轨道电路发码异常，导致其三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在
5829AG区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向D301次列车发送无车占用码，导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。
（二）事故性质调查报告。
经调查认定，“7•23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。
（三）事故暴露出各有关方面的主要问题。
1、通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。
通号集团所属通号设计院研发的LKD2-T1型列控中心设备设计存在严重缺陷，设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试，以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板（PIO板）软件进行测试，并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证，查明：从软件及系统设计看，温州南站使用的LKD2-T1型列控中心保险管F2熔断后，采集驱动单元检测到采集电路出现故障，向列控中心主机发送故障信息，但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息，导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息；列控中心主机收到故障信息后，仅把故障信息转发至监测维护终端，也未采取任何防护措施，继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息，并依据故障前ZUI后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看，LKD2-T1型列控中心设备主要存在以下问题：PIO采集电源仅有一路独立电源，未按规定采用两路独立电源设计，一旦电源失效，PIO机柜中全部
PIO板将失去采集电源，当列控中心保险管F2熔断后，造成采集驱动单元采集回路失去供电；两路输入采集来自一个源点，无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下：
（1）通号集团的问题。
通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力，未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准；对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位，集团领导及其有关部门未认真履行职责，未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查，未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题；将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责，监督管理缺失，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2-T1型列控中心设备上道使用。
（2）通号设计院的问题。
一是决定研发LKD1-T型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解LKD1-T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下，仅凭列控所负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作。
二是对列控中心设备研发设计审查不严，未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的PIO板未经评审的问题；管理和监督列控所的研发工作不力，对LKD2-T1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。
三是科研质量管理责任不落实，对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定，未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控，未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。
（3）通号设计院列控所的问题。
一是草率研发LKD2-T1型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要，以及现有LKD1-T型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、PIO板研发未完成的情况下，不负责任地向通号设计院领导建议开发LKD1-T型列控中心设备升级平台（即后来定型使用的LKD2-T1型列控中心设备）。
二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的LKD2-T1型列控中心设备研发设计团队，仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发；对设备研发设计过程管理控制不严格，导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患；编制、审核研发文档不规范，且部分文档缺失。
三是违反程序开展LKD2-T1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是PIO板开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。
2、铁道部及其相关司局（机构）在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。
（1）铁道部的问题。
铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，在铁路建设中抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度，对安全重视不够，事故应急预案和应急机制不完善；铁路客运专线系统集成工作管理不力，规章制度和标准不健全；设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室，未建立相应工作制度，造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清，削弱了有关部门正常职能；相关职能部门未认真履行职责，在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试的LKD2-T1型列控中心设备上道使用(总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的
58个车站、18个中继站使用，根据事故调查组提出的整改建议，铁道部于8月19日全面整改完毕)；对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。
（2）运输局客运专线技术部（司局级机构）的问题。
一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线CTCS-2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下，草率对合宁、合武线列控设备定标选型，造成两线列控设备接口不统一，无法互联互通，不能满足工程需要，引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更，导致后续一系列工作操作不规范；指导、协调甬温铁路招标时，审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。
二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路CTCS-2级列控系统集成方案研讨会议，要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后，跟踪督促不力，未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。
三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的LKD2-T1型列控中心设备进行技术预审查，并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。
（3）运输局基础部（司局级机构）的问题。
一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法，未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。
二是作为信号设备的业务主管部门，对LKD2-T1型列控中心设备上道审查把关不严。在LKD2-T1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下，会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。
三是违规同意合武线全线改用LKD2-T1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议，有关人员在LKD2-T1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下，未经严格试验、审查，草率同意合武全线改用LKD2-T1型列控中心设备。
（4）科学技术司的问题。
一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件，致使LKD2-T1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。
二是对LKD2-T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和LKD2-T1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下，根据通号设计院、合宁公司提交的CTCS-2级列控系统技术审查的申请，会同有关部门对LKD2-T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。
三是违规同意LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件，同意LKD2-T1型列控中心设备“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中，不断完善系统功能”。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行，客观上对仅通过技术预审查的
LKD2-T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。
3、上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。
（1）上海铁路局的问题。
上海铁路局安全生产责任制不落实，安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细，对职工安全教育培训不力；相关单位（部门）安全管理不力，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位；相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，没有及时采取有效措施，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用；上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全，在社会上造成不良影响。
（2）车务系统的问题。
一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况，但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况，未及时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的详细情况，没有及时提醒D301次列车司机注意运行，违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定；调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力，对列车调度员没有及时提醒D301次列车司机的问题监控检查不力。
二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实，行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC
终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后，虽然不知道信号升级的情况，但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定，没有及时与D301次列车执行车机联控；车站盯岗负责人在车站转为非常站控后，没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。
三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位，对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。
四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力，对车务系统专业监督、检查不到位。
（3）电务系统的问题。
一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱，组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况，但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准，得知出现轨道电路故障后，未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认，未经登记联系就对除5829AG之外的轨道电路设备进行插拔更换，违反了《铁路信号维护规则》的有关规定；现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。
二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位，设备故障应急管理不力，对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。
三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位，设备故障应急管理责任和措施不落实，对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。
（4）工务系统的问题。
温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法（试行）》（200-250km/h部分）的规定，向列车调度员申请上道检查的调度命令，擅自打开防护网通道门上道检查作业，属于违规作业行为。
xx单位“x月x日”（事故类别）事故调查报告
x年x月x日x时x分，位于xx市路号的xx单位发生一起起重伤害事故，造成x人死亡，直接经济损失xx万元。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经xx市政府同意，成立了由xx市安全监管局、监察局、公安局、总工会及xx部门组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。
一、事故基本情况
此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据，包括以下几方面内容：
1、事故发生单位及相关责任单位的基本情况；
2、单位及相关人员资质情况；
3、事故点事发前的不安全状况；
4、单位安全管理情况；
5、所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。
二、事故发生经过及救援情况
1、事故发生经过
客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者（或伤者）为止的整个过程。
重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态；
场所、设施、设备、装置的变化状态；人的违章违规行为。
2、应急救援情况
简单介绍事故应急救援情况，如有必要也可简单介绍善后处理情况。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1、伤亡人员情况
2、事故直接经济损失
四、事故发生原因和事故性质
1、事故发生的原因
（1）直接原因
主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。
（2）间接原因
主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。
2、事故性质
主要认定事故是责任事故还是非责任事故。
五、对有关责任人员和单位的处理建议
1、建议移送司法机关处理的责任人员；
2、建议给予党纪和行政处分的责任人员；
3、建议给予行政处罚的责任单位和责任人员；
4、建议依企业内部规章制度处理的责任人员。
责任人员的责任认定按下列模式表述：姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实（多条分号隔开）、负何种责任、根据何规定（条款）、建议给予何种处分（处罚）。
责任单位的责任认定按下列模式表述：单位、违法违规事实、违反何规定（条款）、建议给予行政处罚。
六、整改防范措施建议
要针对事故发生的原因，提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。
七、附件
1、调查组的组建
包括两项内容：(1)调查组组建文件；(2)调查组人员名单（表格），表格名为“××事故调查组人员名单”，内容包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。
2、事故现场示意图
图形用A4纸按比例绘制（建议使用CAD制图），具体比例根据实际情况掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置（注明距离尺寸）、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。
3、事故直接经济损失明细
4、事故伤亡人员情况
建议以表格形式列出事故伤亡人员情况，表名为“事故伤亡人员名单”。内容包括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。
一、事故基本情况
1、企业详细名称:xx单位地址:xx市xx区
2、经济类型:股份有限公司国民经济行业:机械制造
3、隶属关系:
事故发生时间:x年x月x日x时x分
4、事故地点:xx厂房内
5、事故类别:
6、事故原因:x年x月x日x时x分xx单位维修在厂房内，违章企业，造成坠落地面重伤。
7、事故严重级别:重伤
9、本次事故损失工作日总数:250010、本次事故经济损失:5万元其中:直接经济损失:3万元
二、事故详细经过
x月x日8时30分，机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔、王，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架，在其上部固定三块金属跳板，并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上，竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔刚站在地面手扶金属支架监护。
大约10时30分，王从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。
三、事故原因分析
（一）直接原因:崔、王违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因:
1、xx有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作
业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、，xx有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
2、，xx有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
3、，xx有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对xx有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。
五、预防事故重复发生的措施
1、xx有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、xx有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。