事故调查报告十篇
一，程序方面：
从立项，规划，设计，报建，招标，施工图审查，地质灾害评估，环境影响评估，消防安全评估，开工报告，施工组织设计审查，等等，在各道程序关卡上是否办理了相关手续？手续是否合法齐全？
二，组织方面：
各参建单位是否具有相应的资质资格？相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书？证书是否合法有效？现场相关人员是否齐全在岗？是否有相应的管理制度？制度是否得到有效贯彻执行？
三，实体方面：
所采用的是什么设计、施工、监理规范？结构设计，施工组织设计，监理大纲所采用的参数是否齐全适当？是否与实际情况相符？实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行？是否按期进行各项观测？是否发现异常并发出警报？
四，其他方面：
包括气象异常和其他外部干扰情况。
在全面了解情况之后，才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因，间接原因，主观原因，客观原因，以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质（责任事故或非责任事故）应做出判定；对事故工程应做出报废，返工，修理，补强等处理意见，同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪，应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位，勘察单位，施工单位，监理单位讨论，如有不同意见，应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据，有理合法。
事故调查报告的主要内容有：
一、背景信息，包括：事故单位的基本情况、事故发生的时间与地点、涉及到的人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人、事故应急救援情况；
二、事故描述，包括：事故发生的顺序，破坏的程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故的性质、承载物或能量；三、事故原因，包括直接原因和间接原因；
四、事故教训和预防同类事故重复发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划；
五、对事故责任人的处理建议；
六、事故调查组的成员名单；
七、其他需要说明的事项。
（一）工程名称、建设规模、建设地点、工期，项目法人、主管部门及负责人电话；
（二）事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称；
（三）事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计；
（四）事故发生原因初步分析；
（五）事故发生后采取的措施及事故控制情况；
（六）事故报告单位、负责人及联系方式，事故调查报告怎么写。
各县（市、区）安委会，市各有关部门和单位：
20xx年3月10日上午11时10分左右，位于阜宁经济开发区的江苏京冶海上风电轴承制造有限公司3号厂房钢结构施工工地发生一起自制吊篮钢平台高处坠落事故，造成6人死亡，3人受伤，直接经济损失约400万元。经市政府“3.10”事故调查组调查认定，这起事故是一起严重违反安全生产和建筑施工安全管理法律法规造成的责任事故。近日，经省安委会办公室审核，市政府批复同意对该起事故的调查处理意见。根据《国务院进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔20xx〕23号）关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下：
一、事故基本情况
江苏京冶海上风电轴承制造有限公司成立于20xx年5月24日，地址位于阜宁经济开发区花园路68号，法定代表人罗虹，注册资本5000万元，一般经营项目为风力发电机轴承及其相关配套产品生产、研究、开发和销售。20xx年1月9日，江苏京冶海上风电轴承制造有限公司与阜宁县人民政府签订《投资合作协议》。该公司总投资45694万元，占地203亩，新增建筑面积94740平方米，建成年产2.5兆瓦以上风电轴承30000吨的生产能力生产项目。
20xx年11月13日，江苏京冶海上风电轴承制造有限公司与阳升建设集团有限公司签订了《建设工程施工合同》，建设项目为江苏京冶1号、2号、3号厂房、综合楼、后勤服务中心、传达室、道路、给排水等建设工程。在《建设工程施工合同》签订之前，阳升建设集团有限公司同意无施工资质个人唐于军挂靠该公司施工资质承建江苏京冶海上风电轴承制造有限公司建设工程，双方口头协议收取挂靠管理费20万元。唐于军承揽工程后，又将建设项目土建、钢结构工程非法分包给无资质个人邹其龙和孟凡东。孟凡东以个人名义非法承揽钢结构工程，又将钢结构安装业务非法分包给无资质个人孙文军。
在江苏京冶海上风电轴承制造有限公司3号厂房进行屋面梁钢檩条下反扣彩钢板安装工作时，由于3号厂房高度较高，采用活动脚手架方式施工会投入较大，故施工负责人要求施工人员自制了两只吊篮钢平台，采用吊篮施工。20xx年3月10日11时10分左右，孙文亮等人在安装结束后，准备将吊篮钢平台下降至地面，当钢平台从作业面下降约1.5米时，该平台东北角提升钢丝绳突然断裂，造成钢平台失稳，随后西北角提升钢丝绳断裂，使吊篮北端坠落，在吊篮钢平台一端坠落冲击荷载的作用下，南侧两根提升钢丝绳相继断裂，致使9名施工人员坠落，吊篮钢平台呈180度倾覆于地面，部分人员被压在钢平台下。
二、事故原因
直接原因：一是违规使用明令禁止使用的自制简易吊篮钢平台；二是吊篮钢平台提升钢丝绳选择不符合标准；三是吊篮钢平台制作工艺、结构不合理；四是吊篮钢平台传动装置安装、使用不符合规定。
间接原因：一是建筑工程层层转包非法分包，现场安全管理严重缺失。唐于军非法挂靠阳升建设集团有限公司承揽工程，又将建设项目土建、钢结构工程非法分包给无资质个人邹其龙和孟凡东。孟凡东以个人名义非法承揽钢结构工程，又将钢结构安装业务非法分包给无资质个人孙文军，施工现场违章作业，野蛮施工；二是阳升建设集团有限公司非法出借资质。阳升建设集团有限公司董事长兼总经理王礼清同意无资质个人唐于军非法挂靠本企业资质承揽工程，非法承包须具备钢结构工程专业承包壹级资质的建设工程项目。公司安全管理混乱，未落实安全生产责任制，未进行安全生产检查，施工现场无人监管；三是阜宁县建设工程监理有限公司现场监理工作严重不力。对钢结构专项施工方案未审查，对擅自使用自制吊篮钢平台未要求施工单位整改，未要求施工单位暂时停止施工，未及时向有关主管部门报告；四是阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局监管不到位。
三、对相关部门和单位人员责任追究情况
根据市政府批复的意见，依照有关规定，对18名事故责任人员作出严肃处理，其中1名责任人在事故中死亡，免予追究责任,3名责任人被移送司法机关进行处理，12名责任人分别受到政纪处分和行政处罚，2名责任人给予诫勉谈话（具体处理情况见附件）。市安监局依据有关规定，对阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司分别给予34万元和30万元罚款的行政处罚；市城乡建设局依据有关规定提请省住房和城乡建设厅对阳升建设集团有限公司暂扣《安全生产许可证》90日，对阜宁县建设工程监理有限公司暂停招投标60日。同时，责成阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局向阜宁县人民政府作出深刻书面检查。责成阜宁县人民政府向盐城市人民政府作出深刻书面检查。
四、有关加强建筑施工安全管理的工作要求
（一）全面提高安全生产意识。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位和阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司等相关企业要认真吸取这起事故的教训，坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，牢固树立安全发展的理念，正确处理好经济发展与安全生产的关系，切实提高对安全生产工作重要性和必要性的认识。阜宁县人民政府、阜宁县各有关部门和单位要层层落实安全生产责任制和安全生产“一岗双责”工作要求，认真履行安全生产职责，切实将政府部门安全生产监管责任和企业安全生产主体责任落实到位。
（二）切实增强法制观念。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位和阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司等相关企业要严格遵守安全生产和建设工程有关法律法规。对新建、改建、扩建工程必须履行法定的行政许可程序，严禁工程施工非法转包、分包。强化职工“三级”安全教育，未经培训合格不得上岗作业。强化特种作业人员的管理，特种作业人员无证不得上岗作业。
（三）迅速整改事故隐患。阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司、江苏京冶海上风电轴承制造有限公司等单位要督促和教育员工严格遵守各项安全生产规章制度和操作规程，严格施工现场安全管理，杜绝“三违”行为。要紧密结合本企业的特点和实际，认真开展安全生产大检查，对可能发生事故的各个环节、各个场所、各个岗位进行全面彻底地排查。对排查出的各类事故隐患，必须迅速落实整改人员、资金、措施，在规定的期限内整改到位。施工单位必须严格执行安全生产要求，认真落实设计方案中提出的专项质量安全防护措施，对工程的关键部位、关键环节、关键工序和危险性较大的分部、分项工程，必须制定专项施工方案，落实安全防护措施，确保施工安全。建设工程监理公司在抓好工程质量监理的同时更要抓好工程的安全管理，严格审查施工单位编制的施工组织设计中的安全技术措施和危险性较大的分部、分项工程安全专项施工方案，定期巡查施工过程中的危险性较大工程作业情况，及时制止违规施工作业。
（四）强化施工项目监管。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位要进一步明确园区、部门的监管职责，加强对建设工程监管力度，对不具备施工安全条件，未履行行政许可程序的项目不得要求开工建设。要组织开展打击非法挂靠、非法转包专项治理行动，加大执法力度,严厉打击非法违法行为，不留死角，不漏盲点，对不符合安全生产条件的施工行为要坚决依法查处。
（五）加强建筑行业管理。盐城市城乡建设局要进一步加强建筑行业安全监督管理和指导，不断整顿和规范全市的建筑市场，针对当前工程建设中存在的各类违法违规问题，在全市集中开展建筑市场的专项整治和建设工程安全大检查，认真排查事故隐患，强化安全管理措施，堵住安全管理漏洞，努力形成建筑市场安全管理长效机制，确保全市建筑行业安全生产形势稳定。
（六）扎实做好安全生产工作。阜宁县人民政府、阜宁县各有关部门和单位要认真贯彻落实《国务院关于坚持科学发展安全发展促进安全生产形势持续稳定好转的意见》（国发〔20xx〕40号）、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔20xx〕23号）、《省政府关于进一步加强企业安全生产工作的意见》（苏政发〔20xx〕136号）和市政府关于安全生产工作一系列文件精神，认真组织开展“安全生产年”各项活动，认真做好建筑安全生产专项整治工作，集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动和“三大排查”工作，采取切实有效的措施，努力压降各类事故的发生，保持安全生产形势稳定，为全市经济又好又快发展提供一个良好的环境。
事故发生时间：
20xx年4月21日凌晨
事故地点：
主井井口
事故经过：
20xx年4月21日凌晨主井口着火，2:20分发现火情时,西面塔衣中部有1.5m见方着火面,因气候干燥、风力大、塔衣又属易燃化纤物，所以很快引起西侧塔衣的全面燃烧及围墙外电缆大面积着火。
电缆着火后引起开关跳闸，吊泵断电停运。潜水泵电源开关跳闸。施工单位立即组织灭火。6:45分水泵恢复排水。
早7:00通知工程部,工程部人员赶到现场时。施工单位在做现场清理工作。围墙根部电缆绝缘均已烧毁，堆积部分电缆未发现短路迹象,电缆芯线无过载痕迹。
事故原因分析：
当时下井电缆有三根。
一、吊泵电源：电缆标注型号：VV-3×70+1×35电缆长度720m，其中井下120m，地面600m盘8字堆放，8字长4m、宽1m。电压等级660V,井下吊泵功率150kw，额定电流163A,电流表显示150A。吊泵已连续运转20小时，运转正常。事故发生后对电缆线径实测，线径不足50mm2。灭火后将原VV-3×70+1×35电缆复用一部分给吊泵供电，吊泵正常运转，说明吊泵是好的。
存在问题：
1、电缆线径不足，容易过载发热；
2、电缆选型不合适，用不阻燃VV型普通电力电缆代替矿用电缆；
3、VV型普通电力电缆电缆不适用于移动电器设备，在抢险时电缆过度弯曲会造成内部绝缘损伤，塑料绝缘破坏，出现局部弧光放电现象；
4、电缆堆放不合适，会产生涡流发热、或因散热不良造成局部发热。
5、部分电缆被塔衣覆盖，散热不良。
二、潜水泵电源：电缆型号：U－3×25+1×16，电压等级380V,负荷7.5kw潜水泵，电缆截面足够，发热量不大。
三、信号电缆：不带负荷，属空载状态。
四、不排除外因火的可能性。
事故教训：
本次火灾事故造成VV型电力电缆600m、信号电缆、部分矿用电缆严重损毁，虽未造成人员伤害，但事故的性质很严重。根据事故处理“四不放过”原则，要求施工单位就此事故引以为戒，结合安监局的检查时所提出的问题，制定整改措施，强化安全管理。
防范措施：
1、下井电缆必须采用矿用电缆；
2、电缆的堆放必须符合规程要求；
3、对电气设备加强监管，提高防火意识；
4、要求井下电器必须安装检漏继电器。
基本内容(以下仅供参考,内容丰富、完整即可!)
一、引言
事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述；
二、事故单位概况：
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程（施工）情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生、抢救及应急行动情况
(一)事故经过
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。
（二）事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况
四、事故原因及性质
(一)事故原因： 1.直接原因; 2.间接原因。
(二)事故性质
五、责任认定及处理建议
事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议,并按以下顺序排列:
(一)移送司法机关处理的;
(二)给予党纪政纪处分或经济处罚的;
(三)对事故单位的处罚建议。
六、整改措施和建议
主要从技术和管理等方面对相关部门和事故单位提出整改措施及建议，并对公司有关部门在制定制度、规程等方面提出建议。
七调查报告附件：
（一） 事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况
1、伤亡人员基本情况：姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况（安全生产资格证、特种作业人员上岗证等）。
2、直接经济损失情况：
人身伤亡后所支出的费用：医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。
善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值。
（二）现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料
1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况；
2、拍摄有关的痕迹和物件的照片（音像资料），绘制有关处所的示意图（事故图）等；
3、有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告；
4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料；
5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料；
6、有关事故的通报、简报及文件；
7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。
（三）规章制度及组织体系
1、有关规章制度及执行情况；设计工艺技术等资料；
2、事故单位安全生产保证体系和组织机构；
3、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。
（四）伤亡鉴定证明
1、医疗部门对伤亡人员的诊断书（死亡证明或出院证明）；
2、公安部门死亡通知书（或法医鉴定书）；
3、劳动和社会保障部门（伤残鉴定证明）；
4、善后处理协议与公证书。
一、发生经过
1、日期:20xx年4月23日
2、时间:上午6时30分
3、地点:深圳xx18楼楼顶
4、情况叙述:楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。
二、抢修措施
事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。
我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。
我们已与HVC(4)进行详细讨论,并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。
三、调查结果
夜间13时至早上7时，一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。
操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板(见附录二的启动电路图)。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至“关”的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。
附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示，分线箱内部仍然清洁，而表面似乎严重烧坏。这表明，起火原因很可能来自外部，而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实，照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况 。
我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。
四、结论
根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。
五、建议
就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。
在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。
从长远来说，我们正在就使用ADS组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。
一、学生自我安全意识淡薄。下水的学生在脱离监护人、学校监管的情况下独自或结伴到水边玩耍，在不习水性和不了解地形的情况下，为了图一时痛快仓促下水，成为这次事故发生的主要原因。事故发生前个周末也就是5月7日，学校多次在周会上强调：周末，学生不要到河中游泳、不要爬树、不要学骑摩托车、不要玩电器，在河边的学生必须由成年家长带领才能下河游泳。像这种叮嘱，学校几乎每周都要强调几次，特别是星期五早晨必定强调一次。但到了周末，学生就把老师的叮嘱忘在脑后，把学校和家长的要求置若罔闻。
二、事故发生地点为水库，缺乏安全警示标志，更没有相关游泳安全的宣传。根据现场勘查，石碌河新东区水库可以说是一个开发方式的民间游泳戏水的好地方。每逢炎炎夏日，前去那里游泳的人那是络绎不绝的，在现场我们还看到许多家长带着孩子来游泳。但是我们却在那里没有发现一块相关部门树立的安全警示标志，附近的抽水泵管理站也没有相关宣传游泳安全的教育内容。这一点说明我们的公共安全设施建设滞后，社会缺乏安全设施齐全、管理规范的公共游泳场所。县城石碌基本上没有建造游泳池，学生就只能到河道、水沟、溪流、水库游泳，而这些地方水下情况复杂，又缺乏护栏和警示标志，因此极易造成安全事故。
三、家长对学生的监管不到位，形成监护真空。每到周末、假期，学生就像放飞的小鸟，一下子脱离了学校和老师能监护的范围，而这些进城务工的家长没有周末和假期，容易形成对学生监护的一个真空期。因此我们的家长要增强安全防范意识，切实负起监管责任，要时时刻刻教育和提醒孩子不要在无家长或老师带领下私自外出游泳，不要擅自与同学结伴游泳，不准到无安全保障的水域游泳。悲剧已经发生，我们除了组织相关人员全力做好善后和调查处理工作，同时还要举一反三，紧急开展全校性的安全大排查，严防各类安全事故再次发生。
以上是，我校对20xx年5月9日倪德富同学不幸溺水身亡事故的调查报告。
一、事故经过
20xx年4月28 日八点班12点30分左右，XX煤业有限公司井下高爆4#、5#开关均出现故障不能合闸现象，副队长得知情况后，立即带维修电工赶到现场进行处理，在处理这一情况之前，已经由跟班电工把井下供电倒为单回路运行，13点30分高爆4#、5#开关处理好并能正常合闸，此时由于怕影响生产，井下还没有恢复双回路运行。
15点时，在四点班电工入井前，副队长安排四点班跟班电工接班后将井下供电恢复为双回路运行。到达中央变电所后，就去进行操作，刚开始不知是操作哪一台低压KBZ-400开关，导致1#KBZ-630总馈电开关跳闸，此时全井下低压停电，立即将1#KBZ-630低压开关合闸，井下恢复了供电，后来又不知是在操作哪台开关时，井下双回路高压均失电，地面变电所双回路高压均失电，查明后是鲁沟开闭所1鲁分、2鲁分均跳闸。
这次停电时间为15点22分至15点35分，共计13分钟，影响XX煤业井上下所有动力设备停止运行，通风设施终断。
二、事故原因
1、停送电制度、倒闸制度落实不力，职工业务培训不
到位，电工没有真正掌握供电系统技能。
2、跟班电工对井下供电系统不熟悉，供电线路模糊不清，导致误操作。
3、安全生产责任制落实不到位，跟班电工安全意识不强，操作内容不清晰便去操作。
三、防范措施为了坚持事故处理的“四不放过”原则，不让类似事故重复发生，特做以下安全防范措施。
1、事故原因未查清不放过
跟班电工对井下供电系统不熟悉，供电线路模糊不清，职工业务培训不到位，电工没有真正掌握供电系统技能，导致误操作。 2、责任人员未受到处理不放过
针对这次事故的发生，对跟班电工进行教育，写出事故经过和书面检查，问题查不清不得上班。
3、事故责任人和周围群众没有受到教育不放过
加强对机电队所有职工的业务培训工作，提高职工的安全意识和技术水平，严格落实电工岗位责任制及其他各种供电系统管理制度。
4、事故制定的切实可行的整改措施未落实不放过 加强电气设备管理，消除不安隐患，加强对井下各台设备的保护试验制度，发现问题及时处理，做到保护灵敏可靠。
杜绝各种违章行为和误操作，制定严格的操作程序，认真检查开源煤业供电系统井上下设备，发现隐患，及时处理。
XX煤业机电部20xx年4月30日
20xx年9月11日18时55分，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂燃气泄漏并发生爆炸事故，造成2名员工死亡、食堂设施严重损毁。
事故发生后，市政府领导高度重视，市政府副秘书长、市安监局党组书记、局长杨吉奎第一时间做出重要批示，一是要求全力救治伤员，妥善处置善后事宜；二是立即组织成立事故调查组，尽快查明事故原因，依法依规进行事故处理。市安监局党组副书记、市安监局副局长、危化局局长刘士武指示危化局认真贯彻落实市政府杨吉奎副秘书长批示精神，负责组织开展事故调查处理相关工作，要深刻吸取事故教训，举一反三，在全市开展燃气行业事故隐患大排查行动，确保同类事故不再发生。危化局接到指示后，相关人员第一时间赶赴事故现场开展事故应急处置工作，并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，成立了大连市人民政府大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故调查组（以下简称调查组），立即开展了事故调查工作。调查组成员有：市安监局、建委、总工会及甘井子区政府、公安分局相关人员，还邀请市检察院派员参加。调查组聘请了石油化工、城镇燃气、特种设备、爆炸、安全工程等方面的专家参加事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和技术论证等，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司
公司成立于20xx年11月，公司类型：有限责任公司（法人独资），地址：大连市甘井子区红旗镇岔鞍村，注册资本壹仟万元整，法定代表人兰克。经营范围：高尔夫球场管理服务；体育项目开发；文体活动策划；房地产开发及销售；物业管理；体育用品、服装销售；会议服务；餐饮。该公司现无机构部门及员工，其下设大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司，所有员工都与大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司签订劳动合同。大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司与IMGWORLDWIDE，INC（以下简称IMG公司）签订全面管理协议，由IMG公司负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司的管理运营工作，IMG公司指派迟守伟全权负责管理，并任命迟守伟为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司的总经理。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
公司成立于20xx年10月，隶属于大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司，负责人赵文敬，经营范围：高尔夫球场管理服务；文体活动策划；体育用品、服装销售；会议服务；体育项目开发。该公司共有员工347人，设总经理办公室、行政人事部、高尔夫运营部、市场部、财务部、会所部、采购部、草坪部、工程部、安保部。
大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂（以下简称职工食堂）由该公司负责管理。
3.大连东然管道安装中心
企业成立于1997年9月，经济性质：股份合作制（法人），地址：大连市沙河口区龙岗园6号，注册资本叁佰壹拾捌万元整，法定代表人唐日永，经营范围：承包液化气安装专业的小型工程施工。其下设的大连东然管道安装中心液化气供应处为燃气经营单位，主营液化气供应。该企业负责大连东然红旗谷石油液化气气化站的日常管理，该站通过管道向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂供应燃气。
（二）事故涉及的燃气设施情况
1.大连东然红旗谷液化石油气气化站（以下简称气化站）
该站占地1200m2,站内建有：一座液化气气化间（建筑面积81.36m2）、一座配电室（建筑面积30.69m2）、2个液化石油气地下储罐（2x10m3）。该站的日常运行维护、管理工作由大连东然管道安装中心聘用的张爱萍负责。
2.燃气管道设施情况
气化站通过地下PE管线（外径160mm、内径136mm）直供方式向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司建设的别墅区、维护区职工食堂供气。为维护区职工食堂供气的地下管线从食堂西侧引出地面，在距地面200至300mm高度，管道折弯90°穿墙，穿墙后再折弯90°沿墙向上，离地面2.2-2.3米左右挂装一块家用膜式燃气表，该燃气表型号为G2.5膜式燃气表，规格与参数为：最大流量为4m3/h，最小流量为0.025m3/h，最大工作压力为30kPa，转速1.2dm3/r，燃气表上方设阀门。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生地点、时间
事故发生地点为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区的职工食堂。
经对该食堂发生燃气泄漏时的目击证人询问调查及调阅食堂内、外部监控录像，确认20xx年9月11日18时30分左右，就餐员工闻到液化石油气味；18时34分23秒，食堂厨房突发燃气大量泄漏；18时55分29秒，食堂发生爆炸事故（注：俱乐部管理分公司监控系统时间比北京时间快2分钟，报告中的时间为校正后的时间）。
（二）事故发生经过
20xx年9月11日18时30分左右，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工黄莹、刘美华、谭驰、宋小杰先后进入食堂就餐，黄莹闻到煤气味并听见类似管道泄漏的“哧哧”声，并问当日值班厨师马殿军是否煤气泄漏了，马殿军回答没有闻到，过了会又听到“砰”的一声；监控录像记录18时34分23秒，马殿军突然从后厨间跑进就餐间招呼就餐人员往外跑；18时41分左右，马殿军打电话给厨师长李国盛和行政总管刘永报告食堂煤气泄漏，根据刘永自述，他询问相关事宜，得知马殿军及食堂内的其他人员都已撤出，李全华（厨师）已关闭气化站储罐总阀门；随后，刘永先后给保安部长李运高、工程部长朱明及主管领导康必奇打电话汇报情况；18时45分左右，马殿军、李全华两人先后进入食堂内停留片刻后又退出，李全华蹲在室外地面咳嗽、呕吐；18时46分左右，马殿军用毛巾捂住口鼻后再次进入食堂，18时47分撤出，停留在食堂东门口西侧；18时52分，马殿军用毛巾捂住口鼻后又一次进入食堂，半分钟后返回停留在食堂门口；18时54分左右，马殿军、李全华2人再次进入食堂，李全华在就餐间关闭消毒柜后退出至食堂门口，此时马殿军进入后厨间北侧，片刻又返回南侧，在18时55分29秒关闭冰箱上方照明灯开关瞬间，发生燃气爆炸。
（三）事故现场情况
1.职工食堂基本情况
该食堂是公司员工就餐场所，长、宽、高分别为12.84m、13m、3.7m，面积共计约166m2，由餐厅及厨房组成，后厨灶台使用的燃气为管道液化石油气，具体布局及爆炸事故发生前两死者生前站立的位置见技术报告。
2.爆炸事故发生后的食堂建（构）筑物损毁现场情况
根据事故现场勘查发现，职工食堂整个空间内发生可燃气爆炸，爆炸中心为职工食堂。爆炸致使食堂内部设施及四周墙体完全破坏，食堂附近房屋的玻璃破裂。
（四）事故应急处置情况
事故发生后，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司保安人员立即向公安消防部门报警，甘井子区公安消防大队出动2辆水罐消防车，派出14名消防官兵携带抢险器材赶赴现场进行应急抢险和人员搜救。
120急救中心出动了一台急救车、5名医务人员参加紧急抢救。
公安部门出动11名干警警戒、勘查现场，维持现场秩序。
甘井子区红旗街道、甘井子区相关部门的领导闻讯迅速赶到现场，参与应急处置。
市安监局领导与相关部门人员接到报告也在第一时间赶到现场，组织协调指挥应急处置工作。至当日21时50分，事故现场应急救援工作结束，事故现场的马殿军、李全华（均为职工食堂员工）两人当场遇难，无其他受伤人员。
在开展应急救援的同时，市政府事故调查组成立并立即开展工作，为确保现场安全，事故调查组责成市燃气管理部门指派专业队伍将气化站内两个地下储罐中的液化石油气全部导出运离现场并实施了罐内注水安全措施，该站已经停止储气、供气。
本次事故造成了职工食堂的损毁，未发生次生事故。
三、事故类别、人员伤亡、等级、直接经济损失
事故类别：其它爆炸。
人员伤亡:事故造成2人死亡。
事故等级：一般事故。
直接经济损失：经现场勘查，事故造成食堂四周约260m2的墙体全部倒塌，166m2的食堂及新建职工宿舍一层490m2吊顶全部损坏，新建职工宿舍四层部分玻璃震碎，事故损失工作日为12000（2x6000）天，直接经济财产损失为285万元。
四、事故原因及性质
经事故调查组认真、细致的调查询问、检查相关文件材料，以及技术组全体专家认真、细致的现场勘查、现场检测、试验论证、技术分析和所出具的事故技术调查报告，认定事故原因及性质如下：
（一）事故直接原因
1.职工食堂燃气泄漏原因。气化站在夏季违规关闭站内电加热式气化器，也未采用空温式气化器，直接通过气相管路经气相减压阀减压的方式供气，换热面积不够、气化不完全，造成高压气相管路气体带液（即气液两相共存），液化石油气通过气相减压阀进入低压输气管道后气化膨胀，致使低压输气管道中的压力逐渐上升，经大连理工大学燃气表承压能力测试实验、以及对供气站使用的FISHER99L型减压阀减压性能测试实验表明，低压输气管道产生的压力超过G2.5膜式燃气表设计的最大工作压力30kPa，造成燃气表爆裂，导致燃气的泄漏。
2.职工食堂燃气爆炸原因。职工食堂内泄漏的燃气浓度达到爆炸极限，职工食堂员工应急处置措施不当，关闭餐厅内照明开关时产生电火花，导致职工食堂燃气爆炸事故的发生。
（二）事故间接原因
1.大连东然管道安装中心
（1）企业安全生产主体责任不落实，安全意识淡薄，未建立燃气安全评估和风险管理体系，在未进行风险辨识、安全评估情况下，擅自盲目改变燃气供气工艺流程，造成了燃气低压管道超压，是煤气表爆裂、燃气泄漏发生的主要原因。
（2）企业未认真履行指导燃气用户（职工食堂）安全使用燃气,对燃气设施未履行定期进行安全检查的责任，未及时发现和消除职工食堂存在的燃气引入管未设手动快速切断阀和紧急自动切断阀、用气房间未设置燃气浓度检测报警器、固定照明设备不防爆等不安全事故隐患，在煤气表爆裂、燃气泄漏后，不能及时切断燃气供气管路，造成燃气大量泄漏。
（3）大连东然管道安装中心的气化站运行人员未按国家相关规定接受相关部门的培训、考核合格并持证上岗；其安全意识淡薄，不掌握气化站泄漏应急处理的安全技能；燃气泄漏发生后，不能及时采取措施组织抢险、抢修，导致事故影响扩大。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
（1）企业忽视安全生产工作，未建立安全生产组织机构，安全生产管理制度和操作规程不健全，员工无章可循。未组织对员工进行燃气安全知识和操作技能的培训，缺乏燃气泄漏应急处置安全知识，燃气突发事件的处置演练和培训工作不到位，对燃气泄漏事故应急指挥、处置措施不当，对职工食堂燃气爆炸事故的发生负有管理责任。
（2）职工食堂使用燃气的安全设施缺失，未安装燃气泄漏报警切断装置，未及时切断泄漏的燃气管路。
（三）事故性质
经调查认定，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免予追究责任人员
1.马殿军，职工食堂厨师，不掌握燃气安全知识和操作技能，在燃气泄漏发生后应急处置不当，对燃气爆炸事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免于追究责任;
2.李全华，职工食堂厨师，不掌握燃气安全知识和操作技能，在燃气泄漏发生后应急处置不当，对燃气爆炸事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）对责任人的行政处罚建议
1.大连东然管道安装中心
（1）姜锡斌，大连东然管道安装中心安全巡检员，负责企业设备设施安全巡检工作，未认真履行工作职责，对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对姜锡斌处人民币1万元罚款；
（2）付金泉，大连东然管道安装中心安全巡检员，负责企业设备设施安全巡检工作。未认真履行工作职责，对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对付金泉处人民币1万元罚款;
（3）唐日录，大连东然管道安装中心副经理。负责企业安全生产、设备设施安全巡查工作，对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全管理不到位、未认真履行指导燃气用户（职工食堂）安全用气的法律责任，对燃气泄漏事故的发生负有直接管理责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对唐日录处人民币4万元罚款;
（4）唐日永，大连东然管道安装中心法定代表人。负责企业全面管理，安全生产第一责任人，对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全生产工作监督检查不力，违章指挥该气化站改变燃气供气工艺流程，对燃气泄漏事故的发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对唐日永处上一年年收入30%的罚款，合计人民币5.1万元整（大连东然管道安装中心提供了唐日永20xx年总收入17万元整的年度工资收入证明）。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
（1）李国盛，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工食堂伙食长，负责职工食堂人员管理、安全管理。职工食堂燃气使用安全管理不到位，对事故发生负有责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对李国盛处人民币2万元罚款;
（2）刘永，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司后勤主管，未认真履行对职工食堂、员工安全教育培训、应急的安全管理职责，对事故的发生负有直接管理责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对刘永处人民币4万元罚款;
（3）康必奇，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司行政人事部部长，负责公司人事、行政和后勤。对职工食堂员工安全培训等工作组织实施不力，对事故发生负有管理责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对康必奇处人民币3万元罚款。
3.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司
（1）迟守伟，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司总经理，负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司安全生产工作。对管理分公司安全管理工作重视不够，对事故的发生应负直接领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对迟守伟处上一年年收入30%的罚款，合计人民币18万元整（大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了迟守伟20xx年总收入60万元的年度工资收入证明）。
（2）兰克，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司法人，企业安全生产第一责任人。安全生产意识淡薄，忽视安全生产工作，未认真履行企业主要负责人的安全生产法律责任，对事故的发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对兰克处上一年年收入30%的罚款，合计人民币14.4万元（大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了兰克20xx年总收入48万元的年度工资收入证明）。
（三）对事故相关单位的行政处罚建议
1.大连东然管道安装中心对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故的发生负有主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》（国家安监总局第31号令）规定，建议给予人民币19万元罚款的行政处罚。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故的发生负有次要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》（国家安监总局第31号令）规定，建议给予人民币16万元罚款的行政处罚。
六、事故防范措施建议
本起燃气泄漏爆炸事故造成2人死亡，教训深刻、惨痛，事故既反映出供气单位重经营，轻安全，忽视燃气安全设施投入问题；又反映出燃气用户对员工燃气安全教育培训的缺失等问题。为认真吸取事故教训，防止同类事故重复发生，建议采取以下防范措施：
（一）燃气经营单位和燃气使用单位要牢固树立法律意识、红线意识
我市燃气经营单位和相关部门要深刻吸取此起事故教训，切实落实管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。
（二）燃气经营单位和使用单位要切实落实企业主体责任
燃气经营单位和使用单位要高度重视安全生产工作，切实落实企业主体责任，建立健全安全生产组织机构和安全生产规章制度。燃气经营单位一是要针对本次事故暴露出的燃气系统安全设施严重缺失的问题，立即组织进行隐患排查，加大安全投入，在燃气系统中增加必要的安全设备设施，确保燃气系统的安全可靠；二是要完善并严格执行安全规程和操作规程，保证安全供气，安全用气。三是认真做好用户安全用气知识的宣传教育工作，加强对用户安全用气的指导，提高用户安全用气管理水平及应急处置能力，使用户增强自我保护能力，并积极配合燃气供应单位对燃气设施进行定期的安全检查。燃气的使用单位，尤其是用气量大的商业用户，要加强对员工燃气安全知识和操作技能的培训，使员工熟知和掌握必要的安全知识和技能；建立和完善应急预案，组织员工定期演练，增强应急处置能力。
一、事故发生时间：20xx年2月24日12:00左右
二、事故发生的地点：离矿区1公里左右
三、事故部门：后勤部门
四、事故性质：责任事故
五、事故经过：
20xx年2月24日我矿司机邱玉成一如既往的将夜班下班员工送往阜康市市区指定地点，送完职工后，邱玉成驾驶三菱车(新A91262)返回矿区，以及时的返回矿区用三菱车将外派学习（采掘机司机）人员送至米泉技校，当天下雪，路面积雪比较厚，根据邱玉成说以每小时20公里行驶（通过询问得知车速为：20km/h）在通向我矿区简易的公路上，在行驶离矿区不到2公里处时，这段路的坡度比较大，（通过询问得知当时邱玉成以2档行驶），这时（当时时间为：12：:00左右）车轱辘开始打滑，邱玉成马上采取制动，减档，这是车头偏东（以驾驶员的位臵区分方向）行驶，方向盘失去控制，刹车失灵，顺路岩滑行了大约13米左右，整个车身一下侧翻在公路左侧防洪沟里，当时邱玉成困在车里，他赶紧采取熄火，慢慢的打开车门从驾驶室位臵爬出来，邱玉成看看自己身体没有受到任何伤害，邱玉成马上采取打电话向矿办及杨坤肃（法人代表）汇报情况，由于翻车地点没有信号覆盖，电话未打通。邱玉成徒步走到矿区，把事情汇报给矿领导及调度室，矿调度室及矿长召集矿区管理人员和在矿职工到现场去勘察，到事故现场勘察一番。午饭后14:00时左右，在矿长的指挥下现场人员用大绳将车头拉正，将整个车身正翻过来，之后周春祈检查事故车辆，发现地面有少部分漏油的'痕迹，副驾驶车门窗户玻璃全部破裂，副驾驶整个车门凹陷，副驾驶后面的车门有部分凹陷，靠副驾驶一边的后视镜掉落。周春祈发动事故车辆，车辆能够正常发动着，事故车辆能正常行驶，之后周春祈将事故车辆开向矿区，停在指定位臵。
六、事故原因分析：
1、直接原因：由于车速过快，违反我矿路标的时速限制，未能有效 的控制车速。没有及时清理道路积雪
2、间接原因：由于雾霾较大，积雪较厚，路面滑。
七、事故处理意见及责任划分
1、根据事故分析导致这次事故直接原因是驾驶员行驶过快，根据天气情况和路面情况未能及时有效的控制车速，从而导致车辆侧翻和车窗玻璃、后视镜等损坏，驾驶员邱玉成负主要责任。根据我矿司机岗位责任制度规定，邱玉成承担事故车辆损坏维修费用的20％。
八、今后事故的防范措施：
1、及时安排铲车清理路面积雪。
2、必须以我矿车辆行驶时速为界（进入矿区车辆时速为 15km/h）。
3、驾驶员做好防范措施，提高自保，增强安全意识。
4、驾驶员行驶中提高警惕。
5、严禁超载人员。违者，按超拉一人罚款100元。
责任人意见：
阜康市磨盘沟煤矿
一、施工单位：
x
二、时间：
20xx年12月25日13时30分
三、地点：
760中段西Ⅱ叉巷约550m处砼支护工作面
四、设计断面：
净断面4.4x4.5、砼支护（C20墙、帽厚度250cm）
五、作业工序：
拆模施工
六、参加调查人员：
陈琴明、苏文进、吴擢潭、何泽、陈生先、郭国林、李针玉、李南声
七、调查结果：
属爆破振动及养护时间不够（应12小时以上）造成
八、事发经过：
24日23时该队队长李南声安排：王文教、王文彬、王建安、王金墩五人去进行砼支护，至凌晨三时半施工结束。25日13时30分安排王建安等四人去拆模（在此段时间中，隔巷有一掘进班组早班五时左右进行爆破一次）在拆模过程中，砼支护拱顶突然坍塌，造成作业人员王建安、王金墩、王文彬、不同程度受伤。
事故发生后，我矿山部及监理单位有关人员在第一时间内赶到现场，组织人员进行抢救，将受伤人员全部送往德化县医院进行救治。
九、防范措施：
1、加强施工单位监管力度，督促检查，严格按照各项作业规格认真施工，技术把关、安全把关、确保施工全过程安全和技术；
2、以该事故为典型案例，加大宣传教育，促进施工单位加强全体员工安全教育“三级教育”，提高员工个人安全意识及自我防范能力，防止人为事故的发生；
3、加强现场日常巡检工作，发现问题、安全隐患及时排查消除，重视安全生产，纠正麻痹大意的思想，促进安全工作的发展。